PERDARAHAN SUBARAKHNOID

NOVA AUDITHA (FAB 117 043)

PEMBIMBING : dr. Bambang Supriadi, Sp. S
Perdarahan Subarakhnoid
• Perdarahan subarakhnoid (SAH = subarachnoid hemorrhage) adalah
ekstravasasi darah ke dalam ruang subarakhnoid di antara selaput piamater
dan selaput arakhnoid. Perdarahan ini biasanya terjadi pada beberapa
keadaan klinis, yang paling umum adalah trauma kepala. Meski begitu,
istilah SAH lebih sering digunakan pada keadaan perdarahan non traumatik
(atau spontan), yang umumnya terjadi pada keadaan ruptur aneurisma
serebral atau malformasi arteriovenosa (MAV)
Epidemiologi
• Insiden subarachnoid hemoragik dibedakan atas: Pendarahan
subarachnoid menduduki 7-15% dari seluruh gangguan peredaran
darah otak(GPDO),
• Usia: insidennya 62% pendarahan subarachnoid timbul pertama
kali pada 40-60 tahun.
• Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja,
tetapi paling sering menyerang usia 25-50 tahun.
• Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera
kepala.
• Pada MAV laki-laki lebih banyak daripada wanita.
Etiologi
• Perdarahan Subarachnoid non-traumatik adalah pendarahan di
dalam ruang Subarachnoid yang sering disebabkan oleh ruptur
aneurisma Arteri Serebri atau malformasi arteriovenosa. Ruptur
aneurisma melibatkan 75% kasus dengan insiden 6 kasus per
100,000 orang per tahun. Hipertensi tidak dinyatakan dengan
jelas akan keterlibatannya dengan aneurisma tetapi peninggian
tekanan darah secara akut bisa menyebabkan ruptur.
• Malformasi arteriovenosa intrakranial dapat menyebabkan
perdarahan Subarachnoid sebanyak 10%, terjadi dua kali
lebih banyak pada pria dan sering terjadi perdarahan pada usia
dekade kedua hingga keempat walaupun insiden bisa terjadi
sampai usia 60 tahun.
• Darah di dalam ruang Subarachonoid bisa juga disebabkan oleh
perdarahan Intraserebral, dan trauma
PAtofisiologi
• Aneurisma pada Arteri Serebri yang paling sering adalah
aneurisma sakular yang bersifat kongenital, di mana terjadi
kelemahan dinding vaskuler terutama yang terletak pada cabang-
cabang arteri. Sekitar 85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi
Anterior terutama pada Sirkulus Willisi. 20% kasus dilaporkan
terjadi aneurisma multipel. Ukuran dan lokasi aneurisma sangat
penting dalam menentukan risiko ruptur. Aneurisma dengan
diameter 7mm, terletak lebih tinggi dari Arteri Basilaris atau
berasal dari Arteri Comunikan Posterior mempunyai risiko yang
tinggi untuk ruptur.
PATOFISIOLOGI
• Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena
tekanan hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan
perlekukan

• Kemungkinan ruptur dari aneurisma berkaitan dengan

tekanan pada dinding aneurisma yang juga dipengaruhi
oleh radius dari aneurisma.

• saat aneurima ruptur, darah akan ekstravasasi ke rongga

subarachnoid karena tekanan arterial danmenyebar di
sepanjang CSS di otak dan medula spinalis. Ini akan
menyebabkan ↑ TIK dan rangsang meningeal.
• Pada perdarahan subarachnoid eritrosit terkumpul dalam CSF,
kebanyakan pada villi arachnoid dan trabekula, akan segera dibersihkan
dari CSF ke aliran vaskular dan dengan fagositosis oleh makrofag CSF
Proses ini akan berlangsung 24 jam pertama dari perdarahan.

• Eritrosit akan mengalami hemolisis pada 5-7 hari post perdarahan dan
akan melepaskan oksihemoglobin dan produk lain (contoh bilirubin dan
methemoglobin) yang merupakan spasminogen yang akan bersikulasi
dalan rongga subarachnoid.

• Bahan-bahan spasminogen akan meningkatkan influks kalsium ke

dalam otot polos vaskular dan menyebabkan kontraksi lebih lama dan
vasokonstriksi .Vasospasme ini dapat menyebabkan iskemik sekunder.
GEJALA
• Nyeri kepala akut yang hebat yang sering disebut thunderclap
headache (48-70%), yang dapat disertai pusing, diplopia, nyeri orbita,
serta pandangan kabur.
• Kaku kuduk, fotofobi, dan nyeri pinggang bawah sebagai gejala dari
rangsang meningeal.
• Mual dan muntah karena peningkatan tekanan intra kranial (TIK).
• Defisit neurologi fokal seperti hemiparesis dengan atau tanpa afasia.
• Parese nervus kranialis seperti okulomotorius dan abdusens.
• Monoparesis tungkai sesuai letak pecahnya aneurisma.
• Perdarahan subhialoid retina dan papil edema pada funduskopi.
diagnosis
Gejala penyerta SAH yang khas adalah sakit kepala hebat yang terjadi
secara tiba-tiba yang intensitas dan kualitas sakitnya tidak pernah
dialami pasien sebelumnya (disebut juga thunderclap headache).
Sakit kepala pada SAH biasanya terjadi di mana saja, tetapi mungkin
berawal di daerah oksipital. Pada beberapa kasus keluhan didahului
oleh gejala-gejala prodormal dalam hitungan hari atau minggu
sebelum terjadi perdarahan, antara lain:
• Sakit kepala (48%)
• Pusing (10%)
• Nyeri orbital (7%)
• Diplopia (4%)
• Penurunan visus (4%)
• Sakit kepala bisa disertai mual dan/atau muntah yang disebabkan karena
peningkatan intrakranial dan iritasi meningeal. Gejala iritasi meningeal
yang meliputi kaku kuduk dan nyeri leher, nyeri punggung, dan nyeri
tungkai bilateral, terjadi pada 80% pasien SAH tetapi memerlukan waktu
beberapa jam untuk bermanifestasi. Fotofobia dan penurunan visus
biasa terjadi. Defisit neurologis fokal juga bisa terjadi.

• Penurunan kesadaran terjadi pada 45% pasien karena peningkatan

tekanan intrakranial. Penurunan kesadaran bersifat sementara, akan
tetapi sekitar 10% pasien koma beberapa hari, tergantung pada lokasi
aneurisma dan volume perdarahan.

• Kejang pada SAH terjadi pada 10-25% pasien. Kejang diakibatkan oleh
peningkatan intrakrania yang tiba-tiba atau peradangan korteks
langsung oleh darah.
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium (DL, PT, APTT, golongan darah, enzim kardiak)
 Pencitraan (CT scan non kontras dengan sensitivitas 100% pada
6 jam pertama, 93% pada 24 jam, 80% setelah 3 hari, dan 50%
setelah 1 minggu)
EKG (Sekitar 20% kasus PSA memiliki iskemik miokard akibat
peningkatan sirkulasi katekolamin)
Lumbal pungsi (diindikasikan jika pasien memiliki kemungkinan
PSA dan temuan CT-scan negatif dan paling sensitif pada 12 jam
setelah onset gejala)
• CT scan kepala di mana terdapat
gambaran hiperdens dalam cisterna
suprasellar (anak panah besar) dan
dalam fissura Sylvian (anak panah
kecil) yang menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.

• Gambar 5: CT scan kepala di mana

terdapat gambaran hiperdens dalam
fissura Sylvian (anak panah) yang
menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.
SKALA WORLD FEDERATION OF
NEUROSURGEONT (WFN)

WFN Grade GCS Motor defisit

I 15 Tidak ada

II 14-13 Tidak ada

III 14-13 Ada

IV 12-7 Ada/tidak ada

V 6-3 Ada/tidak ada

Parameter klinis
Hunt and Hess Temuan klinis
grade
I Nyeri kepala minimal atau asimtomatik, kaku kuduk ringan
II Sakit kepala sedang/berat, kaku kuduk, tidak ada defisit
neurologis kecuali arese nervi kranialis
III Somnolen, bingung, disorientasi, defisit neurologis fokal
ringan
IV Stupor, hemiparese sedang/berat, mungkin terjadi rigiditas
deserebrasi dini
V Koma dalam, rigiditas deserebrasi, munculnya tanda tanda
end state
Skala Fisher
Skor Deskripsi
1 Tidak terdeteksi adanya darah
2 Deposit darah difus atau lapisan vertikal terdapat darah
ukuran <1 mm, tidak ada jendalan
3 Terdapat jendalan dan/atau lapisan vertikalterdapat
darah tebal dengan ukuran >1 mm.
4 Terdapat jendalan pada intraserebral atau
intraventrikuler secara difus dan tidak ada darah
• Sistem evaluasi terkini adalah dengan menggabungkan Skala
Hunt dan Hess dengan skor Skala Fisher; penggabungan ini
mempunyai rentang nilai lebih luas sehingga bisa memengaruhi
luaran klinis. Nilai 0 dan 1 mempunyai luaran baik atau sangat
baik pada kurang lebih 95% pasien. Sementara itu, jika nilainya
lebih dari 1, secara signifikan mempunyai luaran buruk; kematian
kurang lebih 10% pada nilai 2, dan 30% pada nilai 3 serta 50%
pada nilai 4. Pasien dengan nilai 5 tidak dapat dioperasi
pengobatan
• Semua pasien dengan SAH harus dievaluasi dan diobati secara
darurat dengan pemeliharaan jalan napas dan kardiovaskular
fungsi. Setelah stabilisasi awal, pasien harus dirujuk ke pusat-
pusat dengan keahlian neurovaskular dan sebaiknya dengan unit
perawatan kritis khusus neurologis untuk mengoptimalkan
perawatan. Tujuan utama dari pengobatan adalah pencegahan
rebleeding, pencegahan dan pengelolaan vasospasme.
• Penatalaksanaan standard termasuk istirahat dan tidak melakukan hal
yang berat, serta pemberian obat analgesik. Pengobatan berfokus pada
pertama menemukan sumber perdarahan dan, jika mungkin,
pembedahan memperbaiki aneurisma atau AVM untuk menghentikan
pendarahan. Waktu terbaik untuk melakukan operasi masih
kontroversial. Operasi awal (dalam waktu 3 hari pertama) mengurangi
kemungkinan rebleeding, tetapi operasi tertunda (setelah 14 hari)
menghindari waktu antara 3 dan 14 hari ketika kontraksi abnormal
dari arteri (vasospasme) dan konsekuensinya adalah terbesar
• .Secara umum, pasien yang sadar dengan defisit neurologis yang
minimal pada saat datang terapi yang terbaik dengan operasi awal,
sedangkan individu tidak sadar lebih baik operasinya ditunda
• Tindak lanjut berfokus pada mencegah komplikasi seperti rebleeding,
vasospasme serebral, jumlah abnormal CSS mengumpulkan sekitar
otak (hidrosefalus), dan efek dari tekanan intrakranial tinggi. Sejumlah
besar cairan intravena (IV) yang diberikan untuk mengobati
vasospasme dengan meningkatkan tekanan darah untuk meningkatkan
aliran darah ke otak. Meningkatnya aliran darah ini memastikan
tingkat oksigen yang cukup ke otak dan meminimalkan kerusakan pada
jaringan otak sekitarnya.
• Jika hidrosefalus tidak terkontrol, kerusakan jaringan otak dapat
terjadi sebagai akibat dari kompresi otak dari kelebihan cairan. Obat
anti inflamasi yang disebut steroid dan obat untuk membersihkan
tubuh dari kelebihan cairan (diuretik) juga dapat digunakan dalam
upaya untuk sementara mengontrol tekanan intrakranial meningkat
Diagnosis Banding

• Ensefalitis
• Cluster headache
• Migraine headache
• Emergensi hipertensif
• Meningitis
• Stroke hemoragik
• Stroke iskemik
komplikasi
• Aneurisma berulang
• Vasospasme
• hidrosefalus
prognosis
• Mortalitas yang disebabkan oleh aneurisma perdarahan Subarachnoid
adalah tinggi. Sekitar 20% pasien meninggal dunia sebelum sampai ke
rumah sakit, 25% meninggal dunia karena pendarahan inisial atau
komplikasinya dan 20% meninggal dunia kerana pendarahan ulang
disebabkan aneurisma tidak dirawat dengan baik. Banyak pasien meninggal
dunia setelah beberapa hari perdarahan terjadi. Kemungkinan hidup
disebabkan ruptur aneurisma bergantung pada kondisi kesadaran pasien
dan waktu sejak perdarahan terjadi. Bagi pasien yang masih hidup, sebagian
daripada jumlah pasien mengalami kerusakan otak permanen. Hampir 90%
pasien pulih dari ruptur intraserebral arteriovenous malformasi tetapi
perdarahan ulang tetap membahayakan
Terima kasih