Identitas Pasien

• Nama Pasien : Tn. S

• Umur : 66 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Status perkawinan : Menikah
• Pendidikan : SMA
• Suku : Jawa
• Agama : Muslim
• Alamat : Jl. Swasembada Barat II no. 25
• No. RM : 00432849
• Tgl Masuk : 25 /06/2019
Anamnesis
• Autoanamnesis:
• Keluhan Utama
Nyeri pada leher
Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada leher. Nyeri timbul secara
mendadak saat pasien bangun tidur pagi hari. Nyeri dirasakan seperti
tersetrum dan menjalar hingga ke lengan sebelah kanan. Nyeri dirasakan terus
menerus terutama saat pasien menundukkan kepala untuk membaca dan
menoleh ke samping. Pasien mengaku sering menggunakan tiga bantal kepala
yang ditumpuk saat tidur. Pasien juga mengaku pandangannya kabur. Riwayat
trauma disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluh lengan kanannya lemas dan nyeri kepala
berdenyut diseluruh bagian kepala, tidak ada pusing, tidak ada pingsan,
tidak disertai mual dan muntah. Rasa kebas di sekitar mulut dan wajah
dan bicara pelo disangkal, pasien tidak ada demam, tidak sedang dalam
pengobatan paru. Penglihatan ganda disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Pribadi

• Pasien seorang perokok, dalam sehari menghabiskan satu bungkus rokok

kretek. Pasien tidak minum alkohol.
Riwayat keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab Meninggal
Kesehatan
Ayah 63 tahun L Meninggal Hipertensi
Ibu 69 tahun P Meninggal -
Istri 58 tahun P Meninggal Kanker payudara
Anak 40 tahun L Sehat -

Riwayat Sosial
Pasien dulunya bekerja di pabrik sebagai operator forklift, sekarang
pasien tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah bersama anak, menantu,
dan 3 cucu.
Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 56 kali / menit
• Nafas : 20 kali / menit
• Suhu : 36,80C
• Berat Badan : 60 kg
• Tinggi Badan : 170 cm
• Status Gizi (IMT) : 20,8 kg/m2 (normal)
 Status Generalis

• Kepala : Normocephali, warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, konjungtiva

anemis - / - , sklera ikterik - / -
• Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB dan tidak tampak adanya lesi maupun
benjolan
• Thorax :
1. Jantung
Inspeksi Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus Cordis teraba kuat angkat dan reguler pada ICS 5 garis midklavikularis kiri

Perkusi Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan

Batas kiri: ICS V 2cm lateral linea midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri

Auskultasi BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

• 2. Paru
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan-Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kiri - Suara nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)
• Abdomen
Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)
Palpasi
Dinding perut : massa (-), nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba massa/perbesaran
Limpa : tidak teraba massa/perbesaran
Ginjal : tidak teraba, bimanual (-), ballotement (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik

• Esktremitas : Sianosis (-), Edema (-)

Status neurologis
• Glasgow Coma Scale : E 4 M 6 V 5 = 15
• Tanda Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : -
2. Laseque : -
3. Kernig: -
4. Brudzinsky I : -
5. Brudzinsky II: -
6. Tinel : +/-
7. Lhermitte :+
Pemeriksaan saraf kranial
N.I Kanan Kiri

Penghidu Normosmia Melemah

N.II Kanan Kiri
Visus 20/50 20/400

Pengenalan Warna Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Lapang Pandang Sulit dinilai Sulit dinilai

Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat

Kesamaan pupil Isokor Isokor

Refleks cahaya Langsung + +

Refleks cahaya + +
konsensual
N. III, IV, VI KANAN KIRI

Ptosis - -

Gerak Mata Normal Normal

Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm

Strabismus - -

Diplopia - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -
N. V KANAN KIRI

Sensibilitas muka atas, Simetris Simetris

tengah, bawah

Menggigit Simetris Simetris

Membuka mulut Simetris Simetris

Mengunyah Simetris Simetris

Reflex kornea Normal Normal

Reflex bersin Normal Normal

Jaw-jerk test Normal Normal

 KANAN KIRI
N. VII
Mengerutkan dahi Simetris Simetris

Menutup mata Simetris Simetris

Memperlihatkan gigi Simetris Simetris

Lekukan nasolabialis Simetris Simetris

Mencembungkan pipi Simetris Simetris

Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

N.VIII KANAN KIRI

Mendengar suara berbisik Normal Normal

Mendengar detik arloji Normal Normal

Test Rinne Konduksi udara lebih baik Konduksi udara lebih baik
daripada tulang daripada tulang

Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Test Schwabach Tidak memanjang Tidak memanjang

Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

• N. IX (Glossopharyngeal nerve) dan N X (Vagus Nerve)
• Arkus faring : Simetris
• Daya kecap lidah 1/3 belakang : Normal
• Refleks muntah : Positif
• Fonasi : Normal
N. XI KANAN KIRI
Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
• Nervus XII (Hypoglossal nerve)
• Tremor : Negatif
• Fasikulasi : Negatif
• Atrofi papil lidah : Negatif
• Pergerakan lidah : Simteris
• Artikulasi : Normal
 Sistem Motorik

Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5
Sistem Motorik

Anggota Gerak Bawah

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5
Sistem sensorik
SENSIBILITAS TANGAN KAKI
Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Positif Positif Positif Positif
Nyeri Positif Positif Positif Positif
Suhu Positif Positif Positif Positif
Vibrasi Positif Positif Positif Positif
Diskriminasi 2 cm 2 cm 2 cm 2 cm
2 titik
Refleks fisiologis
REFLEKS KANAN KIRI

Biceps reflex Positif Positif

Triceps reflex Positif Positif

Knee patela reflex Positif Positif

Archilles reflex Positif Positif

Refleks kulit perut Positif Positif

 Refleks patologis

REFLEKS KANAN KIRI

Hoffman reflex Negatif Negatif
Trommer refleks Negatif Negatif
Babinsky reflex Negatif Negatif
Chaddock reflex Negatif Negatif
Oppenheim reflex Negatif Negatif
Schaeffer reflex Negatif Negatif
Gordon reflex Negatif Negatif
Mendel reflex Negatif Negatif
Rossolimo reflex Negatif Negatif
 Klonus
KANAN KIRI

Patella Negatif Negatif

Archilles Negatif Negatif

• Fungsi Cerebellum
Cara berjalan : Baik
Test Romberg : Negatif
Ataksi : Negatif
Rebound fenomen : Negatif
• Dismetri
tes telunjuk-hidung : Negatif
tes tumit-lutut : Negatif
Disdiadokhokinesis : Negatif
• Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Negatif
Athetose : Negatif
Mioklonik : Negatif
Chorea : Negatif

• Alat vegetative
Miksi : inkontinensia urin (-)
Defekasi : inkontinensia alvi (-)
Refleks anal : Tidak dilakukan
Refleks kremaster : Tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosa : Tidak dilakukan
• Fungsi Luhur
• Orientasi : Tempat : Normal Waktu: Normal
Orang : Normal Situasi: Normal
• Afasia : Negatif
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Darah rutin
Hb 12,2 g/dL 13,5 – 18,0
Leukosit 6,12x 10^3/uL 4,00 -10,50
Hematokrit 37,5 % 42,0 – 52,0
Trombosit 277 x 10^3/uL 163 – 337
Kimia klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 137 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) 3,46 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 102 mEq/L 96 – 108
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Ureum 14,7 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,75 mg/dL 0,67 – 1,17
Gula Darah Sewaktu 89 mg/dL 70 – 200
Kolesterol total 217 mg/dL <200
Kolesterol HDL 52,0 mg/dL 41,5 – 67,3
Kolesterol LDL 153 mg/dL <130
Trigliserida 61 mg/dL <200
Asam urat 4,2 mg/dL 3,4 – 7,0
• Rontgen
• CT Scan
Ringkasan

Seorang pasien laki-laki 66 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD dengan

keluhan nyeri pada leher 1 hari SMRS. Nyeri timbul secara mendadak
saat pasien bangun tidur pagi hari. Nyeri dirasakan seperti tersetrum
dan menjalar hingga ke lengan sebelah kanan. Nyeri dirasakan terus
menerus terutama saat pasien menundukkan kepala untuk membaca
dan menoleh ke samping. Pasien juga mengaku pandangannya kabur.
Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh lengan
kanannya lemas dan nyeri kepala berdenyut diseluruh bagian kepala.
Ringkasan
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasein tampak sakit sedang,
kesadaran CM, TD 130/80 mmHg, HR 56 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu
36,8oC, Tinel +/-, Lhermitte (+), kekuatan motorik dalam batas normal.
Dari pemeriksaan panunjang didapatkan hemoglobin 12,2 g/dL,
hematokrit 37,5%, Kalium 3,46 mEq/L, ureum 14,7 mg/dL, kolesterol
total 217 mg/dL, kolesterol LDL 153 mg/dL. Dari pemeriksaan rontgen
servikal lateral didapatkan kompresi C5-C7. CT-scan didapatkan
gambaran atrofi cerebri.
 Assesment

• Diagnosis

• Diagnosis Klinis : parastesia, nyeri leher menjalar

ke lengan kanan
• Diagnosis Topis : nukleus pulposus medula
spinalis
• Diagnosis Etiologis : HNP servikal DD/ spondilitis
TB, trauma, tumor
• Diagnosis Patologis : degeneratif
Planning
• Diagnostik
-

• Terapi
RL 1000 cc/24 jam
Alpentin 3x100 mg
Meloxicam 2x7,5 mg
Mecobalamin 3x500 mg
Ranitidin 2x150 mg
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Planning
• Monitoring
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Defisit neurologis
Planning

Edukasi
• Fisioterapi.
• Jangan mengangkat beban berat.
• Mengurangi konsumsi makanan dan minuman instan, garam, minyak,
lemak, makanan yang diawetkan.
• Aktif menggerak-gerakkan tubuh, tidak berbaring saja.
• Mengajarkan pasien cara memakai bantal kepala atau posisi tidur
yang benar.
Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad function : dubia ad bonam
 Tinjauan Pustaka

Hernia Nucleus Pulposus Cervicalis (HNP Cervicalis) atau Cervical Disc

Herniation adalah rupturnya atau penonjolan (bulge) annulus fibrosus
pada diskus intervertebralis cervikalis sehingga isi diskus atau nukleus
pulposus keluar (herniasi) dan menekan radix saraf pada foramina
intervertebralis atau medula spinalis pada kanalis vertebralis sehingga
menyebabkan nyeri radikuler sepanjang daerah yang dipersarafi oleh
saraf yang terjepit tersebut.
Epidemiologi

• Kejadian HNP cervikalis merupakan kejadian HNP terbanyak kedua

setelah HNP lumbalis, yaitu sekitar 5-10% dari populasi penderita HNP
di Indonesia.
• Secara umum kejadian HNP bertambah seiring dengan pertambahan
usia, namun pada HNP cervikalis sekitar 60% penderita berada pada
kelompok usia 30-40 tahun.
• Laki-laki > perempuan, sekitar 2:1.
Etiologi dan Faktor Predisposisi

• Trauma
• Proses Degeneratif
• Genetik
• Kebiasaan aktivitas dengan posisi tubuh yang tidak tepat
• Pola hidup tidak sehat
• Vibrational stress
Patogenesis
Derajat HNP
Manifestasi Klinik

Beberapa gejala yang dapat muncul pada HNP cervikalis adalah sesuai
dengan radix yang terkena, yaitu:
• C4-C5 (gangguan pada radix C5), terjadi kelemahan pada muskulus
deltoideus dan nyeri pada bahu
• C5-C6 (gangguan pada radix C6), terjadi kelemahan pada muskulus
biseps dan wrist ekstensor, nyeri yang disertai rasa tebal dan
kesemutan pada ibu jari tangan
• C6-C7 (gangguan pada radix C7), terjadi kelemahan pada muskulus
triceps dan ekstensor jari-jari tangan, nyeri menjalar yang disertai rasa
tebal dan kesemutan dari muskulus triseps hingga jari tengah
Pemeriksaan Klinis

Memeriksa sistem motorik, sensorik, dan refleks-refleks yang ada pada

regio yang dipersarafi oleh radix cervikalis maupun medula spinalis
segmen vertebra cervikalis, sehingga dapat diketahui gejala tersebut
kemungkinan merupakan akibat dari adanya herniasi atau kelainan
yang lain.
Pemeriksaan Penunjang

• X Ray, posisi AP, Lateral, dan obliq

• CT Scan

• MRI

• Myelography
Penatalaksanaan

Non-Farmakologis
• Cervical collar/bracing
• Rehabilitasi fisik (traksi dan exercise)
• Bed Rest

Farmakologis, antara lain:

• Antiinflamasi (NSID, steroid injeksi)
• Analgesik
• Muscle Relaxan
Operasi

• Discectomy
Operasi

• Posterior Cervical Laminoforaminotomy

Komplikasi

• Gangguan saraf permanen

• Nyeri kronik
• Paralisis
• Gangguan postur tubuh yang permanen
Pencegahan

Terjadinya HNP cervikalis dapat dicegah dengan cara merubah faktor

risiko yang dapat dirubah, seperti pola hidup yang sehat, kebiasaan
yang baik untuk kesehatan tulang belakang, seperti tidak membebani
kepala dengan beban berat, dan menghindari trauma leher.
Prognosis

Prognosis dari HNP cervikalis bergantung pada keadaan masing-masing

penderita, stadium yang terjadi, terapi yang dilakukan, serta faktor
penyebab. Semakin ringan stadium, dan dini serta tepat terapinya,
prognosis semakin bagus dan angka kekambuhan menurun. Begitu juga
sebaliknya