HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO

RESIDÊNCIA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GRAVIDEZ

R1GO Maria Eduarda Costi

EQUIPE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
INTRODUÇÃO

• Doença hepática específica da gestação;

• Ocorre principalmente no final do segundo trimestre e terceiro

trimestre;
- Período de maiores níveis de hormônios placentários
- 80% dos casos após 30 semanas

• 2ª causa mais frequente de icterícia na gestação;

• Remissão espontânea após o parto

• Episódios recorrentes costumam surgir de 45 a 70% das vezes, em

gestações subseqüentes
FATORES DE RISCO

• Mulheres >35 anos;

• Gemelaridade;

• Histórico em gestações prévias;

• Predisposição genética.
FISIOPATOLOGIA

• Causa desconhecida: envolvimento de fatores genético, hormonal

e ambiental.

• Fatores genéticos: podem explicar casos familiares e a incidência

mais elevada em alguns grupos étnicos.

• Fatores hormonais:
> Estrógenos: relacionada a situações que seus níveis estão altos
Durante 3º trimestre;
Gestações gemelares.

> Progesterona: formação metabólitos progesterona -> saturação do

sistema de transporte hepático utilizado para excreção biliar -> ácidos
biliares acumulados no plasma.
CLÍNICA

• PRURIDO

- Inicia e predomina em palma das mãos e planta dos pés;

- Generalizado;

- Noturno, com piora progressiva, podendo ser intolerável;

- Ausência de lesões cutâneas específicas – lesão por escoriação;

- Precede a alteração laboratorial;

- 1-4 semanas depois, até 25% desenvolve icterícia clinicamente

detectável – moderada e permanece constante até o parto.
CLÍNICA

• Sintomas incomuns:

- Dor abdominal;

- Anorexia;

- Desconforto epigástrico;

- Esteatorreia e colúria.

- Encefalopatia, outras alterações compatíveis com falência

hepática -> pesquisar outras causas de doença hepática
LABORATÓRIO

• ↑ Ácido biliar: pode ser a primeira/única alteração laboratorial;

- Níveis de ácidos biliares - definir gravidade:
CG grave: níveis séricos maternos >40 μmol/L - maiores riscos fetais;

•↑ Bilirrubinas em até 3x, raramente ultrapassa 5mg/dL

– Aumento de BD;

• Transaminases normais ou elevadas: ↑ em torno de 2x o valor

superior, mas podem alcançar 1000 (diferenciar das Hepatites Virais)
LABORATÓRIO

• FA: pode ↑ 5-10x;

• GGT: normal/levemente elevada - incomum em outras formas

doença hepática colestática;

• TAP: geralmente normal – pode alargar-se se houver deficiência

vitamina K (por diminuição de absorção);

• Atraso na alteração das provas de função hepática em relação

ao início dos sintomas -> dosagens seriadas
DIAGNÓSTICO

• 2º ou 3º trimestres;

• PRURIDO + ELEVAÇÃO ÁCIDOS BILIARES E / OU TRANSAMINASES +

ausência doenças que possam produzir sintomas/alterações
laboratoriais similares;

• Associada ao desenvolvimento de PE e Fígado gorduroso;

• ECO: Ductos biliares não estão dilatados; parênquima hepático de

aparência normal. Exclusão de outras doenças;

• Patologia: Bx fígado raramente é necessária;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•Colelitíase; •Hepatotoxicidade por drogas;

•Cirrose biliar primária; •Pré-eclâmpsia;

•Colangite esclerosante; •Esteatose hepática da gravidez;

•Hepatites virais; •Doenças dermatológicas como

possíveis causas de prurido – lesão
•Hepatites autoimunes; específica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
REPERCUSSÃO FETAL

• Prematuridade;

• LA meconial;

• Síndrome angústia respiratória RN - entrada ácido biliar no pulmão;

• Morte intrauterina: Morte fetal com >37 semanas atribuídas à Colestase

- 1,2%;
- Associam a arritmia fetal, vasoespasmo de vasos placentários,

• Risco complicação fetal: acido biliar ≥40;

• Risco morte fetal: acido biliar ≥100.

TRATAMENTO

Reduzir sintomas + Prevenir complicações maternas/fetais;

- Ácido Ursodesoxicólico:
• 300mg 3x/dia ou 15mg/Kg/dia, até o parto;
• Melhora fluxo biliar; alívio prurido, melhora enzimas hepáticas,
diminui risco neonatal;
• Se não houver melhora clínica em 2 semanas, aumentar a dose
até no máximo de 21 mg/kg/dia.
TRATAMENTO

Reduzir sintomas + Prevenir complicações maternas/fetais;

- Colestiramina
• Reduz absorção ileal de ácidos biliares, aumentando sua excreção
fecal.
• Dose: 2-4 g/dia (máximo de 16g/dia)
• Efeito no prurido é limitado
• Ef. Colaterais: constipação, desconforto abdominal e má absorção de
gordura, incluindo vitaminas lipossolúveis (por exemplo, vitamina K

- Outras opções: Hidroxizine, Ursacol + Rifampicina, Dexametasona,

Agentes tópico
ACOMPANHAMENTO MATERNO-FETAL

• Cardiotocografia semanal;

• Estimativa do volume do líquido amniótico;

• Doppler da artéria umbilical;

• Acompanhamento regular do crescimento fetal;

• Dosagem semanal de ácidos biliares, enzimas hepáticas e provas

de coagulação materna.
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO

• Maioria das mortes fetais inexplicadas ocorre após 37 semanas de

gestação;

• UPTODATE: 36 semanas; se diagnosticado após isso, induzir parto;

Considera-se antes de 36 semanas se
- Icterícia,
- Prurido importante sem alívio com farmacoterapia,
- Ácidos biliares > 100
- História prévia de morte fetal em gestação anterior devido a
colestase.

• ACOG: Indução com 37 semanas;

• Rotinas: 37-38 semanas.

ACOMPANHAMENTO MATERNO

• Bom prognóstico materno;

• Prurido desaparece nos primeiros dias após o parto, acompanhado da

normalização laboratorial;

• Exames de função hepática no puerpério: normalização de 6-8

semanas após o parto

• Contracepção hormonal: E+P em mulheres com histórico de Colestase

raramente resulta em recorrência;

• Novos testes após 3-6 meses início contracepção

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

•UPTODATE. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, 2018.

•CUNNINGHAM, F. G. et al. Williams OBSTETRICS, 24ed. 2016.

•FREITAS, F. et al. Rotinas em Obstetrícia. 7ed, 2017. Editora Artmed, Porto

Alegre, RS.