Sesión recuperativa

previa a internado clínico

Resonancia Magnética

Prof.TM. Alexis Oyarce.

Imagenología y Física Médica
Medios de contraste en RM
• Se define como una sustancia capaz de resaltar estructuras
anatómicas y patológicas de interés.
• Estos varían en su forma de administración y configuración
bioquímica, según la técnica de imagen utilizada.
• En RM se usa MC endovenoso paramagnético basado en gadolinio.
Usos
• Caracterizar patologías
• Evaluación de vasos sanguíneos
• Etapificación del cáncer
• Seguimiento terapéutico
• Perfusión
• ArtroRM
• Etc.
MC en RM
• Principales características:
• El MC no se visualiza directamente en la imagen, sino que modifica el
campo magnético local de los tejidos por donde circula.
• Esta variación del CM modifica la señal entregada por órganos.
• Estos MC poseen iones de metal que afectan las propiedades
magnéticas de los tejidos circundantes al ser paramagnéticos.
• Iones paramagnéticos: gadolinio, manganeso, hierro.
• Los más utilizados son aquellos MC basado en gadolinio de
administración endovenosa.
MC basados en gadolinio
• Paramagnéticos: Gd+3, metal de los lantánidos (tierras raras)
• Estos MC acortan los tiempos de relajación T1 y T2
• Los materiales paramagnéticos modificarán localmente el campo
mangnético, lo que inducirá cambios en las propiedades
electromagnéticas de los spins de hidrogeno que los rodean.
• T1w hiper-intensos
• T2w hipo-intensos
• El acortamiento T1/T2 depende directamente de la concentración del
MC
MC basados en gadolinio
• Características deseables de un MC basado en gadolinio
Alta estabilidad
Alta relaxividad
Biodistribución conocida
Excreción rápida
Baja osmolaridad y viscosidad
Baja toxicidad
Alta estabilidad
• El Gd es un elemento altamente tóxico
para el ser humano, ya que compite
con el calcio en la circulación y
procesos metabólicos.
• El ion debe ser administrado junto a
una sustancia que lo aísle de la
circulación (quelante).
• El quelante es una molecula diseñada
para unirse a ora y formar un complejo
estable, no tóxico y eliminable.
• Gadolinio + quelante = quelato
Alta estabilidad
• El quelato de Gd debe ser lo más estable posible para evitar
disociación del complejo, desde su fabricación hasta su uso en clínica
• Complejo no se debe disociar antes de su eliminación del cuerpo
humano
• Evitando así que el ion circule libre por el organismo
• Debe ser estable in vivo en distintos rangos de temperatura, pH,
concentración de oxígeno, etc.
• El quelato de Gd es propiedad intelectual de aquellos que los fabrican
Estructura molecular del MC
• Según la configuración química del
quelante
I. Lineales
II. Macrocíclicos
• Según su ionicidad
I. Iónicos
II. No iónicos
• Su configuración molecular le
otorgan sus características
farmacocinéticas
Alta relaxividad
La relaxividad se define como
la capacidad que tiene un
elemento paramagnético para
acortar los tiempos T1 y T2.
A mayor relaxividad, mayor
acortamiento de los tiempos,
por lo tanto, se usan bajas
dosis.
Es una propiedad intrínseca
de cada MC y permite estimar
el efecto en la disminución
del tiempo de relajación T1.
farmacocinética
• Las características físico-
químicas del MC
determinarán
• Vida media en la
circulación del organismo
• Distribución intra y
extracelular
• Vía de eliminación
• Unión a moléculas
específicas
Biodistribución
• 3 grandes grupos:
• Extracelulares
• Hepáticos: Selectivamente captados por los hepatocitos, pero no
metabolizados. Eliminación vía hepática (ej: MULTIHANCE,
PRIMOVIST)
• Intravasculares: Selectivamente afines a la albúmina -> no se filtra al
intersticio, manteniéndose en los vasos. Permite hacer Angiografías y
perfusión (ej: VASOVIST)
MC extracelulares
• Son los más utilizados en clínica
• Alta hidrosolubilidad
• Inespecíficos: poseen mínima interacción con proteínas y
macromoléculas. Su Biodistribución es similar entre todos los MC del
mercado.
• Dosis estándar:
• 0,1 mmol/kg
• 0,5 mmol/ml
• 0,2 ml/kg
MC extravasculares
• Dosis: 0,2 ml/kg
• Excepciones
Silla turca es la mitad de la dosis
Perfusión es el triple de la dosis
• Excreción
• La vía renal es el principal método de eliminación del MC
MC extracelulares
• Amplio espectro
• Usos principales
• Detección de ruptura de capilares
• Detección de vasos de neoformación
• Perfusión Cardíaca
• Angiografías
• Aumento de la señal en tejidos con volumen extracelular aumentado, como por ejemplo
en tumores y abscesos.
• No cruzan la barrera hemato-encefálica en condiciones normales
• Tejido normal no aumenta señal
• Tejido patológico muestra gran captación
• Morfología de órganos
• Pre y post quirúrgico
Otras características
• Vida media: Promedio de 90 min
• Debe asegurarse que se eliminará totalmente en 24 H
• Baja osmolalidad y viscosidad
• Mejor tolerancia al MC
• Reducen los riesgos de flebitis
• Reducen los potenciales efectos de extravasaciones
• Carga osmolal promedio de la inyección de contraste es del orden de 0.5-2
mOsm/L
• Baja toxicidad
• Baja probabilidad de anafilaxia y reacciones alérgicas
Importante
• La vida media del medio de contraste en pacientes con daño renal puede
predisponer la transmetilación y como consecuencia favorecer la fibrosis
sistémica nefrogénica.
• En casos de insuficiencia renal moderada, con una tasa de filtración
glomerular TFG de entre 30 y 59 mm/min la vida media ronda las 6 horas.
• Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal severa (TFG entre 15 y 29
ml/min) la vida media supera las 9 horas.
• Los casos más graves se dan en caso de falla renal o diálisis (TFG inferior a
15 ml/min) la vida media llega a alcanzar 30 horas.
• Teniendo en consideración la función renal del paciente, se escoge siempre
el medio de contraste basado en Gd macrocíclico por su alta estabilidad y
así se disminuye el riesgo de toxicidad
Complicaciones del MC basado en gadolinio
• Por la dosis la incidencia de reacciones alérgicas es muy baja
• No obstante pueden ocurrir reacciones graves
• Especial precaución:
• Reacción aguda previa moderada o grave a un medio de contraste
basado en gadolinio.
• Asma no controlada.
• Alergia que requiera tratamiento médico
Complicaciones del MC basado en gadolinio
Agudas
• Ocurren en el plazo de 1 hora desde administración.

Leves
• Urticaria leve
• Náuseas
• Prurito

Moderadas
• Edema laríngeo
• Urticaria en todo el cuerpo
• Vómitos

Graves
• Riesgo vital
Fibrosis nefrogénica sistémica
• Está caracterizada como una reacción al MC muy tardía
• La NSF se caracteriza por un engrosamiento e induración de la piel
asociado a edema subcutáneo, que lleva a la anquilosis articular y la
inmovilidad de los pacientes.
• Estos fenómenos ocurren principalmente en las extremidades
pudiendo extenderse al tronco.
• En el estudio histológico se aprecia una marcada infiltración celular de
la dermis por fibroblastos y células dendríticas, que lleva al depósito
de colágeno y mucina
• Restricción del movimiento
Fibrosis nefrogénica sistémica
• Causa
• No está documentada una causa específica que origine la patología
• Factor de riesgo
• Paciente con insuficiencia renal severa
• VFG < 30 mL/min
• IRC IV
• IRC V
• Diálisis
• Disociación del MC por baja estabilidad
Fisiopatología
• El Gd se libera mediante un proceso llamado transmetilación, que
consiste en una sustitución por parte del Gd hacia un catión
endógeno como el zinc (Zn2+).
• Es así como, pasa a la circulación en donde puede unirse a aniones
como los fosfatos, citratos, hidróxidos o carbonatos y alojarse en el
tejido.
• También, los cationes como el hierro (Fe2+), el cobre (Cu2+) y el calcio
(Ca2+) que en teoría compiten activamente con el Gd, pero en menor
medida, ya que las concentraciones de cobre son bajas, el calcio por
su parte presenta baja afinidad por ligandos orgánicos y el hierro se
encuentra unido a proteínas transportadoras
Fibrosis nefrogénica sistémica
• Diagnóstico
• Clínico
• Tratamiento
• No existe un tratamiento efectivo
• La diálisis remueve el Gd pero no evitaría que se desarrolle la FSN
• Consecuencias
• Evolución rápida y progresiva
• Muerte
Fibrosis nefrogénica sistémica
• Todo MC basado en Gd puede generar FNS
• Profilaxis
• Medición de VFG (función renal) a partir de la creatinina en sangre
• MDRD
• CKD
• Bajo 30 mL/min no administrar MC
• Utilizar MC estable, definido por EMA
3 tipos de MC según riesgo de disociación
• Bajo riesgo de disociación
• Aquellos de estructura macrocíclica (iónico – no iónico)
• GADOVIST, DOTAREM, PROHANCE
• Riesgo de disociación intermedio
• Estructura lineal iónica
• PRIMOVIST; VASOVIST; MULTIHANCE
• Alto riesgo de disociación
• Estructura lineal no-iónica
• OMNISCAN, OPTIMARK
Medio de contraste en casos particulares
• Embarazo
• “Cuando exista una muy clara indicación de RM con contraste, se puede administrar la menor
dosis posible de uno de los contrastes basados en gadolinio más estables”
• Lactancia
• La lactancia debe evitarse durante 24 h tras la administración de medio de contraste si el
agente utilizado es de alto riesgo
• Embarazo/Lactancia con baja VFG
• No administrar MC basado en gadolinio
• Pediatría
• Utilizar el MC más estable que disponga el centro
• Uso de metformina
• No se precisa precaución especial en estos casos
• Diálisis
• No se utiliza
Medios de Contraste en pediatría
• La mayoría de los medios de contraste basados en Gd están
aprobados para su uso en pacientes de 2 años o más, excepto la
gadoversetamida, el ácido gadoxético y el gadofosveset, que solo
están aprobados para pacientes mayores de 18 años.
 Indicación de uso según la Aprobación Dosis recomendada Incidencia ADR ADR más frecuente
Medio de contraste
FDA a para edades
de pacientes
Gadopentato (Magnevist) Visualización de lesiones el ≥ 2 años 0.1 mmol/Kg < 4.8% Dolor de cabeza, náuseas, reacción en el sitio de punción, mareo
en SNC, cabeza, cuello y
cuerpo b
Gadodiamide (Omnsican) Visualización de lesiones el ≥ 2 años 0.1 mmol/Kg (0.05 < 3.0% Náusea, dolor de cabeza, mareo
en SNC, mmol/Kg para riñón)
Gadoversatamida (OptiMARK) Visualización de lesiones el ≥ 18 años 0.1 mmol/Kg 35% Reacción en el sitio de punción, dolor de cabeza, vasodilatación, perversión del
en SNC e hígado sabor, nausea, parestesia, dolor corporal, diarrea, astenia, rinitis, dispepsia

Ácido Gadobénico (MultiHance) Visualización de lesiones el ≥ 2 años 0.1 mmol/Kg 10.4% Nausea, vómito, sensación de calor, reacción en el sitio de punción, dolor de
en SNC, angio RM de vasos (>18 años) cabeza, pirexia, hiperhidrosis disgeusia, parestesia, mareo
renal y aorto-ilio-femoral 6.5%
(2-7 años)
Ácido gadoxético Detección y caracterización ≥ 18 años 0.025 mmol/Kg 4.0% Náusea, dolor de cabeza, sensación de calor, mareo, dolor de espalda, vómito,
(Eovist/Primovist) de lesiones en el hígado aumento de la presión sanguínea, reacción en el sitio de punción

Gadofosveset (Ablavar) Angio RM para evaluación ≥ 18 años 0.03 mmol/Kg < 1% Prurito, dolor de cabeza, náusea, vasodilatación, parestesia
de enfermedad oclusiva
aorto-iliaca
Ácido gadotérico (Doratem) Visualización de lesiones el ≥ 2 años 0.1 mmol/Kg 3.9% Náusea, dolor de cabeza, dolor o frialdad en el sitio de punción, sensación de
en SNC (>18 años) ardor
4.3%
(2-7 años)
Gadoteridol (Prohance) Visualización de lesiones el ≥ 2 años 0.1 mmol/Kg 1.4% Náusea, perversión del gusto
en SNC, cabeza y cuello
Gadobutrol (Gadavist/Gadovist) Visualización de lesiones el Todas las 0.1 mmol/Kg 4.0% Dolor de cabeza, náuseas, reacción en el sitio de punción, disgeusia, sensación