Dolor Agudo

Postoperatorio

¿ Su tratamiento es eficaz ?

Algunas consideraciones
 Doctor me duele

y claro, está operado

entonces duele

Y si le dan
analgésicos?
 DOLOR POSOPERATORIO

El dolor agudo tiene función de

alarma, para prevenir un daño mayor
o potencial.

El dolor del POP no tiene función útil,

y además del sufrimiento, genera
complicaciones que aumentan la
morbilidad
DOLOR POSOPERATORIO
CONSECUENCIAS FISIOPATOLOGICAS

– Hipoventilación, atelectasias, etc.

– Retraso en la deambulación y riesgo de TVP
– Aumento de catecolaminas circulantes
– ↑ RVP, ↑ GC, ↑ VO2 miocárdico.
– En enfermos coronarios: arritmias, hipertensión,
riesgo de IAM
– Disminución de flujo sanguíneo en Ms Is, con
mayor riesgo de TVP
– Disminución circulación esplácnica y de la
motilidad GI
CAPACIDAD VITAL: REDUCCION POSTOPERATORIA - ALI J. y col.

ZONA QUIRURGICA POSTOP. INMED. AL 7mo. DIA NORMALIZA

Tórax 65 - 70 % 37 % 3 sem.

Abdomen superior 60 % 30 % 2/3 sem

Abdomen inferior 40 % 20 % < 2 sem

VEF 1: REDUCCION POSTOPERATORIA - LAMY y
col. 1983

ZONA QUIRURGICA Tórax y abdomen superior

POSTOP. INMEDIATO 67 %
AL 10mo. DIA 43 %
 Lo más significativo de todo lo
expuesto es que casi
todas las complicaciones
generadas por el dolor y el stress

PUEDEN SER EVITADAS.

 DOLOR POSOPERATORIO
INTENSIDAD La rodilla se
produce en las
12 -24 Hs de
POP

TIEMPO
DOLOR POSOPERATORIO
FACTORES DETERMINANTES

– Del Paciente:

Raza, Sexo, Edad

Experiencias previas
Nivel cultural
Bases religiosas
Rasgos de personalidad
DOLOR POSOPERATORIO
FACTORES DETERMINANTES

– De la cirugía:

Región anatómica agredida

Manipulación de tejidos
Posición quirúrgica extrema
Complicaciones posoperatorias
DOLOR POSOPERATORIO
FACTORES DETERMINANTES

– De la anestesia:

Preparación farmacológica y
psicológica previa
Tratamiento anestésico en el pre – intra
y posoperatorio
Uso de técnicas invasivas
DOLOR POSOPERATORIO
FACTORES DETERMINANTES

– De los cuidados posoperatorios:

Evaluación del dolor

Indicaciones analgésicas
Administración de analgésicos
Reconocimiento de complicaciones
 NOCICEPCION
La presencia de un estímulo nocivo
desencadena el mecanismo de
nocicepción y una respuesta de defensa
adecuada

La persistencia del estímulo desencadena

mecanismos de sensibilización:
- periférica
- central
 NOCICEPCION
La sensibilización periférica esta causada
por la llamada “sopa inflamatoria” a nivel
de las terminales nociceptivas

La sensibilización central se produce en el

SNC, especialmente en el asta posterior
medular
 NOCICEPCION
Si se administrasen analgésicos antes de
que se produzca el daño tisular, la
nocicepción no debiera desencadenar
mecanismos de sensibilización.

Este concepto se conoce como “analgesia

anticipatoria”, técnica que comienza en
el preoperatorio y continúa durante y
después de la cirugía
 ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
Administración sistémica de analgésicos:

– I.V.
– Subcutáneo
– Sublingual
– PO
– Rectal
 ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
BLOQUEOS:

– De la herida
– Nervio periférico
– Plexo
– Espinal: epidural o subaracnoideo
– Unico o contínuo (catéter)
– Intrarticular
 ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
Otras alternativas:

– PCA : IV o espinal
– TENS
– Acupuntura
– Electroacupuntura
– Etc.
 Analgesia I.V. controlada por
enfermería
Necesita de formación del personal del
equipo de salud
Indicaciones médicas claras y precisas
Conocimiento de la farmacología de las
drogas utilizadas
Necesita derrumbar mitos – creencias y
costumbres
MITOS DE LOS OPIOIDES
 Los opioides son peligrosos porque
deprimen la respiración
 Los opioides ocultan complicaciones
 Los opioides provocan euforia
 Los opioides provocan acostumbramiento
 La tolerancia se desarrolla rapidamente
 Los opioides afectan al corazón
 Si le dan morfina, ¿ luego que queda por
usar ?
 Analgesia I.V. controlada por
enfermería
Concepto de dosis de:

Carga: dosis inicial de la droga para lograr

concentración plasmática efectiva

Mantenimiento: dosis a intervalo fijo o en

infusión continua para lograr niveles
estables de concentración plasmática

Rescate: dosis “extra”, que se administra

ante aumento de los requerimientos (dolor)
 Analgesia I.V. controlada por
enfermería
NIVELES CRECIENTES

AINE a horario fijo PO / IV

AINE IV cont. + Rescate Opioide

AINE + Opioide IV continuo + Rescate

AINE + Opioide + Coadyuvante + Rescate

 Analgesia I.V. controlada por
enfermería
Ejemplo: AINE IV continuo + Rescate Opioide
CARGA MANTENIMIENTO
Diclofenac: 1mg/ Kg + 2 mg/ Kg/ día

Ketoprofeno: 1,5 mg/ Kg + 4 mg/ Kg/ día

Rescates:
d-propoxifeno 25 – 50 mg/ dosis
morfina 0,03 mg / kg / dosis
 ¿ Cual es el nivel deseado de
analgesia ?

Se acepta un nivel adecuado de analgesia

cuando el dolor referido por el paciente
es entre 0 - 30% del máximo dolor
definido por este.

Si el paciente manifiesta ausencia total

de dolor, prestar atención a la sedación,
primer signo de sobredosificación
opioide
 ESCALAS DE MEDICION
ESCALA NUMERICA VERBAL

0a5 0 a 10 0 a 100

ESCALA NUMERICA DE RATING GRAFICO

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
L l l l l l l l l I l
No dolor Moderado Insoportable
 Analgesia espinal
Ventajas:
– Calidad buena a excelente
– ↓NyV
– ↓ Sedación
– Puede ser preventiva
– Movilización temprana
– ↓ TVP
– ↓ respuesta al stress
– ↓ VO2 del miocardio
 Analgesia espinal
Desventajas:

– Técnica compleja
– Costos
– Complicaciones relacionadas al bloqueo y los
catéteres
– Retención urinaria
– Prurito
 Analgesia espinal
Modalidades:

– Inyección única
– Inyecciones intermitentes
– Infusión contínua
Drogas:
– PCA Opioides
A.L.
Opioides + A.L.
Otras
 COMPLICACIONES
DEPRESION RESPIRATORIA:

- > vía espinal > vía IV > PO

- > con agonistas puros
- monitoreo y vigilancia
- el riesgo de aparición no es motivo
suficiente para no utilizar opioides
 COMPLICACIONES
Gastritis, Úlcera, Hemorragia digestiva
Náuseas y/o Vómitos
Íleo farmacológico
Retención urinaria
Sedación
Prurito
Las relacionadas a bloqueo espinal y
permanencia de catéteres
 NOCICEPCION

AINEs

A.L. OPIOIDES
 AINEs
Analgésicos, antipiréticos,
antiinflamatorios no esteroides

Drogas tipo aspirina

Drogas anticicloxigenasa
 AINEs y efecto analgésico
 Mecanismo de acción: periférico y central
 Menor eficacia analgésica que los opioides
 Similar eficacia analgésica entre ellos
 Eficacia en dolores leves a moderados
 “Efecto techo”
 Efecto ahorrador de opioides-analg.balanceada
 Variabilidad individual
 AINEs: dosis analgésicas
Dosis Intervalo Dosis Dosis
analgésica e/ dosis diaria pediátrica
Fármaco media (mg) (horas) máxima (mg) (mg/kg)

Paracetamol 500-1.000 VO 4-6 4.000 10-15 VO

c/ 4-6 h

Ibuprofeno 200-400 VO 4-6 2.400 10 VO

c/6-8 h

Naproxeno Inicial: 500 VO 6-8 1.250 5 VO 2 veces

siguientes: 250 al día

Ketoprofeno 25-50 VO 6-8 300 -

Diclofenac 50 VO 6-8 150 -

William E, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 1999. Quinta ed. Marban
 AINEs
Efectos adversos
GI fallo renal

hipersensibilidad
coagulopatía

cierre del ductus

hepatopatías
 Efectos renales de los
AINEs
 En riñón existen: COX-1 y COX-2
 Las PG juegan un rol fisiológico
estados de hipoperfusión
 AINEs: riesgo: Fallo renal
Edema
HTA
 AINEs
Efectos adversos
GI fallo renal

hipersensibilidad
coagulopatía

cierre del ductus

hepatopatías
 AINEs

Toxicidad Gastrointestinal
Epigastralgias
Gastritis
Pirosis

Ulcera sintomática
Ulcera complicada
Hemorragia GI
Perforación
Obstrucción
Complicaciones Digestivas Graves Provocadas
por AINES
Meta-análisis de 12 estudios de Casos y Controles
1
IBUPROFENO (*) Ranking de Riesgo
2,3
DICLOFENAC
DIFLUNISAL 3,5
FENOPROFENO 3,5
ASPIRINA 4,8
SULINDAC 6
7
NAPROXENO
8
INDOMETACINA 9
PIROXICAM 10,3
KETOPROFENO
11
TOLMETIN
11,7
AZAPROPAZONA

(*) El Ibuprofeno fue tomado como valor de referencia : 1

British Medical Journal 1996; 312: 1563-1566

 Riesgo de hemorragia GI y
muerte por AINEs de acuerdo a la edad
El riesgo en 1 año es de 1 en:
Edad Riesgo de Riesgo de
hemorragia muerte por
GI hemorragia GI
16-45 2100 12353
45-64 570 3353
65-74 646 3800
75 110 647
Blower AL et al. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:283-91
AINEs esenciales para la OMS
2002

AAS IBUPROFENO PARACETAMOL

(o similares ej.
naproxeno)
 ANALGESICOS
CON DEBIL EFECTO
ANTIINFLAMATORIO

PARACETAMOL DIPIRONA CLONIXINATO

ANALGESICOS ANTIPIRETICOS
 OPIOIDES: clasificación
Según la química:
– Naturales:
Fenantrenos: morfina - codeína
Bensilisoquinolinas: papaverina - tebaína
– Semisintéticos:
Buprenorfina - Heroína - Morfinona
– Sintéticos:
Morfinanos: levorfano – butorfanol
Difenilpropilamidas: metadona – D-propoxifeno
Fenilpiperidinas: meperidinas – fentanilos
Benzomorfanos: pentazocina
RECEPTORES OPIOIDES
Nombre Letra Nomenclatu Ligando
clasico griega ra selectivo
Mu μ OP3 DAMGO

Delta δ OP1 DPDPE

Kappa κ OP2 Dinorfina

Sigma σ ¿ Son receptores

opioides ?
Epsilon ε
 RECEPTORES OPIOIDES
Agonistas Mu:
– Analgesia
– Depresión respiratoria
– Náuseas y vómitos
– Euforia
– Constipación
– Tolerancia y dependencia
 EFECTO Mu Delta Kappa
Analgesia   
 respiratoria 
NyV 
 Motilidad  
GI
Retención  Diuresis
urinaria
Tolerancia 
Dependencia 
Disforia Euforia 
Alucinaciones  
 EFECTOS ADVERSOS
DEPRESION RESPIRATORIA

– El dolor es su mejor antagonista

– No aparece si se dosifica correctamente

– Es rara en el uso de la vía oral

– Disminuye con el tiempo de tratamiento

 EFECTOS ADVERSOS
SEDACION – SOMNOLENCIA

NAUSEAS Y VOMITOS

MIOSIS – TORAX RIGIDO

ESPASMO BILIAR

– Se consigue tolerancia en 48 – 72 horas.

 EFECTOS ADVERSOS
CONSTIPACION

– NO EXISTE TOLERANCIA A LA
CONSTIPACION

– Siempre que se indica un opioide se deben

indicar medidas terapéuticas para su
prevención
 OPIOIDES
PROPOXIFENO
– Opioide débil
– T ½ 14 Hs Asociado a AINEs
– Metabolismo: Dosis: 65 - 100 mg
primer paso hepático cada 6 – 8 horas
Biodisponibilidad PO 30 – 70%
Desmetilación a Norpropoxifeno
– Excreción: por orina
 OPIOIDES

NALBUFINA
– Agonista parcial K – Antagonista Mu
– Metabolismo
Hepático – glucurónidos
– Excreción fecal / solo 7% urinaria
– T ½ 3 – 6 Hs
– Dosis techo: 0,45 mg /Kg
– Produce sedación y diaforesis No útil PO
 OPIOIDES

TRAMADOL
– Opioide atípico – potencia moderada
– Agonista Mu con débil afinidad por el RO
– Inhibe recaptación de NA
– Estimula liberación de Serotonina
Dosis target:
– Util en dolor neuropático
– Metabolismo 200 mg /día
O-desmetil tramadol (> afinidad)
– Excreción renal 80% inalterado
 Protocolos de Analgesia Postoperatoria

AINE por horario

DICLOFENAC IV 1 mg/kg + PO 50 mg c/8 hs

DIPIRONA IV 20 mg/kg + PO 500 mg c/4-6 hs
KETOROLAC IV 1 mg/kg + PO 10 mg c/8 hs Máximo 5 dias
LORNOXICAM IM 8 mg + PO 4 mg c/8 hs
PARACETAMOL PO 1 gr c/6 hs

IV cont. AINE + Opioide a demanda

DICLOFENAC IV 1 mg/kg + 2 mg/ kg/ día

DIPIRONA IV 20 mg/kg + 100 mg/ kg/ día
KETOPROFENO IV 100 mg + 4 mg/ kg/ día
KETOROLAC IV 1 mg/kg + 2 mg/ kg/ día

DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC

RESCATES:
D-PROPOXIFENO IV 25 – 50 mg / dosis
MEPERIDINA IV 0,3 mg /kg/ dosis
MORFINA IV 0,03 mg/ kg /dosis
TRAMADOL IV 0,3 mg/ kg/dosis
 IV cont. : AINE + Opioide
DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC

OPIOIDE:

D-PROPOXIFENO IV 50 mg + 2 - 3 mg/kg/día
RESCATES: IV 25 mg / dosis

MEPERIDINA IV 1 mg/kg + 3-4 mg/kg/día

RESCATES: IV 0,3 mg/kg/dosis

MORFINA IV 0,15 mg/kg + 0,3 – 0,5 mg/kg/día

RESCATES: IV 0,03 mg/kg/dosis

TRAMADOL IV 1 mg/kg + 3-4 mg/kg/día

RESCATES: IV 0,3 mg/kg/dosis
 Caso clínico

La señora Dolores del Pozzo Peratorio, 75 años, 80

kg. de peso, ha sido sometida a una laparotomía para
hemicolectomía derecha, con anestesia general
inhalatoria Isoflurano más remifentanilo endovenoso
en dosis habituales.
El anestesiólogo antes de comenzar la inducción le
realizó un goteo con 75 mg de diclofenac y 100 mg de
meperidina
Seleccione el o la combinación de fármacos más adecuados teniendo
en cuenta los criterios de eficacia, riesgo, conveniencia y costo, de
manera que su elección sea la que tenga un mejor perfil
riesgo/beneficio.
Analícelo teniendo en cuenta lo disponible en el mercado argentino y
lo disponible en su medio habitual de trabajo.
Fundamente su elección.
Para cada fármaco seleccionado mencione la vía, la dosis de carga,
mantenimiento, rescate y titulación, intervalo de administración y
duración de tratamiento.
Señale cómo realizaría el monitoreo del tratamiento tanto de su
eficacia cómo de los potenciales efectos adversos y mencione la
conducta a tomar ante la ineficacia del tratamiento o la aparición de
los efectos adversos más frecuentes.
¿Qué hubiese cambiado si este paciente tenía antecedentes de
gastritis y/o bronquitis crónica o cierto grado de coagulopatía?
Seleccione el o la combinación de fármacos más adecuados teniendo
en cuenta los criterios de eficacia, riesgo, conveniencia y costo, y
costo/efectividad.
Que usaría?
– 1 droga?. 2 drogas?
– Dosis – intervalo- vía de administración?
Cómo controlaría la analgesia?
– Que herramientas tiene?

Y los efectos adversos?

Y si fracasa la analgesia?
La hija de Dolores del Pozzo Peratorio, es
sometida a una cuadrantectomía
mamaria, sin exploración de la axila.

Que analgesia utilizaría en el POP?

Y si se da el alta en el mismo día?

MUCHAS GRACIAS