SÍNDROME

CORONARIANA AGUDA
Junio Alves Rocha
Pedro Henrique Dias Silva

Maio-2019
SÍNDROMES ISQUÊMICAS MIOCÁRDICAS
SEM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST
 Angina instável + IAM s/ supra
 Variabilidade de sintomas
 9% dos pct no DE com queixa de DOR TORÁCICA = IAMSSST
 Dor torácica típica +/- alterações eletrocardiográficas
 Infradesnivelamento de ST
 Alteração na onda T
 Pct com dor torácica + ECG normal → Dx Diferenciais
 Dçs da aorta
 DRGE
 Dor osteomuscular
 Dor psicogênica
 Pneumotórax
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
FATORES DE RISCO
 FATORES DE RISCO

 3 ou + = marcardores de risco independente p/ pior

prognóstico;

 Uso exclusivo dos FR no pct com DOR TORÁCICA para

identificar SCA não é útil!

 A presença de FR aumenta a chance de SCA , mas sua

ausência não descarta!

 Tabagismo: informações paradoxais na literatura (“alguns

pacientes têm melhor evolução”);
 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

INSTABILIZAÇÃO DA PLACA EROSÃO

ROMPIMENTO
EXPOSIÇÃO DE NÓDULO
CALCIFICADO

ABERTURA LIBERAÇÃO DE NÚCLEO MICROPARTÍCULAS

DA PLACA NECRÓTICO PRÓ-TROMBÓTICAS

DESEQUILÍBRIO ENTRE SUB-OCLUSÃO

DEMANDA E OFERDA DE O2 OU TOTAL + COLATERAIS

ANGINA INSTÁVEL DESVITALIZAÇÃO

NÃO TRANSMURAL
 Ruptura da placa = inflamação = estímulos não infecciosos
(lipídeos oxidados) e infecciosos.
 Outras condições:
 Angina de Prinzmetal: espasmo focal intenso de vaso epicárdico
 Obstrução mecânica progressiva: sem espasmo e tromb
 Dissecção aórtica coronariana: peri-parto
 SECUNDÁRIAS:

 Hipotensão ou choque de qq etiologia

 Anemia, hipoxemia
 Febre, taquicardia, tireotoxicose
 Cocaína, anfetamina= vasoconstrição coronariana
CLASSIFICAÇÃO
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Dor torácica em aperto durante repouso >10 a 20 min;

 Após estresse psicológico ou mínimo esforço;
 Infecção, febre, tireotoxicose, anemia grave;
 Nova angina muito sintomática nos últimos 2 meses classe III
ou IV;
 Angina “em crescendo”, com maior intensidade e duração
e/ou frequência

Apresentação típica do pct

 Dor retroesternal com irradiação para região proximal do
braço esquerdo, ambos os braços, ombros, pescoço ou
mandíbula;

 Pode acontecer dor nos locais de irradiação isolada sem a dor

retroesternal = VALORIZAR!!!

 Dor pleurítica ou aguda localizada não costuma ser SCA;

 7% dos pcts referiram dor à palpação;

 Alívio à administração de Nitrato SL não exclui SCA;

 Aumentam as chances de SCA:
 FR
 IAM prévio
 Revascularização coronariana
 Dispneia: pp equivalente anginoso
 Diaforese
 Síncope >75 anos (m>h)
 Náusea, vômito, indigestão DM
 Mal estar DRC ou Demência
 Fadiga
 Sudorese fria

 SEMPRE QUESTIONAR:
 Uso de medicamentos recente (em homens, para disfunção erétil);
 Alergias medicamentosas
 Asma, broncoespasmo
 Cirurgia, comorbidades
 ELETROCARDIOGRAMA

 Realizado em todos pcts com clínica compatível de Isquemia

miocárdica NOS PRIMEIROS 10 MIN.;

CLÍNICA COMPATÍVEL COM ISQUEMIA

ECG

SUPRADESNIVELAMENTO
IAM C/ SUPRA DO SEGMENTO ST TROPONINA
EM 2 OU + DERIVAÇÕES
> OU IGUAL A 1MM

AI IAM S/ SUPRA
ELETROCARDIOGRAMA
 Pct de médio ou alto risco com ECG sem alterações → V7, V8
 Doenças que podem alterar o segmento ST:
 Hipertensão arterial com strain
 Pericardite
 Miocardite
 Bloqueio de ramo
 Aneurisma de ventrículo esquerdo
 Repolarização precoce
 Cardiomiopatia hipertrófica
 Hipercalemia
BIOMARCADORES
 TROPONINA

 Troponina ultrassensível: detecta mínimas quantidades;

 Positivo quando acima do percentil 99;
 Elevação ou queda >20% é necessário para confirmação;
 A magnitude da elevação da troponina se relaciona a pior
prognóstico a curto e longo prazo;
 EXAMES COMPLEMENTARES

 Rx de tórax
 Identificar causas pulmonares de dor torácica
 Identificar mediastino alargado (Síndrome aórtica aguda);
 Pouca utilidade como rotina

 Hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal e testes de

coagulação;

 Perfil lipídico deve ser coletado na manhã seguinte à chegada

do paciente, em jejum;
 Ecocardiograma:
 Deve ser rotineiramente disponível na sala de emergência e
unidade de dor torácica

 Realizado em todos pacientes durante a hospitalização por

uma SCA sem elevação de ST;

 Útil para diagnóstico diferencial de patologias associadas;

 Ferramenta diagnóstica de escolha no paciente com

instabilidade hemodinâmica;

 Pode detectar anormalidade segmentar sugestiva de isquemia

miocárdica;
 EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL

 Alterações no ECG e de Troponinas são FORTES preditores de

risco para evolução desfavorável;
 Scores são utilizados com o intuito de refinar o risco para
evolução desfavorável;
 ESCORE TIMI:
 Avalia o risco de eventos adversos em 14 dias
 Morte, novo IAM, IAM recorrente e isquemia que necessite de
revascularização
 7 variáveis, cada uma vale 1 ponto
 ≥ 3 = maior risco → beneficiam-se de Angiografia percutânea
 Sua precisão discriminativa é < ao GRACE!
GRACE SCORE

www.mdcalc.com
 GRACE prediz o risco de morte ou IAM não fatal durante a
internação e após alta (6 meses, 1 e 3 anos);
TRATAMENTO
 ASPIRINA

 150-300 mg VO na admissão e 100mg VO 1x/dia;

 Leva à redução de mortalidade;

 É indicada para todos, exceto se houver história de anafilaxia;

 Caso o antagonista do ADP usado seja o ticagrelor,

recomenda-se manter a dose de aspirina < 100mg/dia.

 Inibe irreversivelmente COX -1 , diminuindo a síntese de

Tromboxano A2 e interage negativamente na agregação
plaquetária
 INIBIDOR DO RECEPTOR ADP

 Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor

 São antagonistas dos receptores do ADP plaquetários;
 Ticagrelor
primeira escolha
180mg VO na admissão
90mg VO 2x/dia
Ligação reversível com o receptor ADP

 Clopidogrel pode ser usado caso não tenha o ticagrelor

300mg na admissão
75mg VO 1x/dia

 Prasugrel:
 Contraindicado em >75 anos, <60kg de peso, ou HP de AVE
 ANTICOAGULAÇÃO

 A anticoagulação plena é muito importante, implica redução

da mortalidade;

 Ao se escolher uma das heparinas, não trocar por outra; a

mesma deve ser usada em todo tratamento.

 Fondaparinux
 polissacarídeo sintético
 inibidor do fator Xa
 uso subcutâneo,1x/dia
 Melhor anticoagulante com melhor perfil/segurança
 Primeira escolha pelo guideline da Sociedade Europeia de
cardiologia
 Não usar se o clearence de creatinina for < 20 ml/min.
 ANTICOAGULAÇÃO

 Enoxaparina
 anticoagulante de escolha se não houver a disponibilidade do
fondaparinux
 Indicada tanto na estratégia conservadora como na invasiva;
 Não deve ser indicada no paciente ClCr < 15ml/min;
 A dose deve ser reduzida à metade se ClCr entre 15 a 30
ml/min, e deve-se monitorizar o fator Xa.

 Enoxaparina
 Anticoagulante de escolha se não houver a disponibilidade do
fondaparinux
 Indicada tanto na estratégia conservadora como na invasiva;
 Não deve ser indicada no paciente ClCr < 15ml/min;
 A dose deve ser reduzida à metade se ClCr entre 15 a 30
ml/min, e deve-se monitorizar o fator Xa.
 ANTICOAGULAÇÃO

 Heparina não fracionada

 Anticoagulante de escolha no paciente que chega ao DE e vai
direto para a angiografia
 As situações de maiores utilidades são paciente de maior risco
de sangramento, extremos de peso e paciente dialíticos ou
com ClCr < 15ml/min;
 Desvantagens: necessita de bomba de infusão e de coleta de
coagulograma de 6/6 horas para ajustar a dose, maior
incidência de plaquetopenia comparada à enoxparina.

 Bivalirudina
Inibidor direto do fator IIa
Suas indicações: como opção à heparina comum no paciente que
será submetido à angioplastia, opção para paciente com história de
plaquetopenia induzida por qualquer heparina, se o argatroban não
disponível.
 Argatroban
 Inibidor direto do fator IIa
 Indicado para paciente com história de plaquetopenia induzida
por heparina
 Como é uma droga usada no fígado, pode ser usada sem
ajuste de dose no paciente com doença renal crônica.
 BETABLOQUEADORES

 METOPROLOL:
 25-100mg VO 1x dia
 Ou Propranolol 10-80mg VO 2-3x/dia
 ↓ FA, PA e Contratilidade miocárdica, logo o consumo de O2
pelo miócito
 Objetivo: FC<60BPM
 Não utilizar em pcts com PR>240ms, BAV complexos,
broncoespasmo
 Pacientes alérgicos ou com história de broncoespasmo:
prescrever diltiazem ou verapamil (BCA) desde que não tenha
contraindicações.
 NITRATO

 Não reduz a mortalidade!!

 EV (Nitroglicerina) > SL ( Dinitrato de isossorbida)

 Indicações: dor anginosa persistente, sinais ou sintomas de

IC, e HAS;

 Cuidado: evitar usar nitrato em pacientes com hipotensão ou

hipovolemia, Infarto de ventrículo direito, uso de
medicamento para disfunção erétil nas últimas 24 horas para
sildenafil ou vardenafil e 48 horas para tadalafil.
 MORFINA

 O papel da mor fina tem sido revisto devido a questões de

segurança da droga;

 Acredita-se que pode causar hipomotilidade intestinal, reduzindo a

absorção de antiplaquetários orais;

 Possui efeito analgésico, pode diminuir a pré-carga, sensação de

dispneia, e temefeito sedativo;
 As principais indicações são edema agudo de pulmão e dor
precordial per sistente após doses máximas de medicações anti-
isquemia;

 A mor fina pode causar depressão respiratório, vômitos e

hipotensão;

 O antidoto é a naloxona;

 Evitar usar mor fina em pacientes com hipotensão ou hipovolêmicos,

e infar to de ventrículo direito.
 INIBIDORES DA ECA/ANTAGONISTA DA
ANGIOTENSINA II:
 A prescrição do IECA na deve e nem precisa ser tão precoce.
Deve-se esperar o paciente esteja estável: ao menos 4 a 6
horas após a chegada;

 É recomendável iniciar com baixas doses;

 Indicações na SCA: sinais ou sintomas de disfunção

ventricular esquerda ou eco com FE diminuída (< 40%), HAS,
diabetes melito ou doença renal crônica estável.

 Pacientes intolerantes ao IECA devem usar um antagonista de

angiotensina II;

 Evite: prescrever IECA ou ARA II na SCA: paciente com

hipovolemia, má perfusão periférica, PA sistólica <100 mmhg,
hipercalemia, e doença renal avançada.
 ESTATINAS

 Possui ação anti-inflamatória, estabilização de placas

ateroscleróticas, melhora da função endotelial, diminuição da
tendência protrombótica e redução LDL;

 Terapia com estatina no paciente com SCA sem elevação de

ST reduz a taxa de IAM recorrente, mortalidade por doença
coronariana, necessidade de revascularização do miocárdio
ou AVC;

 As de alta potência mostraram maior benefício.

 ANGIOGRAFIA CORONARIANA
PERCUTÂNEA
 A Estratégia invasiva consiste na indicação de angiografia
coronariana percutânea no paciente com SCA sem supra na
fase aguda;

 As principais vantagens são confirmar uma SCA relacionada à

doença coronariana obstrutiva, rápida definição da anatomia
e das lesões coronarianas;

 Revascularização precoce, estratificação do risco em curto e

longo prazo, e redução de desfechos clínicos.
SCA COM SUPRA DE ST
 RISCO COMPLICAÇÕES

. Duas classificações são usadas para identificar pacientes com

maiores riscos: Killip e Forrester .

.Dois escores são úteis na avaliação do risco de complicações ou

de morte:
Escore TIMI: mais simples.
Modelo de risco GRACE: melhor que o escore TIMI.
 EXAMES COMPLEMENTARES
. Ecg deve ser solicitado imediatamente e feito em até 10
min da solicitação

. Alterações indicativas de SCA com supra:

- Elevação do segmento ST _> 0,1 mv em _> 2 ou mais
derivações
- V2 e V3, elevação _> 0,2 mv em homens _> 40 anos
- V2 e V3, elevação _> 0,25 mv em homens < 40 anos
- V2 e V3, elevação _> 0,15 mv em mulheres

. Ondas T hiperaguda, podem indicar fases precoces de um

IAM, necessitando de um ecg seriado (5-10-15 min)
 LOCALIZAÇÃO DERIVAÇÃO

IAM ÂNTERO-SEPTAL V1 A V4

IAM ÂNTERO-LATERAL D1-AVL + V5-V6

IAM ÂNTERO-LATERAL ALTO D1-AVL

IAM DE PONTA V5-V6

IAM ANTERIOR EXTENSO V1 A V6 + D1-AVL

IAM INFERIOR D2-D3-AVF

IAM POSTERIOR ESPELHO DA PAREDE ANTERIOR +

V7-V8
IAM DE VD V3R- V4R
 TROPONINAS
. Diagnostico de IAM com supra de st deve ser feito antes do
resultado da troponina.( Quadro clinico + ecg compatível)

. Troponina sérica ( Tnt ou Tni) + especifica e sensível.

Coletado na chegada e após 6 horas do inicio dos sintomas

. Troponina permanece cerca de 7 a 14 dias. O diagnóstico de

reinfarto pode ser feito por aumento de + de 20% em
dosagens seriadas

* Não se deve esperar o resultado da troponina para indicar

trombólise ou internação coronariana percutânea.
 MARCADORES DE LESÃO MIOCARDICA

CKMB
. Menos especifica que as troponinas. Alternativa quando
troponina não está disponível

MIOGLOBINA
.Eleva-se mais precocemente (2-4 horas). Menor
especificidade
 EXAMES GERAIS E PERFIL LIPIDICO
. DEVEM SER COLHIDOS JUNTOS COM A PRIMEIRA DOSAGEM DE
MARCADORES DE NECROSE DO MIOCARDIO:
- Hemograma
- Na
- K
- Mg
- Glicemia
- Função renal
- Exames de coagulação

. Menos de 24h do evento, em jejum:

- Perfil lípídico (Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos)
 EXAMES DE IMAGEM
. RX de tórax recomendado, mas não deve retardar a
trombólise.

. Ecocardiograma
- Sintomas sugestivos de SCA + BRE ou portador de marca-
passo.
- Suspeita de infarto de parede posterior isoladamente.
- Para avaliação de complicações mecânicas do IAM.
TRATAMENTO
 TRATAMENTO
. Deve-se buscar a recanalização da artéria obstruida (fibrinolíticos
ou ICP)

ICP ( Intervenção coronariana percutânea)

- Modalidade que consegue melhores resultados.
- Aumenta a taxa de recanalização da artéria ocluida
- Melhor fluxo sanguineo
- Menor incidência de complicações

* ICP de resgate é feito quando o procedimento é realizado

após uma trombólise química ineficaz ou paciente evolui com
choque, ICA grave
 FIBRINOLÍTICOS
. É efetivo nas primeiras 12h do início dos sintomas (
especialmente nas primeiras 3 horas).

. Indicações dos fibrinolíticos:

- Sintomas isquêmicos iniciados há < 12 horas.
- Entre 12 e 24 horas do início dos sintomas, se houver
isquemia persistente.
 FIBRINOLÍTICOS
. Principal risco dos trombolíticos é o acidente vascular
cerebral hemorrágico. O risco é maior em:

- Idade avançada > 65 anos

- Baixo peso corporal < 67 anos
- Uso de t-PA, rt-PA OU tnk
- SK tem menor risco
TERAPIA ANTITROMBOTICA ADJUVANTE
ANTICOAGULANTES
TERAPIA ANTITROMBOTICA ADJUVANTE
TERAPIA ANTITROMBOTICA ADJUVANTE
TERAPIA ANTITROMBOTICA ADJUVANTE
 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
- Infarto de VD
- Dor torácica no pós IAM
- Arritmias ventriculares
- Ic e choque cardiogênico por falência de bomba
- Complicações mecânicas ( Ruptura musculopapilar,
ruptura de septo, ruptura de parede livre)
 REFERÊNCIAS
• SÍNDROME CORONARIANA AGUDA. In: VELASCO, IRINEU et
al. MEDICINA DE EMERGÊNCIA - ABORDAGEM PRÁTICA. [S. l.]:
MANOLE, 2019

• MARTINS, H. S; NETO, R. A. B; VELASCO, I. T. Medicina de

Emergência: Abordagem Prática, 13ªed. São Paulo: Manole, 2019.

• MARTINS, H. S; NETO, R. A. B; VELASCO, I. T. Medicina de

Emergência: Abordagem Prática, 12ªd. São Paulo: Manole, 2017.

• MARTINS, M. A; CARRILHO, F. J; ALVES, V. A. F; CASTILHO, E. A;

CERRI, G. G; WEN, C. L. Clínica Médica: Doenças Cardiovasculares,
Doenças Respiratórias, Emergências e Terapia Intensiva, 2ªed.
Barueri, São Paulo: Manole, 2016.