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• Vídeo TDAH (fantástico)

• Principal causa que leva crianças em idade escolar à consulta


neuropediátrica;
• Com diferentes denominações desde o final do século XIX, os
estudiosos já se preocupavam com as crianças que, por seu
comportamento diferente, apresentavam desempenho escolar
insatisfatório.
• Classificação atual => Transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade (TDAH)
• => Transtorno do neurodesenvolvimento.
• Os transtornos do neurodesenvolvimento são um grupo de
condições com início no período do desenvolvimento.
• Os transtornos tipicamente se manifestam cedo no
desenvolvimento, em geral antes de a criança ingressar na
escola, sendo caracterizados por déficits no desenvolvimento
que acarretam prejuízos no funcionamento pessoal, social,
acadêmico ou profissional.
• Os déficits de desenvolvimento variam desde limitações muito
específicas na aprendizagem ou no controle de funções
executivas até prejuízos globais em habilidades sociais ou
inteligência. (DSM-V)
Seus sintomas são classificados em três
categorias:
• Falta de atenção
• Excesso de mobilidade na atenção => quando o indivíduo não
consegue manter, por algum tempo, sua atenção em um
mesmo objeto, em um mesmo foco.
• É a atenção espontânea que predomina.
• Hiperatividade
• Significa um aumento da atividade motora, deixando a mesma
quase constantemente em movimento.
• Impulsividade
• Pequenas coisas podem despertar-lhes grandes emoções e a
força dessas emoções gera o combustível de suas ações.
Quadro clínico

• ATENÇÃO

• Dificuldade de prestar atenção em detalhes


Erros em atividade escolares
Não consegue acompanhar instruções longas
Não permanece atenta até o final das tarefas escolares ou
domésticas
• Dificuldade na organização, no planejamento e na realização
de tarefas que envolvam esforço mental sustentado.
• Perde com facilidade seus pertences
• Distrai facilmente com estímulos do ambiente.
• HIPERATIVIDADE
• atividade motora se apresenta exageradamente intensa.
• Incapacidade de manter controle do próprio corpo
• Atividade motora inútil que parasita o ato motor voluntário
• Hiperatividade verbal e ideativa
• Capacidade de inibição da ação prejudicada.
• Pode ser detectada pelos seguintes comportamentos:
agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira;
não conseguir permanecer sentado;
correr em demasia;
falar muito;
não conseguir envolver-se em atividades de lazer de modo
silencioso;
parecer “estar a mil por hora” ou “a todo vapor”.
• IMPULSIVIDADE
• Dificuldade em aguardar a vez
• Responder a perguntas antes do seu término
• Intrometer-se na conversa dos outros
• Associado a impulsividade:
Instabilidade;
Apatia;
Irritabilidade;
Agressividade;
Perseveração
baixo limiar a frustações;
reações catastróficas.
• O TDAH se caracteriza por um nível inadequado de atenção em relação
ao esperado para a idade, o que leva a distúrbios motores, perceptivos,
cognitivos e comportamentais.
• DSM -5: destaca três tipos de apresentação
• 1) Combinada
• 2) Predominantemente desatenta
• 3) Predominantemente hiperativa/impulsiva.

• Pode ser classificado quanto a gravidade:


• Leve: Poucos sintomas estão presentes além daqueles necessários para
fazer o diagnóstico; pequenos prejuízos no funcionamento social ou
profissional.
• Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão
presentes.
• Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o
diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente graves
estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo acentuado
no funcionamento social ou profissional.
• PREVALÊNCIA
• 3 a 30% nas crianças em idade escolar em diferentes países.
• Na infância => mais frequente em meninos => 2:1
• Adolescência => 1:1
• Adultos jovens => predomínio feminino => 2:1
• M => predomínio da desatenção
• H => predomínio de hiperatividade e impulsividade.
Etiologia

• Multifatorial: Fatores genéticos e os ambientais em diferentes


combinações.
• Não existe um único gene para o TDAH, mas sim vários genes
de pequeno efeito que associados, têm capacidade para
conferir uma propensão ou vulnerabilidade para o
desenvolvimento do quadro.
• Fatores ambientais: pré, peri e pós-natais
• Podem levar a alterações lesionais ou funcionais do SNC.
• Fatores pré-natais
Infecções maternas;
Intoxicações da mãe;
Irradiações;
Traumatismos.
• Fatores peri-natais (principalmente os que ocorrem no trabalho
de parto)
Causas maternas: malformações pélvicas; primípara idosa;
anemia; hipotensão; sedação exagerada; hipertensão.
Causas fetais: macrossomia fetal (feto grande); sexo masculino;
primogeneidade; prematuridade; dismaturidade; etc.
Fatores do parto: placenta prévia; deslocamento prematuro da
placenta; ruptura precoce da bolsa; manobras de extração;
parto-cesárea.
Todas essas causas podem levar à contusão cerebral, à
hemorragia e à asfixia fetal.
• Fatores pós-natais
Infecções;
Hemorragias;
Traumatismos;
Intoxicações.
Outros fatores ambientais
• Ambiente em que a criança se desenvolve;
• Nível sócioeconômico;
• Condições psicoafetivas;
• Se a gravidez foi planejada;
• Se o bebê se desenvolveu na vida intrauterina em um
momento de frustração, de ansiedade ou depressão da mãe.
Diagnóstico

• Fundamentado no quadro clinico comportamental


• OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO
• Determinar a presença ou ausência de TDAH, bem como o
diagnóstico diferencial do TDAH de outros transtornos
psiquiátricos da infância.
• Delinear os tipos de intervenções necessários no trato de
transtornos psiquiátricos e comprometimentos psicológicos,
acadêmicos e sociais identificados no decorrer da avaliação.
• Determinar as condições que muitas vezes coexistem com o
TDAH e a maneira como essas condições podem afetar o
prognóstico ou as decisões relacionadas com o tratamento.
• Identificar o padrão das potencialidades e fraquezas
psicológicas da criança e considerar como podem ser usadas
no planejamento do tratamento.
• O componente mais importante de uma avaliação abrangente de
uma criança suspeita de portar TDAH é a entrevista clínica – nesse
caso, com os pais e, posteriormente, com os professores.

• A ENTREVISTA COM OS PAIS


• A entrevista com os pais (geralmente, com a mãe), é uma parte
indispensável da avaliação de qualquer criança ou adolescente com
possível TDAH;
• Principal fonte de informação quanto ao comportamento em casa e
em locais da comunidade.
• A entrevista parental é considerada o centro do processo de
avaliação.
• Propósitos
• Estabelecer cooperação dos pais em relação à avaliação e ao
possível tratamento;
• Obter informações descritivas acerca da criança e da família,
revelando as visões específicas dos pais sobre os problemas visíveis
da criança e concentrando o foco dos estágios e componentes
posteriores da avaliação.
• Anamnese: Revisão dos principais domínios, do
desenvolvimento; Histórico escolar, familiar e de tratamento.
• Investigar história clínica => identificar causa de potencial
lesão cerebral.
• Habilidades cognitivas: história de atraso de linguagem e
dificuldade de aprendizado geral.
• História familiar: importante devido aos aspectos genéticos
• Funcionamento psicossocial: envolve os relacionamentos
entre a criança e seus pares e suas atividades recreativas.

• Após a anamnese, observar critérios do DSM.


• A ENTREVISTA COM A CRIANÇA
• . A duração dessa entrevista depende da idade da criança, de seu
nível intelectual e habilidades linguísticas.
• Sugestões de perguntas:
• Pergunta à criança sobre a razão da sessão. => permite corrigir
qualquer percepção incorreta que a criança possa ter sobre a razão
de consultar com um profissional , e também pode esclarecer o grau
de participação voluntária da criança.
• Perguntar se a criança gosta da escola, quais disciplinas parecem
mais fáceis e quais são mais difíceis, se a criança acredita que pode
tirar notas melhores e o que ela pensa estar atrapalhando seu
progresso.
• “Você já se encontrou sentado na classe e, de repente, notou que a
professora estava falando com você e você não tinha a menor ideia
do que ela estava dizendo?”
• “Você às vezes parece demorar mais para fazer o seu trabalho do
que as outras crianças?”
• “Você tem dificuldade para realizar as tarefas de casa?”
• “A sua professora alguma vez já teve que conversar com você
porque você estava falando quando não devia, ou bagunçando
quando devia estar trabalhando?”
• Questões sobre relacionamentos com outras crianças devem
conter perguntas sobre casos de bullying na escola. O bullying
pode ser uma fonte de ansiedade e distração para qualquer
criança.
• Perguntar sobre atividades recreativas. => é uma maneira de
identificar as áreas de potencialidade ou competência da
criança.
• Perguntar sobre os relacionamentos familiares => pode ser um
bom momento para investigar as percepções da criança sobre
os seus problemas comportamentais em casa, assim como as
estratégias disciplinares dos pais.
• A ENTREVISTA COM OS PROFESSORES
• Um contato com os professores da criança pode ajudar a
esclarecer a natureza dos problemas daquela criança.
• Proporciona uma segunda fonte ecologicamente válida de
informações indispensáveis sobre a adaptação psicológica da
criança – nesse caso, no ambiente escolar.
• A entrevista com os professores deve se concentrar na
natureza específica dos problemas da criança no ambiente
escolar, novamente, seguindo um formato comportamental.
• As crianças portadoras de TDAH têm maior probabilidade de
apresentar problemas com a escrita cursiva, atitudes
descuidadas para com suas tarefas, má organização dos
próprios materiais e desempenho acadêmico fraco em
comparação com as habilidades testadas.
Instrumentos que auxiliam o diagnóstico
ETDAH
WISC
• Bateria Psicológica para Avaliação da Atenção (BPA) – avalia a
capacidade de atenção geral, e atenção específicas
(concentrada, dividida e alternada).
• Torre de Hanói - A torre de Hanói constitui num jogo
estratégico capaz de contribuir no desenvolvimento da
memória, do planejamento e solução de problemas através de
técnicas estratégicas.
• Figuras Complexas de Rey - um teste que usa lápis e papel,
que exige habilidades de planejamento e
visuoespaciaisconstrutivas, e é sensível a déficits oriundos de
lesões nos lobos frontais.
• Escala Vineland II – avalia comportamento adaptativo. A
importância da avaliação está relacionada a compreender as
necessidades individuais de cada pessoa, considerando todos
os aspectos de sua vida. Organizada em 4 grandes domínios
que se subdividem em 11 subdomínios: COMUNICAÇÃO –
receptiva, expressiva e escrita; AUTONOMIA – pessoal,
doméstica e comunitária; SOCIALIZAÇÃO – relações
interpessoais, lazer e regras sociais; FUNÇÃO MOTORA – fina e
grosseira.
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Os sintomas podem estar presentes em outros quadros -> fazer
diferenciação.
• O que orienta o raciocínio em relação ao diagnóstico diferencial
é:
a anamnese e a história pregressa;
a triagem para déficits auditivos e visuais;
avaliação objetiva da atenção, do nível de adaptação e cognição;
avaliação psicológica completa, que inclui testes cognitivos e
afetivos.

• Exames de laboratório ou outros procedimentos médicos


geralmente são desnecessários para o propósito de diagnosticar o
TDAH.
Comorbidades
• O diagnóstico isolado de TDAH nem sempre é suficiente para o
planejamento do manejo terapêutico, uma vez que crianças com TDAH
geralmente têm outras comorbidades clínicas e/ ou psicológicas .
• Principais:
 Transtorno da aprendizagem - dislexia a comorbidade mais frequente.
 Transtorno da linguagem – distúrbios da fala (dificuldades
articulatórias, alteração do ritmo da fala e da qualidade da vocalização);
distúrbios da linguagem (percepção e/ou na elaboração, como falhas
no acesso lexical, dificuldades de estruturação sintático-semânticas e
falhas no processamento da informação.
 Transtorno Opositor Desafiante - humor instável, com irritabilidade
fácil, podendo chegar a acessos de raiva incontroláveis.
 Transtorno de Conduta - comportamento é antissocial, com falta de
respeito às regras sociais, fugas, atos cruéis, incluindo abuso sexual.
• Transtorno de Ansiedade - a criança tem muitos medos,
preocupa-se exageradamente com problemas familiares e
com as atividades escolares.
• Transtorno do humor - caracterizado tanto por um quadro
comportamental bipolar, com alternância de depressão e
mania, como também por uma depressão grave e duradoura.
Tiques
Abuso de substâncias
Pode-se distinguir três ordens de alterações no
quadro clínico da criança com TDAH:

• 1) Sinais neurológicos
• Observadas no exame neurológico (EN) e exame neurológico
evolutivo (ENE).
• Sinais observados: Desatenção, inquietação, instabilidade motora,
torpeza motora, distúrbios da fala e dificuldades gnósicas,
principalmente relacionadas à noção de esquema corporal
• 2) Alterações comportamentais
• Não são especificas do TDAH
• Instabilidade motora e instabilidade emocional
• 3) Problemas escolares
• devidos aos três sintomas principais; torpeza motora e falhas da
noção de esquema corporal
• Associação com dislexia, disgrafia e discalulia
• Os sintomas de TDAH diminuem e se alteram com o passar da
idade, desde a infância até a idade adulta.
• Tais sintomas podem ser explicados, em parte, pela
imaturidade cortical, do que resulta inibição cortical
deficiente, ou por outras alterações funcionais, mas, sem
dúvida, o manejo inadequado do meio ambiente (família,
escola e sociedade) repercute de forma decisiva para o seu
agravamento.
• A conduta de crianças com TDAH frustra pais e professores,
perturbando seu relacionamento com o ambiente que, ao
reprimir, rechaçar ou superproteger, aumenta a insegurança,
gera ansiedade e, a partir disso, piora a sintomatologia,
estabelecendo-se um círculo vicioso.
• Crianças, adolescentes e adultos jovens com TDAH têm alto
risco para mau rendimento escolar; dificuldade de
relacionamento; delinquência; acidentes de automóvel; abuso
de álcool ou drogas; dificuldades profissionais.
• Essas situações podem ser prevenidas ou melhoradas com o
tratamento correto, enfocando, além do sintoma principal, as
possíveis comorbidades.
Tratamento
• Problema crônico
• Objetivo do tratamento => reorganizar e viabilizar um
comportamento funcional satisfatório na família, na escola e
na sociedade.
• Necessário manejo multifatorial e interdisciplinar
• Deve ser avaliado cada fator específico envolvido no caso:
sintomas predominantes, nível de desenvolvimento, sexo,
idade, ambiente familiar, ambiente escolar, nível social.
• Tratamento planejado individualmente.
• O manejo do quadro é dividido em quatro importantes itens:
Modificação do comportamento;
Ajustamento acadêmico;
Atendimento psicoterápico;
Terapia farmacológica.
• Pais e professores => bem orientados
• A criança ou o adolescente deve fazer avaliação psiquiátrica para
tratamento específico em psicoterapia e/ou uso de medicação,
quando estão presentes comorbidades como transtorno do
humor, transtorno de conduta, transtorno opositor desafiante; e
quando há consequências emocionais secundárias com
desestruturação familiar.
• Tratamento farmacológico => difere quando existe ou não
comorbidade associada.
• Nos casos sem comorbidade => uso de psicoestimulante
• Ação: diminui impulsividade e atividade motora; aumenta a
vigilância; melhora a memória recente; melhora desempenho
acadêmico e social; permite melhores condições para
intervenções terapêuticas.
• Cerca de 25% dos casos não obtém uma boa resposta com o
uso de psicoestimulantes.
• São usados outros fármacos, entre eles antidepressivos como
a imipramina (Tofranil).
• Efeitos secundários: anorexia, insônia, dor abdominal, perda
de peso, tiques, hepatotoxicidade.
• Antidepressivos não tricíclicos utilizados => fluoxetina.

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