Caso Clínico HSB

Sandra Angulo
Paula A. Benitez Ospina
Daniela Cáliz
Juan Nicolas Perez
Laura Manuela Ramirez
Mónica Torres Báez
Daniela Zambrano Arenas
 Historia Clínica
F.I: 16/07/2017

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Paciente de 28 años con embarazo de 25.6 ss por FUR, quien ingresa remitida del
hospital San José con diagnósticos de ruptura prematura de membranas lejos de
término, anhidramnios y placenta previa oclusiva total con sospecha de acretismo
placentario. Se inicia manejo con ampicilina-eritromicina, con dos dosis de
maduración pulmonar. Reporte Perfil Biofísico 6/8 con ILA de 2 cms.
Antecedentes:
- Patológicos: Niega

- Quirúrgicos: Cesárea (1), drenaje de

seno izquierdo FECHA EDAD EDAD GEST.
ECOGRAFÍA GESTACIONAL ACTUAL
- Hospitalizaciones: Mastitis
27/02/17 6,1 semanas 26 semanas
- Familiares: HTA, Diabetes (Madre)
11/07/17 25 semanas 25,5 semanas
- N° CPN: 5
14/07/2017 25,3 semanas 25,5 semanas
- Gineco-obstétricos:

- Menarquía: 11 Años.

- Ciclos: Regulares.
Examen Físico ingreso
Estado General: Adecuadas Condiciones Generales, hidratada,
afebril. Con Signos Vitales: Peso: 83 Kg. TA: 138/60. FC: 78 LPM. FR:
19 rpm. T. 36,2°C. Sat: 95 %.

Tórax/senos: Normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos,

senos normoimplantados.

Abdomen: Globoso por útero grávido.

Genitales: Normoconfigurados.

Especuloscopia: Cuello sano, con evidencia de amniorrea (Signo de

Tarnier)

Extremidades: Eutróficas, sin edema. Neurológico: sin déficit motor o

sensitivo.
Examen Obstétrico

Altura Uterina: 26 cms N° Fetos: 1

Situación: Longitudinal Dorso: Derecho.

Presentación: Cefálico FCF: 140 lpm.

Membranas: Rotas

Tacto Vaginal: No se realiza por diagnóstico de placenta previa

oclusiva total.
 Impresión Diagnóstica

1. Ruptura Prematura de Membranas lejos de término

2. PLacenta Previa Oclusiva Total.

3. Alto Riesgo de Acretismo Placentario

4. Embarazo de 26 semanas por ecografía de la semana 6,1.

AMPICILINA 1G C/4H +
ERITROMICINA
500MG C/8H

Plan: Hospitalizar, manejo con ampicilina y eritromicina.

Se Solicita: Valoración cirugía general, urología. Paraclínicos.

Paraclínicos Extrainstitucionales
22/11/2016: Hemograma: Hb: 13,4 HTO: 41,3 plaquetas: 302.000.
Serología: no reactiva. Toxo IgG: Positiva. Toxo IgM: negativo. HbAgs:
negativa. VIH: negativo.

27/12/2016: Toxo IgM: negativo. Uroanálisis: no sugestivo de

infección. VIH: negativo.

07/03/2016: Glucosa: 95, 1 hora: 130, 2 horas: 122. Urocultivo:

negativo
Ecografías: Doppler Fetoplacentario: Normal, arteria
umbilical IR: 0,67 IP: 1,08. Arteria Cerebral Media IP: 1,69, IP
promedio arterias uterinas de 0,43.

14/07/2017: Placenta corporal anterior previa oclusiva total

a nivel del segmento se observa área focal de alta
probabilidad de acretismo
 Paraclínicos Institucionales
(16/07/2017) Perfil Biofísico + Ecografía Obstétrica.

Feto único Vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho, FCF: 134, placenta corporal anterior G II
previa oclusiva total, ILA: 0 cm (anhidramnios). Biometría: DBP: 59 mms (24,2 SS), CC: 228
mms (24,5 ss), OFD: 83 mms, LH: 43 mms, (25,3 SS), LF: 48 mms (25,4 SS), CA 216 mms (26 SS)
Embarazo 25,9 SS PEF: 861 gramos.

Movimientos Fetales: (2)

Tono Fetal: (2)
ILA 0 (0)
PBF 6/8
 Evolución Clínica - Eventos relevantes
17/07/2017 21/07/2017

CH: leucos 17.500, n 85.7%, hb 12, hto
36%, plaq 299,000, Aghb negativo, Toxo
igG negativo, Toxo igM no reactivo.
Barrido ecográfico: Feto único vivo, longitudinal,
cefálico, dorso derecho, FCF 165 lpm, placenta
previa oclusiva total grado II/III, ILA 2,3 cm (0/2)
movimientos respiratorios (2/2), movimientos
fetales (2/2), PBF 6/8 oligohidramnios severo.

24/07/2017

Perfil biofísico: Feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho anterior, FCF 132 lpm, placenta
previa oclusiva total grado II/III, ILA 2,3 cm (0/2) movimientos respiratorios (2/2), movimientos fetales
(2/2), pbf 6/8 oligohidramnios severo.
18/08/2017

Paciente con embarazo de 30,5 sem, clínica y hemodinámicamente estable, afebril, hidratada, sin actividad
uterina, movimientos fetales presentes, FCF 129 lpm, amniorrea escasa, no sangrado vaginal.

Perfil biofísico 6/8 por oligohidramnios severo

21/08/2/017

Paciente con embarazo de 31,1 sem, clínica y hemodinámicamente estable, sin actividad uterina,
movimientos fetales presentes, FCF139 lpm, amniorrea escasa, no sangrado vaginal.

Ch Leucos 13.100, Neu 78.4%, Hb 12.7, Hto 38.1, Plaquetas 305.000, PCR 18,66.

Reporte oficial de resonancia que muestra placenta de implantación baja previa marginal, sin signos de
desprendimiento o hematoma. el acretismo es compatible con una placenta increta. colelitiasis sin
signos de colecistitis, estructuras vasculares intraabdominales evaluadas en hemiabdomen superior
dentro de la normalidad.
24/08/2017
Paciente con embarazo de 31,4 sem, clínicamente y
hemodinámicamente estable, sin actividad uterina,
movimientos fetales presentes, fcf 142 lpm,
amniorrea escasa, no sangrado vaginal.
CH: Leucos 11.700, N 77.3% HB
12.3, Hto 35.9, Plaquetas 283.000, PCR 16,49.
Perfil biofísico 6/8 con ila 1 cm
27/08/2017
Paciente con embarazo de 32 sem, clínica y
hemodinámicamente estable, con signos vitales
dentro de límites normales, sin actividad uterina
presente, movimientos fetales presentes, fcf 130 lpm,
amniorrea escasa, no sangrado vaginal.
CH: Leucos 20.470 N: 17.140 Hb 12., Hto 36.60%
Plaquetas 312.000, PCR 16,49.
30/08/17
Paciente con embarazo de 32,3 ss Con aumento
significativo de la PCR (30, con previa de 16.49), se
sospecha infección intraamniótica, por lo cual se
decide desembarazar.
Se activa protocolo de acretismo placentario: pasar
a salas de cirugía , con llamado a urología . se realizó
cesárea corporal + histerectomía obstétrica y
salpingooforectomia , paciente requirió transfusión
de hemoderivados 4 ugr. Se recibió recién nacido a las
17+18, peso 1960 talla 47 cms ballard 32 semanas .
La paciente es trasladada a uci- adultos para manejo
interdisciplinario y monitorización estricta
01/09/17
Paciente se encuentra clínica y hemodinámicamente
estable, con adecuada modulación del dolor con
herida quirúrgica cubierta sin estigmas de sangrado ni
infección con sonda vesical con adecuado gasto
urinario con hemovac drenaje de contenido hematico
de 80cc
TSH: 2.73, T4: l 0.97, Albumina:2.72, Ca: 8.4 Cl:106
Cr: 0.58 GLU: 80 ma: 1.6 Na: 136 K: 3.87 Bun: 7.1 PT:
14.3 INR :1 PTT: 31 CH leu: 11.170 N :74% hb: 11.8
hcto: 34.6 plaquetas: 255.000.
04/09/17 06/09/17

Paciente en buenas condiciones generales clínica
y hemodinámicamente estable signos vitales
dentro de parámetros normales con adecuada
evolución se observa herida quirúrgica con
rubor y calor se decide comienzo de
tratamiento antibiótico con cefalozina , con
hemovac se drena 80 cc de contenido hemático
se continua vigilancia y manejo
Paciente en buenas condiciones generales clínica y
hemodinámicamente estable signos vitales dentro de
parámetros normales con adecuada evolución se
observa herida quirúrgica con rubor y secreción se
continúa manejo con antibiótico serohemática no
fétida se le retira hemovac sin complicaciones se
continua vigilancia y manejo

DIAGNÓSTICOS DE EGRESO
1. Ruptura prematura de membranas lejos de término
2. Placenta Increta
3. Cicatriz uterina previa
4. Puerperio
Revisión de Tema

ACRETISMO PLACENTARIO

“Placenta accreta es aquella placenta

con inserción anormal de las
vellosidades coriales directamente en el
miometrio, en zonas con ausencia de
decidua basal y banda fibrinoide de
Nitabuch”
Dependiendo del nivel de invasión se va
a clasificar en:
● Accreta
● Increta
● Percreta
Patogénesis

Decidua defectuosa relacionada con cirugía previa o factores

anatómicos

Invasión trofoblástica extravellosa / remodelación vascular

materna defectuosa en cicatriz uterina

Dehiscencia parcial o completa de una cicatriz uterina, lo

que permite que el trofoblasto extravelloso acceda
directamente al miometrio y serosa
Factores de Riesgo

● Cirugías ● Síndrome
● Placenta ● Cesárea
uterinas de
Previa Previa
Previas Asherman

● Anomalias ● Edad
● Radiación
uterinas Pélvica
Materna ● Multiparidad
Avanzada

● Fertilización
In Vitro
Hallazgos ecográficos
Ecografía Doppler Color Ecografía Doppler Resonancia magnética
tridimensional

● Flujo lacunar ● Irregular vascularización ● abultamiento uterino en la

intraparenquimal difuso o intraplacentaria con tortuosos vejiga
focal. vasos confluentes que cruzan el ● Intensidad de señal
● Lagunas vasculares con ancho de la placenta. heterogénea dentro de la
flujo turbulento. ● Hipervascularidad de la interfaz placenta.
● Hipervascularidad de la uterina serosa-vesical de la ● Presencia de bandas
interfaz serosa-vesical pared intraplacentales.
● Complejo venoso ● Vascularidad placentaria
subplacental prominente anormal.
● Interrupción focal del miometrio
Manejo