HISTORIA CLINICA

Garcia Moscol Giussepe

Mendez Balcazar David
Pacherres Rosillo Jeanpier
 Importancia de la historia clínica

 Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser

humano.

 Intenta encuadrar el problema del paciente.

 Orienta el tratamiento.

 Posee un contenido científico de investigación.

 Adquiere carácter docente.

 Constituye importante elemento administrativo.

 Tiene implicaciones médico-legales.

 Partes Esenciales de la Historia Clínica

 Anamnesis
- Datos de filiación
- Motivo de consulta
- Antecedentes o factores de riesgo

 Exploración Física
- Signos vitales, estatura y peso
- Procedimientos de exploración física
*Piel
*Cabeza
*Cuello
*Tórax
*Abdomen
*Región lumbar
*Columna Vertebral
*Periné y genitales
*Extremidades
 Problemas activos del paciente derivados de la
historia clínica, incluyendo los de laboratorio y
gabinete.

 Planes diagnósticos

 Planes terapéuticos

 Pronóstico
 Número de Historia Clínica: 070479781-4

 Fecha y hora de elaboración: 02 / 09 / 2019 a la 10:00 am

 Datos de Filiación:
- Nombre: Identificación / Relación
- Edad: Prevalencia/Incidencia
- Sexo: Prevalencia/Incidencia
- Raza: Prevalencia/Incidencia
- Ciudad de Origen: Enfermedades endémicas
- Residencia Habitual: Enfermedades estacionales demográficas
- Residencia Ocasional: Enfermedades tropicales
- Instrucción: Personaliza y orienta la entrevista
- Ocupación: Prevalencia/Incidencia
- Estado civil: Realidad del paciente
- Contacto de emergencia:
 ENFERMEDAD ACTUAL

En la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico

de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones
de la enfermedad.

En el apartado no hay que limitar la referencias a los síntomas o signos, sino que se
debe describir todo lo vinculado como: los médicos que atendieron al paciente, las
medidas diagnosticas, tratamientos indicados y cumplidos, resultado y las
modificaciones en la calidad de vida

Es importante que se cuenten con todos los documentos que

testimonian las medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas
con anterioridad y no repetir innecesariamente procedimientos
costosos o de escaso valor para el diagnostico.
Así mismo se debe considerar el tiempo de enfermedad.
Por otro lado si el paciente tiene antecedentes
personales claramente relacionados con la enfermedad
actual, estos deben consignarse al comienzo del
apartado.
 ANTECEDENTES PERSONALES

Fisiológicos

Se indagara sobre los aspectos

relacionados con su nacimiento,
crecimiento y maduración.

En la mujer se consignara la edad de

la menarca, el ritmo menstrual, fecha
de ultima menstruación, comienzo
de relaciones sexuales, embarazos,
partos y lactancia.
 Se debe tener en cuenta que cuando se investigan estos antecedentes, el
Patológicos hombre tiende a olvidar los hechos desagradables de su pasado. Debido a que
las enfermedades forman parte de los hechos negativos de una persona

Enfermedades de la infancia Enfermedades medicas

Son difíciles de recordar y se recomienda la
presencia de un familiar. Es importante por las
secuelas posibles.
Entre las enfermedades de infancia se
interroga sobre meningitis, fiebre reumática y
convulsiones. Así mismo la bronquitis y el
asma también.
Conviene preguntar por las consultas medicas
realizadas a lo largo de la vida, cuales fueron los
diagnosticos y las medidas terapéuticas. Interrogar
sobre síntomas o diagnosticos correspondientes a
distintos aparatos o sistemas.
Ejemplo: Respiratorio, cardiovasculas,
gastrointestinal, endocrino, nervioso, etc.
 Hábitos

Esto puede proporcionar información valiosa

acerca de su personalidad y de las
posibilidades al enfermar como consecuencia
de ella. Ejemplo: Alimentación, intolerancia,
apetito, diuresis, sueño, bebidas alcohólicas,
tabaco, drogas, medicamento, etc.

Antecedentes alérgicos y quirurgicos

Se interrogara sobre alergias o intolerancias a fármacos

además de alergias inhalatorias o alimentarias, etc. Estos
antecedentes son importantes y en caso sean positivos, deben
resaltarse en la caratula de la HC.

Lo más útil es preguntar al enfermo si ha sido operado. En

caso de ser positivo se consignara las fechas, institución y
cirujano encargado. Además de traumatismo, fracturas y
perdida de conciencia.
 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Se intentara averiguar sobre las enfermedades que pueden

presentar una transmisión genética, en particular las
metabólicas, neoplásicas y las cardiovasculares. Se
intentara averiguar sobre la edad de los padres y
hermanos, y causa de muerte en caso hayan fallecido.

Principales enfermedades: Diabetes, obesidad, gota, tuberculosis, enfermedades

hereditarias, neoplasias, ateroesclerosis, enfermedad coronaria, hipertensión
arterial. Estos datos pueden ser de valor para dilucidar la enfermedad actual del
paciente