Terapia del dolor en

atención primaria
DRA. ROSA ZAVALETA AVALOS
JEFE UTD HOSPITAL IV
“VICTOR LAZARTE E.”
1
TERAPIA DEL DOLOR Y ATENCION
PRIMARIA DE LA SALUD

1. La ATENCION PRIMARIA es el eje y núcleo

central de cualquier sistema sanitario.

• Es el primer eslabón y el primer contacto del

usuario con el Sistema Estatal de Salud.

• Hablar de "DOLOR EN ATENCION PRIMARIA"

es un tema arduo y complejo.

2
 DOLOR: DEFINICION

“Experiencia sensorial o emocional no

placentera, producida por un daño

tisular actual o potencial, o descrita

en términos de éste”
(IASP)

3
DOLOR COMO ENTIDAD
CLINICA
1. EL SINTOMA DE MAS ELEVADA
INCIDENCIA.
2. PATOLOGÍA PRINCIPAL DE CONSULTA
MEDICA.
3. PROBLEMÁTICA DE LA COMUNICACIÓN
MÉDICO-PACIENTE.

4
 EPIDEMIOLOGIA DEL
DOLOR
• Muestra de población: 2.642 personas a
través de cuestionario.

• 805 (30.5%) individuos con dolor crónico

moderado-severo de origen no oncológico y
duración superior a 6 meses (margen de error
de muestra ±3%).

• 56% (450)con dolor crónico durante más de 5

años.

(Sociedad Americana del Dolor)

5
 EPIDEMIOLOGIA DEL
DOLOR
 41% (348) no encontraron aún alivio eficaz a su
dolor.

 Solamente el 22% (177) en tratamiento

especializado en un programa o clínica de dolor.

 Dolor raquídeo y artrosis, causas mayores de

prevalencia.

(Sociedad Americana del Dolor)

6
 EPIDEMIOLOGIA DEL
DOLOR (1)
1. Impacto negativo del dolor en la
calidad de vida.
Ejercicio 81%
Alteraciones del sueño 79%
Incapacidad laboral 41%
Vida social 65%
Caminar 59%
Actividad sexual 54%
Concentración 49%
7
 EPIDEMIOLOGIA DEL
DOLOR (2)
1. Impacto Emocional del Dolor
crónico.

Irritabilidad 35%
Falta de atención 27%
Depresión 25%

8
 EPIDEMIOLOGIA DEL
DOLOR POR CANCER
Datos obtenidos de 62 estudios (EEUU y Europa)

• 60-65% pacientes en estadío intermedio sufren

dolor.

• 55-95% pacientes en estadío avanzado.

• En el 70% el dolor es originado por el cáncer.

• En el 20% el dolor es originado por la terapia.

• En el 5% el dolor no está relacionado.

9
10
 P
R
I
R M
E E
C R
E A
P
T N
O E
R U
E R
S O
N
A 11
 CARACTERISTICAS DEL
DOLOR NEUROPATICO
• Producido por daño o
cambios patológicos en los
mecanismos de información-
transmisión del SNP y/o SNC.
• Quemazón, lancinante,
“alfileres y agujas”.
• Alodínea.
 CARACTERISTICAS DEL
DOLOR NEUROPATICO

• El dolor persiste, se
intensifica durante, minutos,
horas, días, semanas,
meses o incluso años
despues de la lesión.
• Raramente se alivia con
AINES.
• Usualmente no responde a
 CARACTERISTICAS DEL
DOLOR NEUROPATICO

• Si responde a ADT,
anticonvulsivantes, y a
anestésicos locales.
• Clasificado dentro de los
dolores crónicos, pero tiene
reagudizaciones severas.
• No tiene función protectora.
• Disminuye la calidad de vida
del paciente y su familia.
Mecanismos del
dolor patológico
 Mecanismos del dolor
patológico:
Consideraciones Generales

• Dolor transformado por

mecanismos funcionales
anormales

• Nocicepción es mantenida por

injuria crónica
• Ejemplo: artritis
Mecanismos fisiopatológicos
del dolor:
1. PROCESOS PERIFÉRICOS
• Daño o enfermedad del nervio
(lesión de diferente etiología)

• Crecimiento del tallo axonal

• Formación del foco ectópico.

 Mecanismos fisiopatologicos
del dolor:
2. Procesos de Sensibilización
central
• Viajan por las fibras C, produce
sensibilización de neuronas del
asta posterior.
• Sensibilización conducen a:
• Incremento de la actividad de
impulsos espontáneos
• Aumenta las respuesta a impulsos
aferentes primarios nociceptivos y no-
nociceptivos
PENETRACION DE FIBRAS
SENSORIALES EN EL AP. DE
ME.
FIBRAS A alfa/Abeta

NE
I
FIBRAS A delta
II
III *
IV FIBRAS C
V RDA
VI

* INTERNEURONA
Mecanismos inhibitorios y
facilitadores del dolor dentro
del hasta0dorsal
A-BETA A-DELTA C

Circuito neuronal dentro

del asta dorsal.
_
neurona primaria aferente_
+
sinapsis axónica hacia STT
neuronas espinotalámicas + NEURONA + +
y hacia neuronas
inhibidoras y excitadoras.

AL
CEREBRO
Mecanismo de la sensibilización
central asociada con estímulo
tónico0del Nociceptor C
A-BETA A-DELTA C
Actividad
tónica en
nociceptores
_ + C
_ +
STT
+ NEURONA + + Efectos
++ postsinápticos
++ aumentados por la
sensibilización del
AL receptor NMDA
CEREBRO
Mecanism
os
intracelula
res de
sensibiliza
ción

Reproduced with permission from Mao

J, et al. Pain. 1995;61:361.
Pérdida de la función inhibitoria
interneuronal
0
A-BETA A-DELTA C
Actividad
tónica en
nociceptores
_ C
+
_
STT
+ NEURONA + + Aumento de los
++ efectos
++ postsinápticos por la
sensibilización del
AL receptor NMDA
CEREBRO
 Mecanismos de dolor
neuropático
MECANISMOS PERIFERICOS:
• Actividad ectópica de la raíz
nerviosa nervi nervorum
• Actividad ectópica y sensitiva de los
nociceptores que inervan
estructuras periosteales espinales.

MECANISMOS CENTRALES
Sensibilización central y luego
reorganización la vía dolorosa a nivel
del asta dorsal
Dolor neuropático y del
SNS
• Algunos dolores neuropáticos
son sostenidos, en, parte, por
actividad simpática .

• SINDROME DOLOROSO
REGIONAL COMPLEJO (CDRS) e
incremento similar de LA
ACTIVIDAD simpática.
 Dolor nociceptivo Dolor neuropático
SNP
Sistema
nervioso
Sensibilización SNP
periférico periferica
“Healthy” Nociceptor
nociceptors es
anormales
SNC Trasmisión SNC
Sistema
nervioso normal Sensibilizació
central n central
Reorganizaci
ón central
Estado Estado
fisiológico patológico
Pappagallo M. 2001.
DOLOR NEUROPATICO
 EJEMPLOS
Los de mayor frecuencia son
Polineuropatía diabética.
Neuralgia postherpética.
Neuralgia del trigémino.
Distrofia simpática refleja
Causalgia.
34
35
 OBJETIVOS EN EL
ESTUDIO DEL DOLOR
1. Tipo de dolor.
2. Identificar el síndrome doloroso.
3. Conjeturar la fisiopatología
4. Evaluar la presencia de enfermedades
físicas y psicosociales.
5. Evaluar el grado y naturaleza de la
incapacidad.
6. Desarrollar una estrategia terapéutica.
36
TIPOS DE DOLOR Y CARACTERÍSTICAS
DIFERENCIALES

NOCICEPTIVO VISCERAL NEUROPATICO

LOCALIZACIÓN Preciso, puntual Difuso, referido Distribución metamérica
IRRADIACION No o Local Difuso, referido Por dermatoma
CARACTERÍSTICA Punzante, lancinante Tirante, distensivo quemante, punzante
opresivo urente,
TEMPORALIDAD Constante, fluctuante Constante con Disestesia contínua
cólico con crisis paroxísticas

37
ALICIA (en el interrogatorio del dolor)

Aparicion
Localizacion
Irradiacion
Caracteristicas
Intensidad
Agravantes
38
 BASES DEL TRATAMIENTO

A. ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO.

B. ATENCION INTEGRAL: Terapéutica ACTIVA e

INDIVIDUALIZADA

C. La FAMILIA: Núcleo fundamental de soporte al paciente.

D. En un clima de respeto, bienestar y COMUNICACION

E. Evitar el recurso fácil a la famosa frase:

"NO HAY NADA QUE HACER".

39
 PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (1)

1.- Eficacia terapeútica contrastada:

con objetivos concretos y
razonables.

2.- Individualización de las dosis.

40
 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO (2)

3. VIA ORAL DE ELECCIÓN

• En el enfermo terminal, es una alternativa la vía

SUBCUTÁNEA. Control del dolor en el 90% de
casos hasta el último día.

• La vía endovenosa: "técnicamente compleja”

• La vía intramuscular la evitamos en lo posible

por el dolor y molestias que ocasiona.

• Otra alternativa SUblingual, y la rectal.

41
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO (3)

4.- ADMINISTRACION REGULAR: NO A LA

INDICACION “PRN“, “condicional a”.

5.- SIMPLICIDAD en el número y esquema de

administración de fármacos.

6.- Prevención de efectos ADVERSOS.

7.- REVISION frecuente del número de los

fármacos y de los objetivos.

42
CASCADA DEL ACIDO ARAQUIDONICO

43
 M
E
C
PROSTAGLANDINAS
A
N
I
S
M
O
GASTROPROTECCION
D
E

A
C
C
I
O INFLAMACION
N

44
45
TOXICIDAD DE LOS LEUCOTRIENOS

46
47
48
 FACTORES DE RIESGO DE
COMPLICACIONES GASTRODUODENALES
IMPORTANTES MENOS
IMPORTANTES
Edad > 60-65 años Sexo Femenino
Antecedente de Alcohol
Enfermedad ulcerosa.
Asociación o dosis alta de Tabaco
AINE
Enfermedades Estrés.
importantes
Tratamiento con Infección por H P
Anticoagulantes
Tratamiento con
corticoides 49
 ENFOQUE TERAPEUTICO

1. Tratamiento precoz desde la aparición del dolor

2. Evaluar la etiología del dolor, su intensidad y su
repercusión funcional.
3. Individualizar el fármaco y sus dosis según tipo
del dolor y las características del paciente.
4. Utilizar la vía oral como primera elección.
5. Pauta analgésica las 24 horas.

50
ESCALERA ANALGESICA
OMS

51
ESCALERA ANALGESICA
OMS

52
ESCALERA ANALGESICA
OMS

53
MEDIDAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO
CON AINES
1. Restricción de las Indicaciones.

2. Elegir AINE con menor capacidad lesiva.

3. Emplear la dosis mínima eficaz.
4. Evitar Asociaciones de AINE
5. No asociar pacientes de riesgo
Mayores de 60 años.
Antecedentes de lesión gastroduodenal.
Patología grave asociada.
6. Gastroscopía previa al tratamiento si existen
antecedentes digestivos.
7. Control periódico durante tratamientos
prolongados (gastroscopía, Thevenon en heces)
54
ESCALERA ANALGESICA
OMS

55
ENFOQUE TERAPEUTICO
6. Tratamiento de rescate con un fármaco
complementario al de la pauta.
7. Prevenir los efectos secundarios.
8. Seguimiento periódico con evaluación
permanente del dolor y de la repercusión de
la medicación.
9. Escalar dosis y fármacos según protocolos de
la OMS.
10. Enviar a los enfermos que no responde a
fármacos estándar a una Unidad de dolor.
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 PERFIL FARMACOLOGICO DE
LOS AINES

ACCION PREFERENTEMENTE CENTRAL: Paracetamol, Metamizol

ACCION PREFERENTEMENTE PERIFERICA: Resto de los AINES.

MAYOR PODER ANALGESICO: Ketorolaco, metamizol, ibuprofeno.

MAYOR RAPIDEZ ANALGESICA: Diclofenaco, metamizol.

MAYOR PODER ANTIINFLAMATORIO: Diclofenaco, piroxican,

naproxeno
57
FARMACOS DEL PRIMER
ESCALON

58
 CLASIFICACION DOLOR CRONICO
UTD - HVLE
Diagnóstico No. de Diagnostico %
Artropatías 56 26.17
Lumbalgias y lumbociatalgias 32 14.95
Dolor neuropático 28 13.08
Síndrome miofascial 15 7.01
Fibromialgia 14 6.54
Desórdenes inflamatorios no articulares 14 6.54
Cefalea recurrente crónica 11 5.14
Dolores viscerales 2 0.935
Espondilitis anquilosante 1 0.47
Dolor oncológico 39 18.22
Dolor por SIDA 1 0.47
Síndromes dolorosos vascular 1 0.47
Total 214 99.995
59
60
 DOLOR
POSTORACOTOMIA

NEUROMEDULO
BLASTOMA

61
62
63
64