Laporan Jaga

IGD Penyakit Dalam

Senin, 5 Juni 2019
PUKUL 8:00 – 8:00 WIB
 DAFTAR PASIEN

1.
IDENTITAS PASIEN I
Nama : Tn. B
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kenali Asam Bawah
Masuk RS : 27-5-2019 (ke HCU)
 ANAMNESIS

Keluhan utama:
Penurunan kesadaran sejak ±1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
 ±6 bulan SMRS os mengalami kelemahan pada kedua kaki yang timbul mendadak
setelah os terjatuh dari pohon dengan ketinggian 4 meter dalam posisi terduduk.
Os kemudian dibawa ke RS DKT. Menurut dokter berdasarkan hasil rontgen ruas
tulang belakang os menyempit setelah itu os hanya beraktivitas di tempat tidur.
Waktu itu os disarankan operasi tetapi sampai sekarang dilakukan operasi.
 ±4 bulan SMRS Os dibawa ke RS Baiturrahim karena ada luka di punggung
bawah, luka awalnya kecil lama kelamaan membesar, berbau busuk, os dirawat 10
hari dan disarankan untuk dirawat di RSUD Raden Mattaher agar mendapatkan
perawatan yg lebih lama
 ±1 hari SMRS os mengalami penurunan kesadaran, menurut keluarga pasien hanya
berbicara meracau tidak sampai tidk sadarkan diri sepenuhnya, pasien dibawa ke RSUD
Raden Mattaher dan dirawat di HCU selama 10 hari. Saat ini os tampak lemah, bacan
pucat, demam (-), tanda-tanda perdarahan seperti gusi berdarah (-), mimisan (-), lebam (-
), memar (-)
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan:
 Riwayat DM (-) Os tinggal bersama istri dan anaknya.
 Riwayat Hipertensi (-) Kebiasaan merokok >1 bungkus/hari,
minum alkohol disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat keluhan yang sama (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Saat dari HCU Pindah ke Bangsal:

KU : Tampak Sakit Berat Kesadaran: CM GCS E4M6V5
TD : 120/60 mmHg RR : 22 x/menit
N : 56 x/menit T : 37,5oC
SpO2 : 98%
 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Kulit : kuning langsat, turgor normal

Kepala : Normocephali, rambut hitam dan tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), pupil isokor , RC
(+/+)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), serumen (-) di telinga kanan&kiri
Hidung : Deviasi septum (-), deformitas (-)
Mulut : Bibir kering (-) sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), JVP 5-2 cm H2O
 PEMERIKSAAN FISIK

 PARU-PARU
Inpeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung atas di ICS II linea sternalis sinistra
Batas jantung kanan di ICS III linea sternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 regular, gallop (-), murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, simetris
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-) Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung: ulkus dekubitus grade IV

 EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat, edema (+/+), sianosis (-), CRT < 2 detik, kekuatan 5/5
Inferior : Akral hangat, pitting oedema (+/+), sianosis (-), CRT < 2 detik, kekuatan 1/1
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Darah Rutin Nilai Normal
WBC : 8 x 109/L 4-10 x 109 sel/L
RBC : 3,29 x 1012/L 3,5-5 x 1012 sel/L
HGB : 10,7 g/dL 11-15 g/dL
MCV : 88 fL 80-100 fL
MCH : 28,5 pg 27-34 pg
MCHC : 324 g/dL 320-360 g/L
HCT : 27,3 % 35-50 %
PLT : 56 x 109 /L 100-300 x 109 sel/L
GDS : 149 mg/dL 60-200 mg/dL

Kesan: Anemia Normokromik Normositer, Trombositopenia

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Faal Hati Nilai Normal
Albumin 2,2 mg/dl 3,5-5,9 mg/dl

Kesan: Hipoalbuminemia
 Daftar Masalah

 Penurunan Kesadaran
 Paraparesis inferior
 Ulkus dekubitus
 Anemia
 Trombositopenia
 Hipoalbuminemia
 DIAGNOSA

Diagnosis primer: Syok Sepsis

DD: - Sepsis
- SIRS
Diagnosis Sekunder:
 Ulkus Dekubitus Grade IV
 Anemia normokromik normositer ec anemia penyakit kronis
 DD: - anemia perdarahan akut
- anemia perdarahan kronis
 Hipoalbuminemia
 Trombositopenia
 Paraparesis inferior ec trauma medulla spinalis
 ANJURAN PEMERIKSAAN

 Kultur darah
 SADT
 SI/TIBC
 USG Abdomen
 Foto Vertebra Lumbosacral AP/Lateral
 TERAPI

Non Farmakologi Farmakologi

 Tirah Baring, dengan kasur dekubitus  IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Diet Cair  Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr IV
 Pasang NGT  Infus Albumin 1 kolf/hari sampai >3 gr/dl
 Pasang Kateter  Transfusi Trombosit 10 kold 50 cc
 GV ulkus/hari multidonor/siinglesonor
 Edukasi  PO Asam Folat 3 x 50 mg
 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam