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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Organizar y registrar las enfermedades existentes.
Asentar las bases médicas que aportan al dx, pronóstico y
Tto.
Proporciona información sobre el estado médico,
psicosocial y cultural
Tener un registro de soporte legal sobre los antecedentes
médicos del paciente.
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IMPORTANTE
Debe tener nombre, firma de responsabilidad de quién
la ejecuta.
Hora y fechas de cada consulta.
Deberá permitir realizar estudios estadísticos, sólo al
revisar su contenido
La codificación para el MSP es a través del # CI.
El interrogatorio puede ser directo o indirecto.
Nunca persuadir.
Evitar el uso de siglas o símbolos
Integral
Clara
Precisa
Objetiva
Breve
Apellidos/Nombres # HC
Edad Sexo Identificación
F. Nac. Lugar/nac:
Nacionalidad Instrucción
Ocupación Profesión.
Residencia actual Residencia ant.
Teléfono Familiar
Religión Seguro
Nota:
- Especificar cronología de presentación y tiempo de evolución
-Tratamiento médico y adhesión o no a este.
Causas de fallecimiento
Cronología:
Causa aparente
Síntomas asociados.
.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: sangre, bioquímicos, electrolitos,
hormonales, especiales
Ecografías
EKG
Otros: especifique.
Seguimiento