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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO

CASO CLÍNICO

MR1 Rafael Valverde Arce


CASO CLÍNICO
FILIACIÓN

• Nombres : D.Z.V
• Sexo : Femenino
• Edad : 15 años
• Fecha de nacimiento : 06-04-04
• Lugar de nacimiento : SJL
• Procedencia : SJL
• Fecha de ingreso a EMG : 27/04/19
Anamnesis
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Paciente mujer de 15 años que 1 semana antes del ingreso presenta
nauseas, vómitos, epigastralgia y cefalea, además episodios de tristeza
esporádicos.
Refirió amenorrea de 1 mes de duración.
El dia del ingreso acudió a consultorio de ginecología donde luego de
realizarse ecografía se identifica gestación única de 15ss. Fue referida a
emergencia donde fue hospitalizada por entorno familiar de riesgo
FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito : Disminuido
Sueño : Aumentado
Heces : Liquidas, aumentada en frecuencia
Sed : Aumentada
Orina : Disminuido, espumosas
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

ANTECEDENTES PRE NATALES ANTECEDENTES NATALES


- Parto : Distócico
- Producto Primera gestación - Atención : Institucional
- Alojamiento conjunto : Si
- CPN : > 06
- Alta conjunta : Si, a los 7 días
- Lugar : Hospital Canto Grande - Edad gestacional : No refiere
- Complicaciones: Preeclampsia en el - Peso al nacer : 2600gr
tercer trimestre - Talla : 50cm
- PC : No refiere
- APGAR : No refiere
-Llanto inmediato al nacer: Sí
- Complicación : Prematuridad
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
ANTECEDENTES POST NATALES
• Alimentación:
Lactancia materna exclusiva : 1 semana
Dieta actual : Completa, balanceada

• Inmunizaciones:
- Vacunas : Completas:
-Control cefálico : 3 meses
-Control torácico : 6 meses
-Marcha : 2 años
-Primeras palabras : 1 año 2 meses
-Inicio de escolaridad : 6 años
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES ANT. SOCIOECONOMICOS
FAMILIARES Y EPIDEMIOLÓGICOS

• Enfermedades previas: Gastritis por


helicobacter hace 3 años • Papá : Fallecido el • Vivienda : Noble
2004 • Nº habitaciones : 10
• Asma bronquial desde los 11 años
• Mamá: 55 años, • N° Habitantes :5
Aparentemente sana
• Hospitalizaciones previas : Por • Nº personas/hab :1
• Hermanos: 3 medios
Colecistectomia el 2016 hermanos • Servicios básicos : desagüe,
• Cirugías previas : aparentemente sanos agua, luz
Colecistectomia 2016 • Crianza de animales: no
• Alergias – RAMs : Niega • Viajes recientes: No viajes.
• Transfusiones : Niega • No contacto TBC
• Accidentes : Niega
FUNCIONES VITALES:
EXAMEN FÍSICO EN EMERGENCIA FC : 110x´
Estado general: Despierta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y FR : 20x´
persona.. T° : 36.5 °C
Sensorio: Despierto, reactivo a estímulos, conectado con entorno. W : 58.8 Kg
Glasgow 15/16 StO2 : 99%
FiO2 : 0,21
Piel: Tibia, elástica, turgente. LLC < 2 segundos, no palidez
TCSC: no edemas

Cabeza: normocéfalo, no lesiones Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas


Oídos: Pabellón auricular sin alteraciones
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa oral húmeda.
Oro faringe: No Congestiva, no hipertrofia, no placas
Cuello: Central, cilíndrico, móvil, simétrico, no adenopatías
Tórax : Amplexación conservada, no tiraje subcostal e intercostal
Pulmones: murmullo vesicular audible en ambos hemitorax

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no soplos, PP


presentes.

Abdomen: RHA + leve dolor a la palpación en hipogastrio, altura uterina +- 10cm

Genitales: Femeninos

Locomotor: Moviliza 4 extremidades. Rangos articulares conservados

Neurológico: Despierto, reactivo a estímulos externos, conectado, Glasgow 15/15. No


signos de focalización
Diagnóstico de ingreso a Emergencia

1. Gestación única activa 15 ss por biometría fetal


2.Madre adolescente
3.Caso social
Reporte psicologico
• Fecha: 7-5-19
• Motivo de consultado: Paciente actualmente hospitalizada en servicio
de dermatología, actualmente embarazada. Madre se entera de esta
situación con los exámenes realizados en el instituto, su hija le refier
que no se acuerda quien es el padre. La menor relata que persona
conocida de su madre la abordo en un paradero y la llevo a sucasa
donde abuso de ella. Obvia lo que manifestó a fiscal sobre almuerzo
previo. Lo menciona a la repregunta. No muestra correspondencia
afectiva al narrar los hechos. Madre sospecha de unos chicos con los
que jugaba carnaval e iba al cine en verano.
• Tecnicas psicológicas administradas
• WISC-III
• Inventario de Personalidad de Eysenck- Forma A
• Test de ansiedad y depresión de Zung
• Test de frases incompletas de Sacks
• TDFH
• FACES III

Diagnostico actual:
Gestacion única de 15 semanas
Abuso sexual
Anemida moderada
Informe Psiquatrico
• Fecha: 2-05-19
• Historia: Paciente refiere malestar, episodios de tristeza esporádicos
desde hace 1 semana, asociado a episodios de vómitos. Desde hace 2
días presenta tristeza más intensa asociada a noticia de estar
embarazada. Refiere que entre enero y febrero sufrió agresión sexual
por parte de persona conocida externa al entorno familiar.
• Ambiente familiar: Refiere ser Hija única y tener 3 ½ hermanas por
línea patera, huérfana de padre (fallecido) Vive con madre y hermana
mayor por línea materna. Refiere buenas relaciones familiares con
madres y tios maternos
• Examen mental
• Actitud y porte: Despierta, orientada, hace contacto visual, comunicativa,
colabora con el examen
• Lenguaje: En tono bajo, poco fluido, finalístico
• Pensamiento: Coherente. Nieda ideas de muerte en el momento del examen,
pero refiere “cuando me entere de la noticia del embarazo si quería morir”.
• Percepción: Niega alucinaciones y pseudopercepciones.
• Animo: “ahora ya más alegre”
• Afecto: Luce triste
• Impresión diagnostica: Trastarno adaptativo con estado de animo depresivo
Sindrome de maltrato: D/c Abuso sexual
Diagnósticos Psiquiatría

1. Trastorno adaptativo con estado de animo


depresivo
2. Sindrome de maltrato: a d/c abuso sexual