AMENZA DE PARTO

PRETÉRMINO APP

JOHN MAURICIO DÍAZ QUINTERO

MEDICINA VII
UNIVERSIDAD DEL SINÚ
ELÍAS BECHARA ZAINÚM
 APP
 La Organización Mundial de la Salud define como
pretérmino a aquel nacimiento de más de 20 semanas y
menos de 37.

 La prematurez sigue siendo la principal causa de

morbimortalidad neonatal en los países desarrollados, y es
responsable del 60 a 80 % de las muertes neonatales de los
recién nacidos sin malformaciones, la prematuridad es la
primera causa de muerte infantil tras el primer mes de vida.
 Se asocia en ocasiones con una serie de
complicaciones respiratorias, visuales, auditivas,
neurológicas, cognitivas y de comportamiento en
el neonato.

 La supervivencia de los pretérmino ha mejorado

de forma sustancial en los últimos años debido a
una mejor atención prenatal, el empleo cada vez
más generalizado de corticoides antenatales, la
mejoría en las técnicas de reanimación postnatal y
la administración de surfactante.
 Estadísticas
 La tasa de prematurez en los EEUU es de 11 %, mientras
que en Europa varía entre 5 a 7 %.

 Actualmente sobrevive más del 50 % de los neonatos de 25

semanas, y más del 90 % de los neonatos por encima de las
28 a 29 semanas.

 En EEUU, se han reportado tasas de sobrevida del 20 al

30% en recién nacidos de 22 a 23 semanas; sin embargo,
estos niños presentan a menudo déficit neurológico a largo
plazo
 APP
 DEFINCIÓN:
Presencia de contractilidad aumentada en
frecuencia, intensidad y duración,
acompañada de modificaciones cervicales
después de las 20 semanas de gestación y
antes de las 37 semanas.
 FACTORES DE RIESGO
 En EEUU la raza: Las mujeres de raza negra
tienen una tasa de prematuridad del 16 al 18 %,
comparado con el 7 al 9 % en mujeres blancas.
 La edad: menores de 17 y mayores de 35
 El bajo nivel cultural
 Bajo nivel socioeconómico
 Ganancia de peso escasa como la excesiva
 El hábito de fumar 20 a 30%
 La historia de un parto pretérmino previo
 FACTORES DE RIESGO
 El embarazo múltiple constituye uno de los riesgos más
altos de prematurez. Casi el 50 % de los embarazos dobles
y prácticamente todos los embarazos múltiples con más de
dos fetos, terminan antes de completar las 37 semanas.
 ETIOLOGÍA
 Las principales causas de acortamiento de la duración del embarazo, se
encuentran fuertemente asociadas con los factores como:
 • bajo nivel socioeconómico y educacional
 • factores ambientales
 • factores étnicos
 DIAGNOSTICO
 Se basa en 3 pilares fundamentales:

– a) Identificar a las pacientes con riesgo de

padecer amenaza de parto pretérmino.

– b) Detección precoz de la sintomatología.

– c) Diagnóstico clínico
 a) Identificar a las pacientes con riesgo de
padecer amenaza de parto pretérmino.

 Diagnóstico presuntivo: se establece cuando la

paciente presenta contracciones uterinas
superiores a los patrones normales después de un
período de reposo de 1 hora en decúbito lateral
izquierdo, y después del cual las condiciones del
cuello son iguales a las del comienzo.

 Diagnóstico de certeza: cuando junto con las

contracciones se constate al ingreso o después de
la hora de reposo, modificaciones cervicales.
 En la clínica pueden estar presentes los
siguientes síntomas:

– • dolores abdominales difusos (continuos o

esporádicos)

– • dolores en región suprapúbicos (constantes o

no)

– • dolores en región sacrolumbar

– • contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas o
no)
– • sensación de presión fetal
– • perdida de líquido por vagina (claro o
sanguíneo)
– • aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso o
acuoso)
 Diagnóstico clínico
 Se basa en la aparición de contracciones uterinas y
modificaciones cervicales, independientemente de
que se asocie o no rotura prematura de membranas
o hemorragia genital.

 La exploración clínica debe incluir un examen del

cérvix con espéculo para descartar RPM y un
examen digital para determinar las condiciones del
cuello.
 El diagnóstico precoz se basa en 3 factores
a saber:
 a) Edad gestacional (entre 22 y 36 semanas completas)

 b) Característica de la contracción uterina: dolorosas,

detectables por palpación abdominal, frecuencia exceden las
normales para la edad del embarazo.

 No existe un acuerdo unánime sobre el número de

contracciones necesarias para definir APP. Generalmente se
consideran necesarias 8 en 60 min. Lo que sí parece
importante es que sean dolorosas, palpables y de >30
segundos de duración.

• Braxton-Hicks
 C) Estado del cuello uterino: Posición (intermedio o
posterior, ó 1-2 del Score de Bischop); Borramiento (entre
50 y 80% ó E= 2, L=2, del Score de Bischop); Dilatación
(hasta 2 cm., más ó igual a 4 cm. ya se considera trabajo de
parto). La longitud cervical mediante ecografía
transvaginal es necesaria, pues una longitud cervical
menor de 3 cm, tiene un valor predictivo positivo (30 a
50%).
 AYUDAS DX
 ECO:
– Ayuda a excluir la presencia de parto prematuro
y a aumentar la sensibilidad del diagnóstico,
además de aclarar la causa en el caso de existir
sangrado vaginal de origen incierto.
 AYUDAS DX
 Marcadores Bioquímicos
– Fibronectina fetal: Dado el alto valor
predictivo negativo del test, estas gestantes con
fibronectina negativa, tienen un reducido riesgo
de tener un parto pretérmino (inferior al 1% en
las dos semanas siguientes). Si el resultado es
positivo, el riesgo de parto pretérmino se
triplica
 Edad gestacional
 Los beneficios de prolongar el embarazo dependen de la edad
de gestación en que aparece la APP:

– Con respecto al límite inferior (22-24 semanas), la decisión

de iniciar o no el tratamiento se debiera tomar
conjuntamente con los padres tras una veraz y completa
información de las posibilidades de éxito, de los resultados
neonatales así como de las secuelas esperables en cada caso.

– Desde este límite hasta la 28ª semana la prolongación del

embarazo se asocia con un descenso de la mortalidad y
morbilidad.
 De la 28ª a la 34ª semana con un descenso
de la morbilidad.

 Después de la 34ª no cabe esperar beneficio

y se puede permitir la evolución del parto,
aunque el límite superior de edad
gestacional para decidir usar o no
tocolíticos dependerá de las características y
resultados neonatales de cada centro.
 CONDUCTA
 1) Conductas generales:
– Internación : reposo absoluto
– Control de signos vitales maternos
– Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografía)
– Control de dinámica uterina: al iniciarse la
uteroinhibición parenteral se realizan controles cada 15
ó 30 minutos, hasta uteroinhibir, luego se controla cada
2 horas, hasta las 12 ó 24 horas, según el tiempo que se
tardó en uteroinhibir, para retirar el plan y pasar a vía
oral.
– Evaluación del tamaño, edad gestacional
clínica y ecográficamente.

– Exámen clínico general tendiente a

pesquisar patologías causantes.

– Laboratorios: Hemograma completo;

Grupo y factor (si no lo tuviera); Orina
completa; Urocultivo, exudado vaginal
 2) Tratamiento:

– Los agentes tocolíticos son inhibidores de las contracciones

uterinas. Los más usados son los ß adrenérgicos
(Fenoterol, Terbutalina), actúan modificando la
concentración de Ca intracelular del miometrio,
fundamentalmente sobre los receptores ß 2, produciendo la
relajación del útero grávido.

– Las acciones colaterales que pueden producir son:

taquicardia, vasodilatación, hipotensión arterial, lipólisis,
glucogenólisis, náuseas, vómitos, escalofríos.
 Actividad útero-inhibidora son:

– Antagonistas de la oxitocina.
– Antagonistas del calcio.
– Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
– Beta-miméticos.
EL TRATAMIENTO
UTEROINHIBIDOR SE
ABANDONARA
CUANDO:
• Se alcancen las 37 semanas
• Test de Clemens + los 3
tubos
• Cambien las condiciones
cervicales (más de 4 cm)
• Amniorrexis prematura o
signos de infección
• Signos de sufrimiento fetal
agudo o crónico
• Mala respuesta materna o
taquicardia fetal
SE CONTRAINDICA EL USO
DE UTEROINHIBIDORES
CUANDO:
• RPM con sospecha o evidencia
de infección ovular
• Cardiopatías congénitas
maternas o fetales (arritmias)
• Desprendimiento placentario
• Malformaciones congénitas
fetales graves (letales)
• Franco trabajo de parto con
dilatación mayor de 4 cm
• Madurez pulmonar comprobada
• Eritroblastosis fetal
• Feto muerto
 Antibióticos
– La eficacia del tratamiento antibiótico en las
pacientes con APP y bolsa íntegra, no ha sido
demostrada, por lo que no deben emplearse de
forma rutinaria en estos casos. Por el contrario,
cuando la APP se asocia con otras situaciones
clínicas como corioamnionitis, colonización por
Estreptococo del grupo B, ITU, etc., sí que está
justificado el uso de tratamiento antibiótico
adecuado.
 Corticoides

– Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas de

embarazo con una APP son candidatas al tratamiento
prenatal con corticoides para acelerar la madurez
pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del
síndrome de distrés respiratorio fetal (evidencia Ia
Recomendación A).

– Hoy es incuestionable que la administración de

corticoides a la madre mejora el pronóstico neonatal.
Por tanto, todas las pacientes que reciben tocolíticos
deberían recibir también corticoides.
 Las pautas aceptadas son:

– Betametasona: 12 mg por vía intramuscular

cada 24 horas, dos dosis.
– Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular
cada 12 horas, cuatro dosis.
 CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN:

 Taquicardia mayor a 120 latidos/min.

 Hipotensión mayor del 20% de cifras
basales
 Dolor precordial, nerviosismo externo,
extrasistólico
 Ruptura de membranas
 Hemorragia
 Diabetes descompensada
 Feto muerto o malformado
 Preeclampsia-eclampsia
 Retardo severo del crecimiento extrauterino
 Cardiopatía descompensada
 Trabajo de parto avanzado
 Madurez pulmonar documentada
 BIBLIOGRAFÍA
 Guías diagnósticas de Ginecología y obstetricia del Hospital General de
México, pag. 42 – 46.
 Amenaza de parto pretermino. diagnostico. conducta,prof. dra.
alejandra elizalde cremonte ortiz; Universidad Nacional del Nordeste.
 Libro de Ginecología y Obstetricia SEGO, cap. 51 PARTO PRETERMINO Y
PREMATURIDAD. TRATAMIENTO DE LA AMENAZA Y PARTO PRETERMINO.
 http://geosalud.com/embarazo/embarazopretermino.htm