Control de calidad en el cribado de síndrome de Down (SD)

Control de calidad de la TN

ECOGRAFÍA FETAL Volumen 2. SEMANA 11-14 DE EMBARAZO. COLECCIÓN MEDICINA FETAL Y PERINATAL

Carmina Comas y Mónica Echevarría

Unidad de Medicina Fetal. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción
Institut Universitari Dexeus. Barcelona
 Control de calidad en el cribado de SD

Mayor importancia aspectos médico-legales

Valorar relación coste/beneficio de las pruebas

Necesidad de métodos que valoren de

forma continuada el rendimiento clínico

Necesidad de implementar controles de calidad

ecográficos en el ámbito de la medicina fetal

ACOG Committee on Practice Bulletin. ACOG practice bulletin nº 77: screening for fetal CA. Obstet Gynecol 2007;109:217-227
Summers AM et al. Society Obstet Gynecol Canada. Prenatal Screening for CA. J Obstet Gynecol Can 2007;29;146-179
Palomaki GE et al. Technical standards and guidelines: prenatal screening for DS…. Genet Med 2009;11:669-681
 Control de calidad en el cribado de SD
Antecedentes: enfoque

1. Control de las mediciones

 Interna/externa
 Cuantitativa /cualitativa
 Voluntaria /obligatoria

2. Control epidemiológico
 Análisis individual
 Valor Z, Valor Q
MEDIDAS ÓPTIMAS
 Análisis global
 MoM de medianas = 0,90-1,10 MoM
 TD
 TFP / IRP  desviación estándar log 10 MoM =
 Media, DE 0,09 (0,07-0,11) para un individuo
 Mediana, MoM, MoM Mediana 0,10 (0,08-0,12) para el centro
 Valores Delta
 Valores Z
 Distribución
 % aumento /día/semana
 Desviación estándar Log 10 MoM
 CUSUM

3. Validación empírica
Control de calidad en el cribado de SD
¿Cómo garantizar un cribado preciso y fiable?

 Riesgo basal
 EM, EG, historia familiar
 Marcadores bioquímicos
 Marcadores ecográficos
 Información
 Información demográfica básica
 EG
 CRL
 Peso materno
 Número de fetos y corionicidad
 Historia familiar de SD
 Identificación del ecografista y el centro
 Otros: Raza materna, diabetes,
técnicas de reproducción asistida, tabaquismo
 Software
 Informe
 Consentimiento informado
Control de calidad en el cribado de SD
¿ Cómo garantizar un cribado preciso y fiable?

 Riesgo basal
 EM, EG, historia familiar
 Marcadores bioquímicos
 Marcadores ecográficos
 Información
 Información demográfica básica
 EG
 CRL
 Peso materno Embalaje
Modo de transporte  Recogida de la muestra Suero centrifugado
 Número de fetos y corionicidad Duración  Transporte de la muestra Sangre entera
Rango temperatura
 Historia familiar de SD  Procesamiento de la muestra
 Identificación del ecografista yAnalizadores
el centro  Metodología del análisis MoM
Reactivos Factores de corrección
 Otros: Raza materna, diabetes,
Protocolos de calibración  Resultado del análisis Valores propios
Control análisis Valores actualizados
técnicas de reproducción asistida, tabaquismo
Valores de normalidad  Validación analítica Puntos de corte
 Software  Validación clínica Monitorizacón largo
plazo
Confidencialidad  Utilidad clínica
 Informe Patentes
Licencias  Implicaciones éticas, legales y sociales
 Consentimiento informado Propiedad
Acreditación
Control de calidad en el cribado de SD
¿Cómo garantizar un cribado preciso y fiable?

 Riesgo basal
 EM, EG, historia familiar
 Marcadores bioquímicos
 Marcadores ecográficos
 Información
 Información demográfica básica
 EG (method on which it is based)
 CRL
 Peso materno
 Número de fetos y corionicidad RECOMENDACIONES para la bioquímica
 Historia familiar de SD
 Análisis de las muestras <24-72h
 Identificación del ecografista y el centro
 Otros: Raza materna, diabetes,  2-8ºC 24h / -20ºC
técnicas de reproducción asistida, tabaquismo  Controles internos
 Auditoría externa (UK NEQAS)
 Software
 Analizador y reactivos
 Informe
 Monitorización de las medianas MoM
 Consentimiento informado  Mediana MoM =1
 Desviaciones < 10%
 Actualización valores
Control de calidad en el cribado de SD
¿ Cómo garantizar un cribado preciso y fiable?

CRL modificado de
 Riesgo basal Robinson 1975 (BMUS)
 EM, EG, historia familiar
 Marcadores bioquímicos
 Marcadores ecográficos
 Información
 Información demográfica básica
 EG FMF 2008

 CRL
 Peso materno
 Número de fetos y corionicidad
 Historia familiar de SD
 Identificación del ecografista y el centro
 Otros: Raza materna, diabetes,
técnicas de reproducción asistida, tabaquismo
 Software
 Informe
 Consentimiento informado
 Control de calidad en el cribado de SD
Marcadores ecográficos

1. Control de las mediciones

 Interno/externo
 Cualitativo/cuantitativo
 Voluntario /obligatorio

2. Control epidemiológico

Unidad de MF / ecografista:

 TD
 TFP, IRP
 MoM
 Delta TN
 Valor Z
 % aumento /día/semana
 Desviación estándar Log 10 MoM
 CUSUM

3. Validación empírica

http://www.fetalmedicine.com
 Control de calidad en el cribado de SD
Marcadores ecográficos

Métodos para el control estadístico de procesos

1. Control de las mediciones
 Interno/externo
 Cualitativo/cuantitativo
 Voluntario/obligatorio
2. Control epidemiológico
desarrollados en la industria para controlar la
calidad de los productos manufacturados:
CUSUM
(CUmulative SUmmation Method)

Unidad de MF / ecografista:

 TD
 TFP, IRP
 MoM
 Delta TN
 Valor Z
 % aumento /día/semana
 Desviación estándar Log 10 MoM
 CUSUM

3. Validación empírica
CONTROL SECUENCIAL DE UNA
MEDIDA ACUMULADA EN EL TIEMPO
Control de calidad en el cribado de SD
¿Cómo garantizar un cribado preciso y fiable?

 Riesgo basal
 Marcadores bioquímicos
 Marcadores ecográficos
 Información
 Software
 Informe
 Consentimiento informado

El proceso de cribado depende del software utilizado:

• ¿El sistema modifica los cálculos de peso materno, la etnia, el tabaquismo y otros factores?
• ¿Es el teorema de Bayes aplicado correctamente cuando el riesgo de varias aneuploidías se calcula simultáneamente?
• ¿La información sobre los resultados clínicos está disponible?
• ¿Es un software de calidad externa con garantía en su lugar?

Z Alfirevic and D Wright. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:133-4

Control de calidad en el cribado de SD
¿Cómo garantizar un cribado preciso y fiable?

 Riesgo basal √ Filiación

 Marcadores bioquímicos
 Marcadores ecográficos
 Información
 Software
 Informe
 Consentimiento informado
√ Fecha de nacimiento
√ Médico referente/centro/ecografista
√ Tipo de muestra
√ Fecha obtención muestra
√ Identificación laboratorio
√ Datos demográficos y del laboratorio
√ Nº fetos, peso, CRL
√ TN (mm o MoM)
√ Resultados analíticos (UI y MoM)
√ Factores de corrección
√ Interpretación clínica
√ Punto de corte del riesgo
√ Bajo/alto riesgo
√ Riesgo específico paciente
 Control de calidad en el cribado de SD
¿Cómo garantizar un cribado preciso y fiable?

Diseño de políticas

 Múltiples marcadores

 Primero/segundo/ambos trimestres
 Test combinado de primer trimestre (EM, PAPP-A, β-hCG, TN)
 OSCAR (One Stop Clinic Assesment of Risk)
 Valoración diferida
 IRA (Instant Risk Assessment)

 Test cuádruple de segundo trimestre (AFP, β hCG, uE3, inhibina A)

 Test integrado (PAPP-A, TN 1T + cuádruple 2T)
 Test secuencial (test combinado + cuádruple 2T según el riesgo)
 Test contingente (test combinado + 2d estadio marcadores 1T si riesgo límite)
 Control de calidad en el cribado de SD
¿Cómo garantizar un cribado preciso y fiable?

 Estudios multicéntricos

 BUN (Biochemical, Ultrasound, Nuchal translucency trial, 2002, UK)

 SURUSS (Serum Urine and Ultrasound Screening Study, 2003, UK)
 SURUSS revised (2004)
 Criticisms from National Screening Committee UK
 FaSTER trial (First and Second Trimester Evaluation of Risk, 2005)

Primero > Segundo trimestre

Integrado/secuencial más eficaz
Eficiencia del test contingente
Test combinado es el de elección

Wapner R et al. First trimester maternal serum biochemistry and fetal nuchal translucency screening (BUN) study group. N Engl J Med.
2003; 349:1405-13
Wald NJ et al; SURUSS Research Group. First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the
Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess. 2003;7:1-77
Malone FD et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med 2005;353: 2001–2011
Calidad de las mediciones de TN: Experiencia de Dexeus

Objetivos y métodos

Objetivo:
Cuantificar la calidad de la medición de la TN con diferentes modelos

Métodos:
 Estudio retrospectivo, único centro
 Octubre 2003-Noviembre 2009
 20 obstetras
 5 controles de calidad estándar
 Criterios de valoración:
Mediana MoM
% casos <5º and >95º percentil
Log 10 MoM (media y DE)
TD y TFP
CUSUM
Serie global / operadores individuales
nº ecografías (<100 TN / >100 TN)
Período cronológico (2003-2006 / 2007-2009)
CRL (<60mm / >60mm)
Perfil profesional (dedicado MF / general)
Certificación FMF
 Calidad de las mediciones de TN: Experiencia de Dexeus

Resultados
Overall

Profile
 14.978 mediciones TN (54 T21 ) Non dedicated
Perfil profesional
Dedicated

 EG media 11 semanas (range 10-13.6)

Non certified

FMF
Certified Certificación FMF

CRL (mm)
>60
 EM media 33 años (range 17-45) ≤ 60
CRL

Period
2007-2009

 35% (7) perfil dedicado MF 2003-2006 Período cronológico

nº US
>100 US

 10% (2) certificación FMF First 100 US

Nº mediciones
Others < 50 scans

Obs 14

Obs 13

Obs 12

Obs 11

Obs 10

Ecografistas
Obs 9
Operator

Obs 8

Obs 7

Obs 6

Obs 5

Obs 4

Obs 3

Obs 2

Obs 1

0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000

Calidad de las mediciones de TN: Experiencia de Dexeus

Resultados

Estándares de Resultados Rangos de Impacto

calidad referencia estadístico

Mediana MoM 0.98 1.0 Experiencia

CRL>60
(0.90-1.10)
Certificación FMF
<5º percentil 5% 5% CRL <60
Perfil profesional
>95º percentil 4.2%
Mediana Log 10 MoM 0.00 0.00 CRL>60
Perfil profesional
DE Log 10 MoM 0.13 0.08-0.13

Tasa detección 91% - -

Tasa falsos positivos 6.7%

CUSUM Control de calidad prospectivo para
mejorar la medición de la TN
Calidad de las mediciones de TN: Experiencia de Dexeus

Resultados
K= 0.25; H +/-9.2
Gráficos CUSUM 3 months
excluding NT>3mm

No certificación FMF Certificación FMF

 Diferentes gráficas CUSUM entre ecografistas no certificados y certificados por FMF

 La medición de la TN fue más fiable entre los ecografistas certificados por la FMF
Calidad de las mediciones de TN: Experiencia de Dexeus

Conclusiones

1. Los estándares de calidad muestran medidas óptimas de la TN

2. Los valores de la TN se desvían en el tiempo por razones explicables e inexplicables

3. Varios parámetros tienen un impacto en el control de calidad:

 Experiencia
 Perfil profesional dedicado a medicina fetal
 Certificación FMF

4. Hay diferencias en cada uno de los indicadores de calidad elegidos:

 TDT21: no es un marcador de calidad fiable
 Otros indicadores más fiables, realistas e individualizados
 Control de calidad epidemiológico