PROCESO DE ENFERMERIA

EMERGENCIA

ALUMNA: MERLY LIZETH CONTRERAS INFANTES

 TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

CASO CLÍNICO INDICACIONES MEDICAS

• Reposo 30 grados

El niño R.A.S.S. de 7 años de edad, ha sufrido un TEC tras • Npo

haber caído de espaldas de una altura 5 metros. La madre
refiere que en el momento el menor perdió el conocimiento • Cfv c/6h + evaluación de pupilas
en un lapso de 10-15 minutos, además de presentar • Fenitoina 400mg c/6h
náuseas y vómitos, a su ingreso al servicio de emergencia
del Hospital Belén de Trujillo, estaba consciente, presentaba • Metamizol 1g e.V. C/8h
cefalea, somnolencia, pupilas isocoras y foto reactivas, no
presenta déficit motor. Se valora con frecuencia su estado • 2dimenhidinato 5mg c/8h
neurológico y sus constantes vitales, respiración 23 por
minuto, frecuencia cardiaca de 60 latidos, temperatura de
36.1, presión arterial de 80/60.
 DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 4: respuesta Cardiovascular/pulmonar

APARIENCIA TRABAJO RESPIRATORIO

- Paciente inconsciente 10- 15 FR:23X’

minutos luego del accidente.
- Presenta vómitos
- Somnolencia
- Mirada fija

CIRCULACIÓN
 Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos (TCE) son las lesiones físicas
producidas sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente la
unción cerebral. Estos pueden ser a causa de caídas, asaltos, actividades
deportivas o accidentes automovilísticos, como tal es el caso del paciente, quien
cayó de una altura de 5 metros

También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales,

encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.

En algunos casos puede existir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el
cerebro. Además, los síntomas pueden presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de
unos horas, o incluso de unos días. Es también posible que exista una lesión del cerebro, sin que exista daño en el
cráneo.

El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral tiene mucho que ver con la forma como se alteran el cráneo, el cerebro
y los vasos con el impacto y con las fuerzas que se producen; la fuerza dinámica es la que sufre la cabeza con mayor
frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas por aceleración (translación, rotación y
angulación) que van a afectar el cerebro y los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presión
que dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presión intracraneana y altera la barrera hematoencefálica a nivel del tallo
cerebral, lo que a su vez produce las alteraciones neurales observadas durante la conmoción cerebral, que pueden ser de
diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma.
Asimismo cualquier daño a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de daño al sistema
vascular, que es el que provee de sangre a las células del cerebro. El sistema inmunológico del
cuerpo puede reparar el daño a los pequeños vasos sanguíneos, pero el daño a los vasos
mayores puede resultar en complicaciones graves.

El daño a una de las principales arterias que conducen al cerebro puede causar un ataque cerebral, a
causa de una hemorragia de la arteria (ataque cerebral hemorrágico) o a través de la formación de un
coágulo en el lugar de la lesión, llamado un trombo, o trombosis, que bloquea el flujo sanguíneo al
cerebro (ataque cerebral isquémico). Los coágulos sanguíneos también pueden desarrollarse en otras
partes de la cabeza.

Los síntomas incluyen dolor de cabeza, vómitos, convulsiones, parálisis de un lado del cuerpo y un estado de
semi- conciencia que se desarrolla dentro de algunos días de la lesión a la cabeza, lo que puede estar causado
por un coágulo sanguíneo que se forma en el tejido de alguno de los senos paranasales (sinusales), o en
cavidades adyacentes al cerebro. Como podemos ver el paciente presento vómitos y perdida de conciencia..
 Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localización así como de las complicaciones que puedan surgir.
En terminos generales, las secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las áreas siguientes

Físicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva

Cognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y

juicio

Comunicativas, con las alteraciones de expresión y comprensión del

lenguaje

AFECTACIÓN DE ESFÍNTERES En la paciente en estudio vemos que presenta una ECG en

puntaje normal de 13 puntos lo que indica que no hay daño
cerebral, pero aún así el riesgo está presente por lo que
La alteración en la barrera hematoencefálica, altera concluyo en el siguiente diagnóstico:
la autorregulación cerebral y por lo tanto el flujo
sanguíneo cerebral, con aumento de la presión
intracraneana y disminución de la presión de DIAGNÓSTICO:
perfusión cerebral, con disminución del flujo
sanguíneo cerebral y aumento de la resistencia Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
vascular cerebral, produciéndose en los casos relacionado con lesión cerebral (traumatismo
severos un daño isquémico secundario, lo cual se encefalocraneano).
manifiesta con una Escala de coma de Glasgow con
bajo puntaje.
 DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION

Clase 2: Lesión Física

APARIENCIA TRABAJO RESPIRATORIO

- Paciente inconsciente 10- 15 FR:23X’

minutos luego del accidente.
- Presenta vómitos
- Somnolencia
- Mirada fija
- Perdida del habla

CIRCULACIÓN

Se encuentra un paciente de 9 años
de edad, quien sufrió un traumatismo
encefalocraneano debido a una caída
de altura. Al ingreso al hospital se
encontró consciente, con presencia de
vómitos con un Glasgow de 13
puntos, así como dolor en la zona
occipital
En este caso el niño presento un Glasgow de 13
puntos que significa tiene un TEC leve-moderado y
pero al momento del accidente el paciente estuvo
inconsciente no lo cual nos indica que puede haber
probabilidad de que hay un daño a Sistema Nervioso,
debido a que no presenta respuestas motoras, ni
verbales en el momento que sufrió en el accidente,
esto puede darse por un edema cerebral. El cual se
define como

Podemos afirmar que el niño sufrió un

traumatismo encéfalo–craneano (TEC) )
El incremento de agua en el tejido
es la alteración en la función neurológica
cerebral de magnitud suficiente
u otra evidencia de patología cerebral a
para producir síntomas clínicos.
causa de una fuerza traumática externa
Esta alteración, está asociada a
que ocasione un daño físico en el
una amplia variedad de condiciones
encéfalo. El TCE representa un grave
patológicas, que incluyen,
problema de salud y es la causa más
neoplasmas, infecciones, trauma e
común de muerte y discapacidad en la
isquemia.”
gente joven.
 Asimismo, existe dos tipos de lesiones que determinan la extensión del
daño, su gravedad y secuelas: La lesión cerebral primaria sobreviene como
resultado de un daño mecánico directo infringido durante el trauma por
fuerzas de traslación o rotación. Consiste en el daño directo de células
nerviosas, parénquima cerebral o vasos sanguíneos..

“La afasia es la pérdida de la capacidad de En este caso el paciente presenta afasia,

comprender o emitir el lenguaje. Es un trastorno
adquirido que se produce a consecuencia de
una lesión en una región determinada del
cerebro. Supone la pérdida total o parcial del
lenguaje adquirido previamente.”
debido a que no hay una respuesta verbal
según la valoración. La cual es parte de las
funciones del Sistema Nervioso Central; se
llevan a cabo en la corteza cerebral lo que
indica también un riesgo de lesión o edema
a nivel cerebral.

RIESGO DE LESIÓN NEURONAL R/C

ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN COGNITIVA
DIAGNOSTICO (HABLA)
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO

Mejorar la -Evaluar al paciente por medio -Permite medir el nivel de conciencia de una persona con
comunicación de la Escala Glasgow cada traumatismo craneoencefálico. Utiliza tres parámetros: la
verbal del hora. respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. Una
RIESGO DE LESIÓN paciente. evaluación continua será importante para ver a evolución del
NEURONAL R/C -Realizar examen físico al niño, paciente
ALTERACIÓN DE LA incluyendo el control de
FUNCIÓN funciones vitales (presión Realizar el examen físico permitirá conocer el estado general de
COGNITIVA arterial, FR, FC, temperatura, salud del paciente mientras el control de los signos vitales será
(HABLA) saturación) Mantener la normotermia, evitando hipertermia. En lo posible
mantenga al niño entre 32 y 35º C (hipotermia leve) para evitar
aumento de la PIC y muerte neuronal.
- Eleve la cabecera a 30º o 35º
del plano horizontal y Mantenga - Mantenga la cabecera a 30–35º, ubique la cabeza y el cuello
la cabeza en posición neutra, en posición de línea media sin flexión o extensión para favorecer
no rotar el retorno venoso.

- Buscar el entorno más
propicio para la interacción,
reduciendo al mínimo
eliminando el ruido de fondo.
- Hable de temas conocidos por
el niño, utilice imágenes y
Repita las ideas importantes .
-Un entorno confortable permitirá mayor desenvolvimiento del
niño.
o
-Utilizar imágenes es importante para la estimulación y la
correlación de cosas, personas, animales, etc. Generando una
dinámica más recreativa
 DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort Físico

APARIENCIA TRABAJO RESPIRATORIO

• Paciente refiere dolor en región FR:23X’

occipital.
• Paciente sufrió caída y golpe en
región occipital.
• Paciente muestra facies de dolor
y somnolencia.
• Paciente manifiesta que en
escala de 0 a 10 su dolor tiene 3
puntos
CIRCULACIÓN
El dolor se define como un fenómeno complejo en que el individuo tiene una experiencia sensitiva y
emocional condicionada por múltiples elementos. Constituye una respuesta ante el estrés, ya que es
un mecanismo protector desde el punto de vista biológico, en el que se ven implicados el sistema
somático, sensitivo y motor, así como el sistema simpático y el neuroendocrino.

Esta experiencia desencadenada de forma fisiológica por la activación de nociceptores

(receptores neurológicos capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y perjudiciales y
responder a estos últimos), de causa conocida, auto limitado según evoluciona la noxa.

El inicio del dolor va desde leve a grave, su mecanismo empieza cuando el receptor sensitivo capta el
estímulo doloroso, transformándolo en corriente eléctrica y transmitiéndolo a las fibras nerviosas para
que sea conducido a los centros cerebrales superiores.

Asimismo el dolor aparece cuando se activan unas fibras nerviosas concretas (llamadas “A
delta” y “C”). Esa activación puede ser desencadenada por el mal funcionamiento de la
musculatura y otras “partes blandas” (que es lo que sucede en los “síndromes
inespecíficos”), o por algunas alteraciones estructurales que han demostrado poder ser una
causa de dolor en ciertos casos. Al ser estimuladas, esas fibras nerviosas activan unas
células (“neuronas”) de la médula espinal, que transmiten el dolor hacia el cerebro.

A la vez, la activación de las neuronas que en la médula espinal transmiten el dolor,

provoca por vía refleja la contractura de la musculatura. Si es suficientemente intensa, la
contractura muscular también puede provocar dolor y reducir la irrigación del propio
músculo, causando su isquemia relativa y convirtiéndose en una causa más de dolor y
es en el bulbo raquídeo, donde se la transmisión de impulsos nerviosos de nuestro
DX cerebro a cualquier parte del cuerpo, o viceversa

Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p

facies y manifestaciones verbales.
 DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Dolor agudo R/C Paciente 1. Valorar intensidad Paciente logra
agente lesivo físico disminuirá del dolor, a través de 1. Las escalas de valoración es un instrumento que se utiliza para disminuir el grado
(caída) e/p facies y dolor escalas del dolor. del dolor y
medir el grado de intensidad del dolor consta de una
manifestaciones progresivame 2. Valorar signos manifiesta alivio.
verbales. nte durante el vitales. enumeración del 1 al 10 lo cual indica si el valor leve o ligero,
turno. 3. Enseñar técnicas de moderado, intenso y muy intenso, y las mediadas respectivas
relajación como para mejorar el dolor.
respiración y distractores
2. Los signos vitales son manifestaciones externas del equilibrio de
como conversar, leer.
4. Proporcionar apoyo biológico y psicológico de nuestro cuerpo, por ello su control nos
emocional y tranquilizar al permite detectar cualquier alteración de este.
paciente.
3. Las técnicas de relajación permiten liberar la tensión muscular,
5. Administrar un
analgésico, según grado minimiza la fatiga, conserva la energía y reduce el dolor,
de dolor. (METAMIZOL) promueve la liberación de endorfinas.
4. El apoyo emocional es indispensable para reducir el temor y la
ansiedad; estos incrementan la percepción del dolor.
5. El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la
síntesis de prostaglandinas pro inflamatorias al inhibir la
actividad de la prostaglandina sintetasa.
 PRIORIZACION

 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

relacionado con lesión cerebral (traumatismo
encefalocraneano).

 Riesgo de lesión neuronal r/c alteración de la función

cognitiva (habla)

 Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p facies

y manifestaciones verbales