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Cas clinique

• Madame T., âgée de 60 ans, consulte pour une


douleur de la face. Cette douleur est localisée à
l’hémiface droite, a débuté il y a 6 mois, reste
rebelle aux divers traitements antalgiques essayés.
Elle survient spontanément et madame T. la décrit
comme des coups de poignard de quelques
secondes, siégeant au niveau de la pommette
droite .
• Elle n’a pas d’antécédent particulier.
• Quelles sont les caractéristiques
cliniques qui vous permettent de
différencier une algie vasculaire de la
face d’une névralgie du trijumeau ?
Quelle est ici l’hypothèse
principale ?
• Névralgie du trijumeau
• (arguments : femme âgée, territoire V2 du
trijumeau, durée de quelques secondes, pas
de signes vasomoteurs)
Quels autres signes cliniques
convient-il de rechercher
• Recherche d’une zone gâchette
• Recherche d’arguments cliniques permettant de
différencier une névralgie essentielle ( sans cause ou
conflit artère-nerf) d’une névralgie symptômatique :
– négativité de l’examen neuro (conservation du réflexe cornéen,
absence de déficit moteur ou sensitif dans le territoire du V, pas
d’atteinte des autres nerfs crâniens, notamment VII et VIII, pas
d’atteinte cérébelleuse ni des voies longues)
– Causes les plus fréquentes des névralgies symptômatiques : zona
géniculé, tumeur du VIII ou de l’angle ponto cérébelleux, SEP)
Quel traitement de première
intention prescrivez-vous ?
• Carbamazépine (Tégrétol®) :introduction progressive à 100mg/j soit
½ cp à 200 mg, augmenter de ½ cp tous les jours , atteindre en
moyenne 3 à 4 cp à 200 mg soit 600 à 800mg/j Surveillance NFS et
bilan hépatique, arrêt si neutropénie, hépatite ou éruption cutanée
• En cas d’échec : Lioresal®, Rivotril® ou nouveaux anti épileptiques
( gabapentin = neurontin®, topiramate = Epitomax®, lamotrigine
=Lamictal®, oxcarbamazépine= Trileptal®)
• En cas d’échec du traitement médical : traitement chirurgical par
thermocoagulation percutanée(de la portion immédiatement
rétrogassérienne du V à travers le trou ovale) ou décompression
vasculaire microchirurgicale ( en cas de conflit artère-nerf)
• Madame T . revient consulter 6 mois plus tard. Le
traitement prescrit n’a plus aucun effet. Au
contraire, la douleur est maintenant permanente.
Madame T. vous signale par ailleurs devoir utiliser
le combiné du téléphone du côté gauche du fait
d’une hypoacousie droite. A l’examen, vous notez
une maladresse du membre supérieur droit, et la
marche est devenue instable avec élargissement du
polygone de sustentation .
Quel est votre diagnostic ?
• Névralgie symptômatique du V ( douleur
devenue permanente) par neurinome du
VIII (apparition d’une hypoacousie droite et
d’un syndrome cérébelleux par compression
de l’angle ponto cérébelleux)
Comment le confirmer ?
• IRM encéphalique avec gadolinium
Quel en est le traitement ?
• Traitement chirurgical d’exérèse du
neurinome
Caractéristiques Algie vasc de la face Névralgie du
trijumeau
Terrain Adulte jeune ♂ ♀ > 50 ans

Siège de la douleur Unilat, mm côté, péri orb Unilat V2 ou V3, except V1,
Ou temporale parfois 2 branches

Type Déchirement, arrachement, Décharge électrique


broiement, brûlure

Intensité Extrême extrême

Durée 15 à 180 min Qq sec à Qq min

Déclenchement alcool Sp ou provoquée (zone gâchette)

Signes Larmoiement, rhinorrhée, Essentielle : aucun


hypersudation, rougeur
d’accompagnement agitation,+/- CBH
Evolution Parfois heures fixes, périodicité Plusieurs fois/j pdt qq j à qq sem
pendant 1 à 3 mois, saisonnière

Traitement Eviction de l’alcool Carbamazépine (Tégrétol®)+++


Crise : Sumatriptan SC , O2 ou autres antiépileptiques
Fond : Verapamil (Isoptine®) en En cas d’échec : traitement
1ère intention chirurgical

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