HISTORIA CLINICA

MR. HELEN QUISPE C.

HISTORIA CLINICA

 FECHA DE HC: 09/07/19

FILIACION:
 NOMBRE: J.P.G.
EDAD: 25 AÑOS
 OCUPACION: AMA DE CASA
 RELIGION: CATOLICA
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA
 ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE
HISTORIA CLINICA

 ANAMNESIS:
 MOTIVO DE INGRESO: CEFALEA MAS PA ALTA
 T. ENF: 3 HORAS
 F. DE INICIO: INSIDIOSO
 CURSO: PROGRESIVO
 SYS PRINCIPALES:
 RELATO CRONOLOGICO:
 Paciente quien proviene de Lamo por presentar cefalea de
moderada intensidad con un estado de dolor de 7/10 en región
holocraneana asociado a tinnitus y alteracies visuales por lo que
acude a su establecimiento de salud donde además presentó
visión borrosa y una PA: 150/110 mmHg por lo que le administran
10mg VO de Nifedipino, posteriormente paciente es referida a
nuestra institución.
HISTORIA CLINICA

 ANTECEDENTES:
GINECO-OBSTETRICOS:
 MENARQUIA: 11 AÑOS RC: REGULAR FUR: 20/10/18
 EDAD GESTACIONAL: 37SS EDAD DE PRIMERA RS: 20 AÑOS
 FREC DE RS:2/SEM MAC: NIEGA PAP:2017(-)
 G2P1001. FECHA DE ULTIMO PARTO: 29/03/14 MAYOR
PONDERADO FETAL: 3200

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS: PREECLAMPSIA 2014

 ANTECEDENTES QX: 01 CESAREA POR PREECLAMPSIA

HISTORIA CLINICA

 EXAMEN GENERAL:
 FUNCIONES VITALES:
 PA: 150/110
 PULSO: 75X´
 T°: 36.6
 FR: 22X´
 PESO: 80kg (P. HABITUAL: 73kg)
 TALLA: 1.52
 IMC: 31.5
HISTORIA CLINICA

 EXAMEN REGIONAL:
 PIEL: PALIDEZ +/+++
 AP. URINARIO: … PPL: …
 RESTO DEL EXAMEN NO CONTRIBUTORIO
HISTORIA CLINICA

 EXAMEN OBSTETRICO:
 AU: 44
 SPP: F1:LCD F2:LPI
 FCF: F1:143 F2: 38
FCF: 145 X MF: PRESENTES PF: -
 DINAMICA UTERINA: FC: ESPORADICO INTENSIDAD: +
DURACION: 20MIN
 TACTO VAGINAL: B:0% D:0 ALT DE PRESENTACION:
FLOTANTE VP:- MEMBRANAS: N.E.
 BISHOP: CERVIX POSICION POSTERIOR CONSISTENCIA
MODERADA PUNTAJE:-
 LA: NO SANGRADO: NO PELVIS: GINECOIDE
HISTORIA CLINICA

 EXAMEN GINECOLOGICO:
 MAMAS: BLANDAS
 GE: NO SANGRADO
 ESPECULOSCOPIA:-
 VAGINA: D/E/P
 CUELLO UTERINO: --
 UTERO: GRAVIDO
 ANEXOS: NO EVALUADO
 FONDO DE SACO Y PARAMETRIOS: NO EVALUADO
 TACTO RECTAL: DIFERIDO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 EMBARAZO GEMELAR DE 37SS X UR

 THE: PREECLAMPSIA CON SIGNOS DE SEVERIDAD
 CESAREADA 1 VEZ
 PRODROMOS DE LABOR DE PARTO
 PRUEBAS DE LABORATORIO

 09/07/19
 HEMOGRAMA:
 HB: 10.8
 LEUCOCITOS: 6,000
 AB:03% SEGMENTADOS:69% LINFOCITOS: 28% NEUTROFILOS:72%
 PLAQUETAS: 210,000MM3
 T. COAGULACION: 7´15´´
 T. SANGRIA: 1´50´´

 BIOQUIMICA EN SANGRE:
 COLESTEROL TOTAL: 252 HDL:50 LDL:174 TG:280
 UREA:30 CREATININA:1.1

 ORINA:
 AMARRILLO, TURBIO, DENSIDAD:1010, PH: ALCALINO
 SEDIMENTOS: REGULAR CANTIDAD, LEUCOCITOS: 13-15XC, HEMATIES 1-3XC,
GERMENES MOVILES EN REGULAR CANTIDAD, CELULAS LEVADURIFORMES: 1
PRUEBAS DE LABORATORIO

 10/07/19:

 CREATININA (6AM): 1.2

 RECUENTO PLAQUETAS (6AM): 200,000
PRUEBAS DE LABORATORIO

 10/07/19:

 HEMOGRAMA:
 HTO:25%
 LEUCOCITOS: 9,200
 AB:03% SEGMENTADOS:78% LINFOCITOS: 17%
 PLAQUETAS: 219,000MM3
 T. COAGULACION: 6´
 T. SANGRIA: 1´
 GRUPO Y FACTOR: O RH+
PRUEBAS DE LABORATORIO

 10/07/19
 BIOQUIMICA EN SANGRE:
 GLUCOSA: 119
 UREA: 35
 CREATININA: 1.2
 B. TOTAL: 0.2
 B. DIRECTA: 0.1
 TGO:53
 TGP:42
 LDH:65
 ACIDO URICO: 5.1

 RPR: NO REACTIVA
PRUEBAS DE LABORATORIO

 11/07/19

 BIOQUIMICA EN SANGRE:
 UREA: 33
 CREATININA: 1.1
 B. TOTAL: 0.3
 B. DIRECTA: 0.2
 TGO:24
 TGP:13
 LDH:258
 RECUENTO PLAQUETARIO:222,000

 PROTEINURIA: 95MG/24HS (VOL: 2900ML)

ECOGRAFIA OBSTETRICA