Margarita Arévalo Ayachi

CIRUGÍA I - GRUPO A6
ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
ESCOTADURA YUGULAR
BORDE INFERIOR DEL PECTORAL MAYOR
= PLIEGUE AXILAR ANTERIOR
MANUBRIO

TRAPECIO, ROMBOIDE Y
OTROS MUSCULOS DEL HOMBRO

CONVERGENCIA DEL DORSAL

ANCHO Y M. REDONDO MAYOR
= PLIEGUE AXILAR POSTERIOR
ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA
 TORACOTOMÍA
Incisión quirúrgica de la pared
torácica (apertura de la cavidad pleural con la
DEFINICIÓN: finalidad de llegar al pulmón, corazón, grandes vasos y
mediastino) con propósito:

DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO

*Toracotomía es para el tórax lo que la laparotomía es para el abdomen

 CLASIFICACIÓN

 T. puras
 T. ampliadas

 Por su extensión:
 Mínimas (1 cm)
 Medianas y ampliadas
 Circunscritas
TORACOTOMÍAS AMPLIAS:
 TORACOTOMÍA ANTERIOR O ANTEROLATERAL
 TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
 TORACOTOMÍA AXILAR
 TORACOTOMÍA AXILAR VERTICAL AMPLIA
 ESTERNOTOMÍA MEDIA
 ESTERNOTOMÍA TRANSVERSAL
 TORACOTOMÍA ANTERIOR O
ANTEROLATERAL

• Permite la entrada rápida en el tórax con el paciente en

DECÚBITO DORSAL.
VENTAJAS:
• Esta posición es más tolerable que el decúbito lateral(mejor
mecánica respiratoria), además que permite al anestesiólogo
mayor control sobre el sistema cardiorespiratorio(menor peligro
de aspiración de secreciones en el pulmón sano).
• Ejecución rápida sin instrumentos especiales. USADA CASOS
DE EMERGENCIA
DESVENTAJA:
• Exposición insuficiente al vértice pulmonar y mediastino
posterior, así como bifurcación traqueal.
 TORACOTOMÍA ANTERIOR O
ANTEROLATERAL

 Utilidad:

 operaciones del mediastino,

 algunas de corazón

 resecciones pulmonares en cuña de los lóbulos medio y

superior

 Posición: Semidecúbito dorsal en la mesa de operaciones.

 TORACOTOMÍA ANTERIOR O
ANTEROLATERAL

 Incisión curvilínea abajo del borde inferior del músculo

pectoral mayor en el pliegue inframamario.

 La incisión se extiende 2 – 3 cm mediales al esternón y se

prolonga para arriba hacia la línea axilar anterior.

 Se penetra en el tórax a través del 4º – 5º E. Int.

 TORACOTOMÍA ANTERIOR O
ANTEROLATERAL
PASOS:
1.Se extiende desde el borde esternal hasta
la línea axilar anterior siguiendo el pliegue
submamario.
2.. Se eleve un colgajo supraaponeurótico en
dirección superior hasta el quinto espacio
intercostal se seccionan los músculos
pectorales e intercostales y se ingresa en el
espacio pleural.

Si es necesario una exposición adicional

se secciona el cartílago de la costilla
superior en su extremo medial.
 TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

“Toracotomía universal”

Utilidad:
 Resección pulmonar
 Cirugía o extirpación del esófago
 Resección de porciones de la pared del esófago
 Decorticación
 TORACOTOMÍA
POSTEROLATERAL

 Posición: DL con lado a operar hacia arriba. Brazos hacia

delante en forma perpendicular.

 Incisión oblicua: Espacio entre las apófisis espinosas y el

borde interno de la escápula en la parte inferior hasta la
punta de escápula.

 Se penetra a través del 5º E. Int. Seccionando los músculos

intercostales.
 TORACOTOMÍA
POSTEROLATERAL

PASOS:
El quinto espacio intercostal, que es el sitio
mayormente seleccionado, la incisión
cutánea comienza en la línea axilar anterior.
Se extiende en sentido posterior de manera
caudal a la punta de la escápula y asciende
entre el borde vertebral de ésta y las apófisis
espinosas
A fin de exponer la caja torácica, es necesario
dividir una parte del serrato anterior, dorsal
ancho, trapecio y romboides mayor.
 TORACOTOMÍA AXILAR

 Utilidad:
 Para simpatectomía cervico dorsal
 Biopsia del lóbulo superior del pulmón
 Posición: lateralizado o semilateralizado.
 Incisión: transversal pequeña de 3-4 cm abajo de la línea
del vello axilar. (limitado por el músculo dorsal ancho
posteriormente y por el pectoral mayor anteriormente)
 Se penetra en el tórax a través del 4º E. Int.
 TORACOTOMÍA AXILAR
VERTICAL

 Posición: semejante a TPL

 Incisión longitudinal vertical que abarca desde el 2º al 11º

E. Int. En la línea media axilar.

 Se penetra el 5º E. Int.
 ESTERNOTOMÍA MEDIA
• Brinda muy buena exposición de las lesiones
anteriores del mediastino, además es la principal
en cirugía de corazón.
• La incisión cutánea se extiende desde un punto
situado justo por debajo del ángulo de Louis hasta
otro que se localiza varios centímetros en sentido
caudal a la apófisis xifoides
• En el postoperatorio, los pacientes sometidos a
esternotomía tienen menos dolor y mejor
funcionamiento pulmonar que otros en que se
practica la toracotomía lateral
 ESTERNOTOMÍA MEDIA

En los pacientes con infección aguda de la incisión, también surge mediastinitis grave relacionada
con dehiscencia de la incisión del esternón. La mortalidad de esta complicación es alta, aunque ha
disminuido con la evolución de medidas terapéuticas más eficaces.
 TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN

• Es aquella TORACOTOMÍA realizada inmediatamente tras la llegada

del paciente al servicio de urgencias, cuando se encuentra en
condiciones críticas.
• Es un procedimiento de extrema urgencia en la que en algunas
ocasiones se puede obviar incluso los procedimientos de
asépsia y antisepsia.
• Se reporta una sobrevida del 0 al 3.7% de pacientes que
presentan paro cardiorespiratorio secundario a lesiones
traumáticas. La toracotomía realizada en el servicio de
urgencias tiene una sobrevida promedio del 7%.
 TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN

PASOS:
•Se ejecuta una toracotomía izquierda anterior a nivel de los
espacios intercostales cuarto o quinto, se separan las costillas
con las manos y se introduce la mano izquierda o la derecha,
el corazón es tomado con la mano a través del pericardio y se
empieza masaje de manera rítmica.
•El masaje cardiaco no es tan satisfactorio como cuando se
apertura con amplitud, el pericardio.
TORACOTOMÍA ENSALA URGENCIAS

HEMOTÓRAX MASIVO

RAFIA DE LESIÓN DE
VENTRICULO IZQUIERDO
 CORAZÓN REPARADO

MASAJE CARDIACOBIMANUAL

POST OPERADO CON

DRENAJES
Los objetivos de la TU son:
Descompresión de
taponamiento cardiaco, control
de hemorragia, realización de
 INDICACIONES DE LA TORACOTOMÍA DE URGENCIA
Según las guías de actuación del grupo de trabajo de
la American College of Surgeons Comitee On
Trauma (ACS COT):
1. Haber sufrido una lesión cardiaca penetrante
con llegada al centro de atención después de un
tiempo de traslado breve y en los que se comprueba
la existencia de signos vitales (respuesta pupilar,
ventilación, pulso carotídeo, presión arterial
palpable, movimiento de extremidades y actividad
eléctrica en el ECG)
1. Pacientes con lesiones torácicas penetrantes, con
sospecha de lesión cardiaca o lesión exanguinante
con deterioro hemodinámico o paro
cardiorespiratorio presenciado.
 Punción con aguja del espacio pleural con fin:

Diagnóstico Terapéutico

Utilidad: Para drenaje de líquido o aire en cavidad pleural

PUNTOS ANATÓMICOS
 INDICACIONES EN:
 DERRAME PLEURAL

 EMPIEMA

 HEMOTORAX

 NEUMOTORAX

 QUILOTORAX
 CONSIDERACIONES ESPECIALES:

 Examinar al paciente.
 Revisar la Radiografía de tórax.
 Delimitar el derrame pleural.
 Determinar la silueta cardiaca.
 Delimitar el diafragma.
 Procedimiento
 Antisepsia y asepsia.

 Preparación y colocación del campo.

 Anestesia local. Lidocaína 2%

 Introducir lentamente la aguja N° 18 con jeringa de 10cc.

 Dirigirse sobre el borde superior de la costilla, avanzar

aspirando el contenido

 Repetir el procedimiento con la aguja – catéter N°14 -16 hasta

obtener contenido y deslizar el catéter a la cavidad pleural.
 La primera aspiración, es para
muestras.
 Colocar una llave doble o triple
vía.
 Aspiración del contenido pleural
con jeringa de 20 ó 50 cc hasta
1000cc como promedio.
 Retirar el catéter y colocar una
gasa compresiva.
 Enviar muestras para examen
bacteriológico, bioquímico y
celular.
 Tomar radiografía de control.
 Zona de punción

 Derrame pleural.
 Línea axilar posterior. 5-7

 Neumotórax
› Línea medio clavicular: 2 EII.

POSICION DEL PACIENTE:

Sentado en la cama con los pies
colgando y con las manos en los
hombros.
 Zona de punción
ANTERIOR POSTERIOR
 EN
NEUMOTORAX
 Complicaciones
 Hemorragia. Debida a lesión de vasos intercostales
(Borde inferior de la costilla)

 Neumotórax. Por uso incorrecto de la llave de tres vías.

 Laceración del pulmón.

 Punción hepática o esplénica. Por punción en un sitio

demasiado bajo y/o demasiado profundo.

 Infección
 DRENAJE POSTQUIRURGICO
• Es usual que la cavidad pleural se drene con
una o dos sondas torácicas acopladas a un
sistema de sello hidráulico, al término de la
porción intratorácica de la operación. Se
realizan las incisiones, para cada sonda, en la
pared torácica al menos a dos espacios
intercostales por debajo de la incisión.
• Si no se penetra en la cavidad pleural con la
esternotomía media, es aconsejable drenar el
espacio retrosternal durante 24 horas con una
sonda intercostal, que sale del tórax mediante
una contraincisión en el epigastrio
 CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS

• Dentro de la cavidad torácica hay una presión inferior a la

atmosférica (presión intrapleural negativa).
• Tan sólo al final de una espiración forzada, puede alcanzarse
una presión intrapleural positiva.
• Si se abre el tórax a presión atmosférica, los pulmones
disminuyen su volumen casi a la mitad.
• Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torácico, éste
debe conectarse a una válvula para mantener la presión
intrapleural negativa.
 DRENAJE PLEURAL

Extracción del contenido anómalo

del ESPACIO PLEURAL, mediante
una toracostomia, toracocentesis
e instalación de un tubo de
drenaje.
 TIPOS
1. Drenaje Pleural Abierto:

El dren establece contacto entre espacio pleural y la

atmòsfera : No sello de agua.

2. Drenaje Pleural Cerrado:

El dren no establece contacto con la atmósfera: Sello de

agua.
 DRENAJE PLEURAL

Puede realizarse a través de:

•TOCAROCENTESIS: punción pleural con la

finalidad de extraer contenido del espacio
pleural.
•TORACOSTOMÍA: colocación de un tubo de
drenaje pleural.
 SISTEMA CERRADO DE BULAU
TIENE COMO OBJETIVO FACILITAR LA SALIDA DE AIRE Y LÍQUIDO DEL
ESPACIO PLEURAL, PERO IMPEDIR LA ENTRADA DE AIRE, PARA QUE NO
SE PRODUZCA UN NEUMOTORAX.

SE CONSIGUE INTRODUCIENDO LA EXTREMIDAD DEL TUBO DE

DRENAJE EN UN FRASCO Y COLOCÁNDOLA BAJO AGUA(QUE ACTÚA
COMO UNA VÁLVULA UNIDIRECCIONAL)

INSPIRACION :
ASCIENDE

ESPIRACIÓN :

DESCIENDE
 SISTEMA DE DRENAJE CERRADO
DREN TORACICO:
 Transparente
 Dúctil
 Tubular
 Orificios

CONECTOR:
 Látex (anodex)
 Tamaño 1.40 m

FRASCO DE DRENAJE:
 Frasco de vidrio, sello hermético.(2 tubos: 1 para contacto con la
atmósfera y otro que tiene contacto con el agua.)
 Agua; lo suficiente para que pueda haber sello de agua.
DREN TORACICO

CONECTOR

FRASCO DE DRENAJE
 CUIDADOS Y MEDIDAS CON EL
SISTEMA DE DRENAJE

 Posición del dren.

 Ver si el dren no está obstruido por: Fibrina, pus, coágulos.

 Verificar que no haya escapes.

 No adherir el dren a la cama.

Cuándo retirar el drenaje?

 Expansión Pulmonar: Clínica y Radiológica.

 No drenaje de líquido ni aire.

 No hay oscilación de la columna de agua.

 TORACOSTOMíA

PROCEDIMIENTO QUE
CONSISTE EN REALIZAR UNA
PEQUEÑA ABERTURA EN LA
PARED TORACICA E
INTRODUCIR UN DREN O
CÁNULA EN LA CAVIDAD
PLEURAL PARA EXTRAER EL
CONTENIDO ANÓMALO.
 REPAROS ANATOMICOS

 LINEA AXILAR ANTERIOR

 LINEA AXILAR MEDIA
 LADO DERECHO: VI-VII EI
 LADO IZQUIERDO: VII-VIII EI
 PATOLOGIAS:
- Derrame pleural
- Empiema
- Neumotórax traumático
- Hemotòrax
- Quilotórax
- Post-cirugía torácico.
 REPAROS ANATOMICOS

 EN LINEA MEDIA CLAVICULAR

II EI

 PATOLOGIA:
Neumotórax
TORACOSTOMíA
 EVALUACIÓN DE RIESGOS

-Valoración del riesgo hemorrágico: es necesaria la realización

de INR (TP), recuento plaquetario.

-Realización de un correcto diagnóstico diferencial:

Neumotórax versus bulla gigante; colapso pulmonar versus
derrame pleural; elevación de hemidiafragma versus derrame
pleural; adherencias pleurales…
 MATERIAL
Todo el material necesario para colocar un drenaje pleural debe prepararse
antes de comenzar el procedimiento.
ELECCIÓN DEL DRENAJEPLEURAL
INSERCIÓN DEDRENAJE

PACIENTEPOSICION SEMISENTADO30°
 PROCEDIMIENTO
 ANTISEPSIA
 ANESTESIA: Lidocaina 2%. Piel
periostio, borde superior de costilla.
 TORACOCENTESIS
 INCISION TRANSVERSAL 1.5 VECES EL
DIAMETRO DEL DREN TUBULAR
 DISECCION CON MOSQUITOS DE
PLANOS HASTA LLEGAR A SENTIR
PLEURA PARIETAL.
 PROCEDIMIENTO
 INTRODUCIR DREN TUBULAR CON UNAPINZA KELLY; PERFORACION
DE PLEURA PARIETAL
 DIRIGIR EL DREN HACIA ATRÁSY ARRIBA
 FIJACION DEL DREN TORACICO CON SEDA 2/0
 CONEXIÓN DEL DREN TUBULAR AL SISTEMA DE DRENAJE CERRADO.
COLOCAR GASAS.
aaa
 En caso de duda acerca de el estado de el espacio
pleural en el sitio de punción, la herida permitirá la
introducción de un dedo, el cual debe ser girado en
todo el perímetro de la zona de punción; con el
propósito de valorar su estado y liberar cualquier
adherencia que pudiese haber y así evitar la lesión
pulmonar.

Los puntos de seguridad no deben atravesar la sonda

 COMPLICACIONES
• Parietales: hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia
intercostal crónica.
• Viscerales: hemotórax, empiema, lesión pulmonar, corazón, grandes
vasos, ASAS INTESTINALES, HIGADO, BAZO (cuando no se
reconoce la existencia de hernia diafragmática. El espacio pleural debe
identificarse primero mediante toracocentesis)
• Sistémicas: alergias (anestésico, látex), reacción vasovagal.
• Del manejo del drenaje: desconexión o salida accidental, acodamiento,
obstrucción por fibrina o coágulos.
La obstrucción por fibrina o coágulos se soluciona con lavados por el
drenaje, pero si persiste es preferible cambiarlo, ya que los lavados
reiterados favorecen las infecciones.
 CUIDADOS DEL SISTEMA DE DRENAJE
• Verificarlaadecuadaposicióndeldrenaje diariamente.
• Fijareldrenaje torácicoa lapieldelpaciente.
• Verificarlapermeabilidaddeldren.
• Verificarqueno existaescapedeaireolíquido.
• Fijarhermeticamentelasconexionesdelsistema.
• No elevarelfrascoporarribadeltórax.
• Asegurarsedequeno existadobleces,queimpidan drenaje.
• “Ordeñar” elsistemaparaevitarobstrucciones.
• Rotularfrasco:cantidadagua, nivelagua, fechayhora
 CUIDADOS DEL PACIENTE

• QUE EL DRENAJE NO OBSTACULICE LOS

MOVIMIENTOS DEL PACIENTE.
• INSTRUIR A RESPIRAR Y TOSER PROFUNDAMENTE
CADA HORA.
• VIGILAR LA CANTIDAD DEL DRENAJE, COLOR Y
CONSISTENCIA.
• TOMAR RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX DE CONTROL.
• MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE CON CUIDADO:
CLAMPAR E L SISTEMA DE DRENAJE; SÓLO SI NO
EXISTE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN O FÍSTULA
Los frascos del sello de agua, se
pueden romper y provocar
aspiración de aire, con desarrollo
violento de neumotórax a
tensión.
RADIOGRAFIACONTROL
 INDICACIONES DE RETIRO

Cuando se ha solucionado la patología pleural que propició su

colocación o si está obstruido irremediablemente.
•En neumotórax de ser retirado cuando cese el burbujeo (fuga de
aire), la radiografía de tórax muestra expansión pulmonar
adecuada; y el paciente tolere el clampaje del drenaje previamente
(4 a 6 h).
•El derrame pleural se considera solucionado habitualmente si
drena menos de 200 cc/día.
•En los hemotórax se suele preferir la retirada precoz, para evitar
sobre infección. Cuando el drenaje sea menor de 200 cc/día, se
puede retirar.
•En empiemas es aconsejable mantener el drenaje hasta que las
pérdidas sean inferiores a 50 cc/día.
INDICACIONES DERETIRO.