.

Páncreas en el embarazo
Histológicamente:
Hipertrofia e hiperplasia de las células Beta en los islotes de
Langerhans.
La insulinemia aumenta durante el embarazo lo que
contrasta con la llamada acción diabetógena del embarazo
normal

Así la glicemia postprandial, a pesar de la hiperinsulinemia

que provoca la carga de hidrato de carbono, muestra valores
mas altos que en la no embarazada y tarda mas en
recuperar los valores basales.
Esto indica que existe una resistencia a la insulina, que se ha
evaluado alrededor de un 80%.
Muñoz, W., Coloma, L. Modificaciones de sistemas y aparatos durante el embarazo. Fisiología Obstétrica. Pg. 70 80. Cap. 6
La causa primordial de esta resistencia periférica a la acción de
la insulina es la debida principalmente a la hPL.
La resistencia a la insulina aumenta a medida que el embarazo
avanza especialmente después de la semana 28.

La ingesta de nutriente durante el embarazo normal:

Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
Disminución de la sensibilidad tisular a la insulina

Muñoz, W., Coloma, L. Modificaciones de sistemas y aparatos durante el embarazo. Fisiología Obstétrica. Pg. 70 80. Cap. 6
 Primeros meses la embarazada va a presentar un estado
anabólico de su metabolismo

1) Mayor almacenamiento de grasa materna

2) Disminución en la concentración de ácidos grasos libres.
3) Una significativa disminución en las necesidades de insulina:

Este descenso se debe a que va a haber una mejor sensibilidad a

la insulina a nivel de los tejidos diana y un decremento en los
alimentos disponibles, secundario a las nauseas, actividad fetal y
la eliminación de glucosa o secreción materna de insulina
 Diabetes Gestacional
Se define como cualquier grado de intolerancia
a la glucosa que se inicia o se reconoce por
primera vez durante la gestación
independientemente del tratamiento que
requiera o de su persistencia posparto..

George,B., Lawrence, B. Enero 2019. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 42(1):S13–S28
 IMPORTANCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL

■ FRECUENCIA

■ REPERCUSIÓN:

- Sobre la gestante
Ansiedad, infecciones, preeclampsia,
… riesgo de diabetes tipo 2

- Sobre su descendencia
“ Programación fetal”
Feto: Macrosomía….
Recién nacido: Hipoglucemia, inmadurez…
Niño: obesidad, diabetes, síndrome metabólico
Adulto: ............., patología cardiovascular

George,B., Lawrence, B. Enero 2019. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 42(1):S13–S28
 Factores de Riesgo

• Mayor de 25 • Tener familiares de • DMG previa

años primer grado con
DM, especial DM • Polihidramnios
• Índice de masa previo
corporal (IMC) tipo 2
≥ 25 • Tener HTA crónica • Óbito previo
• Raza mestiza, • Intolerancia a la • Macrosomía fetal
afroamericana glucosa previa previa
o asiática • Síndrome de ovario • Malformaciones
poliquístico fetales previas
• Multiparidad • Abortos a repetición

George,B., Lawrence, B. Enero 2019. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 42(1):S13–S28
 Fisiopatología de la diabetes gestacional

Madre Placenta
Feto

Lactógeno placentario
humano Macrosomía

Resistencia a
Progesterona
Cortisol la insulina Estrógenos Síntesis de
Lipogénesis
Anabolismo glucógeno

Metabolismo de Glucemia Las últimas fases del

las grasas materna embarazo

Se Un aumento de las
Durante la primeras fases de la caracterizan concentraciones Un aumento de la
gestación Un por: plasmáticas de varias resistencia a la
crecimiento hormonas diabetogénicas insulina
acelerado de Como:
la unidad
fetoplacentari Lactógenos placentario humano y
a los estrógenos
La liberación de la Un cociente entre insulina y
liberación de glucosa plasmática
Así como:
insulina Y también:
De tal
forma
que:
En: La sensibilidad periférica a la
insulina se reduce en un 33% a Al final del
50% embarazo
Durante el 3°
trimestre:
La oxidación de hidratos de Se reduce en forma
carbono estimulada por la desproporcionada
insulina
La producción de glucosa endógena se
inhibe menos que durante el 2° trimestre o
Por lo tanto:
en las no gestantes

La 2° mitad del embarazo se asocia a una El desarrollo de la esistencia a la insulina

resistencia progresiva a la insulina Y
periférica (músculo) y hepática también: Pueden ser
causa de gran
El aumento de las concentraciones sangúineas de lactógeno parte de la
placentario humano u otras hormonas diabetogénicas resistencia a
Incluyendo:
la insulina
El cortisol, la progesterona y los estrógenos observada
Bibliografía: Obstetricia y Ginecología de Danforth, Diabetes mellitus y gestación, Capítulo 15, páginas 246 a 247.
 1) Iincluye demasiados grupos, lo que la hace muy compleja.
2) Las pacientes incluídas en cada grupo pueden tener un pronóstico muy variable lo que
disminuye su utilidad clínica por bajo valor predictivo
La causa de esta situación es que el pronóstico está relacionado fundamentalmente con la
severidad o grado de inestabilidad metabólica de la paciente diabética, la cual no es
considerada en la clasificación de White
 El grupo I con intolerancia gestacional a los
carbohidratos

Muestra esta condición por primera vez durante el embarazo, ya

sea porque hasta ese momento existe o porque hasta ese
momento se reconoce

Este grupo 1 es el mayoritario en el embarazo. Su

incidencia se calcula en 3% - 12% de toda la población
obstétrica.

En general, en este grupo el problema es leve y puede ser

controlado con solo dieta aunque, excepcionalmente unas pocas
pacientes van a necesitar insulina. En el grupo se integran dos
subgrupos de pacientes
Hasta un 60% de las pacientes con intolerancia gestacional a los carbohidratos pueden
desarrollar diabetes franca en un período de 6 años posteriores el embarazo

Necesitan vigilancia fetal ante-parto y a veces parto

antes de término
 El segundo grupo de la clasificación
moderna corresponde a la diabetes tipo
2 no insulino-dependiente.

Esta es una enfermedad leve, debida

fundamentalmente a resistencia a la insulina, que
puede ser controlada con solo dieta; no predispone a la
cetosis. Una minoría de estas pacientes pueden
requerir insulina durante la gestación y tienen un
pronóstico más reservado.
 El tercer grupo de esta clasificación es el
de las pacientes insulina-dependientes sin daño de
árgano blanco.

• Estas incluyen, en relación con la clasificación de White, las

clases B y C ,y algunas de la clase D.
• También están incluídas aquí las pacientes de los grupos I Y2
de la clasificación general que lleguen a requerir insulina .
• El problema esencial en este grupo es insuficiente insulina por
deficiencia de producción de la misma por las células
pancreáticas tipo beta
Este grupo se sub-divide en :
estable e inestable
 El cuarto grupo es el de las pocientes
insulina· dependieJUes con daño a órgano terminal

Este corresponde a las clases F. R, H, T Y algunas de la clase D de

la clasificación de White.
En todas éstas la lesión vascular es de duración y severidad
suficientes para llegar a producir daño orgánico que puede ser
acentuado por el embarazo.
El feto puede ser seriamente afectado. El pronóstico es reservado
CONTROVERSIAS EN EL DIAGNOSTICO
DE DIABETES GESTACIONAL
 Un poco de Historia…
1964:

O’Sullivan propone que el screening,

diagnóstico, y tratamiento de la
HIPERGLICEMIA en mujeres embarazadas
mejora los resultados perinatales.
• Sin embargo la forma ideal de arribar a este
diagnóstico ha sido y es motivo de
CONTROVERSIA
 1980:
Organización Mundial de la Salud (OMS).

• Propone: Prueba de Tolerancia oral a la glucosa (75g).

• Criterios diagnósticos (igual población no embarazada).

• Glicemia en ayunas: > o igual 110mg/dl
• Glicemia post-carga(2hs): > o igual 140mg/dl.

Objetivo: identificar a las gestantes en riesgo de

desarrollar diabetes tipo 2 en etapas posteriores de su vida.
No fueron diseñados para identificar a aquellas gestantes con mayor
probabilidad de tener complicaciones obstétricas.
 2007:
ASOCIACION LATINOAMERICANA DE DIABETES. ALAD.

• CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
• 2 Glicemias en ayunas > o iguales a
100mg/dl (5,5mmol/l)
• Glicemia post-carga (120min): > o igual a
140mg/dl.
• Estos criterios fueron ratificados en 2013.
2008:

22
El estudio Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO)
Se diseñó para definir el grado de intolerancia a la
glucosa que tenía que ser considerado como
diagnóstico de DG en función del riesgo de padecer
complicaciones materno-fetales.
Era la primera vez que se planteaban unos criterios
diagnósticos en base a riesgos de complicaciones
durante la gestación y no posteriores a ésta.
El estudio Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO)
• 25.505 pacientes, bajo consentimiento
informado
• Entre Julio 2000- Abril 2006
• 15 centros de 9 paises(multinacional)
• Población étnicamente heterogenea.
• PTOG 75g Glucosa semana 24-32 del
embarazo.
 HAPO:

• Estudio observacional
• Prospectivo
• Doble ciego
• Criterios de inclusión:
• Glicemia en ayuno < 105mg/dl.
• Glicemia post-carga 2horas <200mg/dl.

25
 Criterios de Exclusión
• Menor de 18 años de edad
• FUR incierta y sin eco precoz.
• Inhabilidad para completar PTOG
• Embarazos múltiples.
• Infección por VIH, o Hepatitis B y C.
• Diagnóstico de diabetes pre gestacional
• Diagnóstico de DM durante el embarazo en curso:
Participantes cuya glicemia de ayunas era mayor 105 mg/dl.
Post-SOG mayor 200mg/dl
 Características del estudio
• Fue un estudio de relación de exposición de
Daño-Efecto
• Daño: Hiperglicemia Materna.
• Efecto: Diversos eventos estudiados.
RESULTADOS PRIMARIOS RESULTADOS SECUNDARIOS
• Peso > P90 • Parto prematuro
• Cesárea • Distocia de hombros
• Hipoglicemia clínica • Traumatismos del parto
neonatal. • Ingreso a UCI
• Péptido C >p90 edad • Hiperbilirrubinemia
gestacional
(hiperinsulinismo).

28
 RESULTADOS
• Participantes: 53.295 elegibles en los 15 centros
de 9 países.
• 28.562 aceptaron participar.
25.505 completaron la PTOG:
746(2,9%) excluidas porque no eran ciego.
1412(5,5%) excluidas por estar fuera de contexto
HAPO
31(0,1%) excluidas por datos insuficientes
Total de pacientes estudiadas:
23.316
 RESULTADOS
• Participantes: 53.295 elegibles en los 15 centros
de 9 países.
• 28.562 aceptaron participar.
25.505 completaron la PTOG:
746(2,9%) excluidas porque no eran ciego.
1412(5,5%) excluidas por estar fuera de contexto
HAPO
31(0,1%) excluidas por datos insuficientes
Total de pacientes estudiadas:
23.316
 Resultado de participantes
• De las 23.316 participantes estudiadas
48% raza blanca
11,6% raza negra
8,5% hispanas
29% asiáticas/Orientales
Promedio de edad 29,2 años
Promedio de glicemia.
Ayuno: 80,9. mg/dl
1hr SOG: 134 mg/dl
2hr SOG: 110 mg/dl
 Resultados de análisis categoricos
• Con el aumento de los niveles de glicemia
materna, la frecuencia de cada evento
primario aumenta, pero menos la
hipoglicemia clínica neonatal que los otros.
• Fuerte asociación con PN mayor p90: Aumenta a
medida que crecen las categoría de glicemia
materna
• Fuerte asociación entre Peptido C cordonal
mayor p90 y glicemia materna
• El riesgo para cesarea aumenta con el incremento
de glicemia materna, pero con una relación mas
débil.
• La relación de hipoglicemia clínica neonatal fue
sustancialmente débil
 Eventos secundarios
• 12 de 15 eventos secundarios: Asociación
positiva significativa con el aumento de
glicemia materna.
• La asociación mas fuerte con preclampsia y
distocia de hombro.
• Prematurez, UCI NN e hiperglicemia se
asociaron con glicemia pot prandiales altas,
pero no con glicemias de ayunos.
 Limitación de la HAPO
• El estado IMC, o macrosomia previa
nutricional y la ganancia de peso materna,
pudo afectar el peso fetal
• La DMG previa pudieron influir en la decisión
de la via de parto
• Como fue un estudio observacional, no
podemos concluir que la hiperglicemia causa
los efectos comprobados.

Chaovarindr, U Hod, M. 2008. HAPO Study cooperative Research.The New England journal of
Medicine. 308( 19)
 conclusión
• El estudio HAPO ha evidenciado que aun en
embarazadas no diabéticas los valores de
glicemia normales mas alto se asocian a
peores resultados perinatales y en especial a
macrosomia
International Association of Diabetes and Pregnancy
Study groups. IADPSG (2009-2010).*

• En base a HAPO propone NUEVOS puntos de corte:

• Glicemia en ayuno > o = 92mg/dl
• Glicemia 1 hora post-carga: > o = 180mg/dl
• Glicemia 2 horas post-carga: > o =153mg/dl.

• Valores de Glicemia para los cuales los riesgos GEG, péptido C y

% de grasa corporal >p90 son 1,75 veces mayores que en
embarazadas sanas.
* Grupo de consenso internacional representado por numerosas organizaciones obstétricas y de diabetes.

37
 IADPSG: NUEVOS DIAGNOSTICOS

• Diabetes manifiesta:
• - Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (7mmol/L) o
• - HbA1C ≥ 6,5% o
• - Glucemia aleatoria ≥ 200mg/dL
(11,1mmol/L) que se confirma posteriormente
con una glucemia en ayunas o una HbA1C
elevadas.
• Deben realizarse en Primer Trimestre (identifica
Diabéticas Pre-gestacionales).
• Diabetes Gestacional: Criterios analizados.

38
 AMERICAN CONGRESS OF OBSTETRICIANS AND
GYNECOLOGIST 2013

• Glicemia en ayunas a todas la embarazadas.

• PTOG solo a pacientes de Riesgo.

• No apoya criterios diagnósticos IADPSG.

Langer et.al. Reevaluating New GDM Diagnostic Criteria. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Vol. 121. Nº1, january 2013

39
 National Institutes of Health (NIH) 2013

• Concluyó que no existía suficiente evidencia

en la mejora de los resultados perinatales y
maternos para adoptar los nuevos criterios
diagnósticos y recomendó continuar
utilizando los criterios anteriores.
(95 mg/dl /180 mg/dl /155 mg/dl)

40