asma

Diagnostico
Tratamiento en consultorio
Manejo de la crisis
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DE VÍAS AÉREAS

Se caracteriza: episodios de DISNEA, SIBILANCIAS, TOS, OPRESIÓN

ASMA BRONQUIAL

TORÁCICA, especialmente en NOCHES Y POR LA MAÑANA.

CAUSA: OBSTRUCCION reversible (espontánea o por Tx) AL FLUJO DE

AIRE

POR: CONTRACCION DEL MUSCULO LISO, EDEMA DE MUCOSA

(FUGA DE LÍQUIDO VASCULAR),  SECRECION DE MOCO,
INFILTRADO DE CÉLULAS INFLAMATORIAS (EOSINOFILOS,
BASÓFILOS, MACRÓFAGOS Y LINFOCITOS T, CÉLULAS CEBADAS)
OTRO RASGO CLINICO: HIPERREACTIVIDAD ( SENSIBILIDAD) A
ESTÍMULOS NO ESPECÍFICOS (desencadenantes de exacervaciones):
olores fuertes, aire frío, contaminantes, sustancias (histamina, acetilcolina)

Los síntomas se presentan o empeoran con el ejercicio o la exposición a

infección viral, animales con plumas o pelo, humo de cigarro, ácaros de
polvo doméstico, polen,etc.
Hallazgos a la exploración

Varían con la gravedad de la crisis:

- Cianosis,
- Uso/músculos de la respiración
accesorios,
- Tiraje intercostal,
- Sibilancias bilaterales diseminadas,
incluso audibles a distancia,  con
la espiración forzada.
- En casos graves, silencio pulmonar
Epidemiología

 Problema de salud creciente en el Mundo.

 La prevalencia varía, más frecuente entre 8 y 10 años de
edad.
 La mortalidad por asma es rara.
 En el mundo, entre 1ª 10 causas de utilización de los
servicios de salud, especialmente en urgencias y consulta
externa.
1. Educación. Pacientes y familiares
 Asma: frecuentemente es reversible, de manera espontánea
o como resultado del tratamiento

2. Medir y vigilar la severidad

Síntomas FEV1
Clasificación Gina Síntomas
Nocturnos
Persistente Continuos
Actividad física Frecuentes <60% del previsto
Grave
limitada Variabilidad > 30%

Diarios
60 - 80% del previsto
Moderada Ataques afectan la > 1 vez
Variabilidad > 30%
actividad por semana

80% del previsto

Leve > 1 vez por semana
Variabilidad 20 -
pero < 1 vez al día > 2 veces al mes
30%

< 1 vez por semana

Asintomática y PEF > 2 veces al mes <80% del previsto
Intermitente normal entre
ataques Variabilidad < 20%

Una característica es suficiente para colocar al paciente en cada categoría

 Tratamiento del asma: objetivos

 Lograr y mantener el control de los síntomas

 Prevenir las exacerbaciones agudas
 Mantener la función pulmonar dentro de la normalidad
 Permitir activdad física normal para la edad
 Prevenir la mortalidad por asma
 Disminuir la inflamación en toda la vía aérea
 Disminuir la hiperreactividad
 Inhibir el remodelamiento de la vía aérea
 Utilizar la menor dosificación y posología posibles
 Evitar efectos adversos de los medicamentos
 Lograr una adecuada adherencia al tratamiento
 Tratamiento del asma
Criterios de asma controlada

 Síntomas diurnos y nocturnos nulos

 Ausencia de exacerbaciones aguda
 Nula necesiad de ß agonistas
 Actividad física sin limitaciones
 PFE >80%con variabilidad<20%
 VEF1>80%, FMF>60%

Remisión: idem durante 2 años y sin tratamiento

 Manejo del asma

• Educación del paciente y su familia

• Tratamiento medicamentoso
• Tratamiento de las patologías agravantes: V.A.S. (rinitis,
sinusitis, I.V.N), parasitosis intestinales, RGE, infección
crónica o latente de las VAI
• Manejo psicológico
• Control ambiental
• Tratamiento de la diátesis atópica (inmunoterapia?)
• Kinesioterapia respiratoria
• Evaluación de la evolución con pruebas de función pulmonar
 Tratamiento del asma
Educación del paciente y su famila

- Confirmar el diagnóstico de asma evitando terminología sustituta

- Explicar las características y formas clínicas de la enfermedad
- Informar sobre el grado de severidad del asma del niño
- Explicar los distintos tratamientos disponibles
- Informar respecto al pronóstico de la enfermedad
- Explicar los objetivos a alcanzar con el tratamiento
- Desmitificar los temores, fantasías, mitos y dudas infundadas con
respecto a la enfermedad y la medicación
- Dar pautas de signos precoces de EOA y como actuar en ese caso
- Adiestrar sobre la técnica de administración de la medicación, los
errores frecuentes y supervisarla en cada consulta
- Identificar factores desencadenantes y dar pautas de control ambiental
 Reducción de ácaros en
domicilio

 Utilizar cobertores antiácaros para colchón y almohada

 Lavar semanalmente ropa de cama a 60ºC
 Retirar alfombras
 Reducir humedad por debajo del 50%
 Guardar juguetes en armarios cerrados
 Aspirar o fregar el suelo, no barrer levantando polvo
 Evitación de fármacos

Acido acétil salicílico IL-2

y AINE Fármacos nebulizados:
Betabloqueantes - Beclometasona
Cocaína - Pentamidina
Contrastes radiológicos - Propelentes
Dipiridamol Nitrofurantoína
Heroína Propafenona
Hidrocortisona Protamina
Vimblastina
 TRATAMIENTO DEL ASMA
EFECTOS DEL TRATAMIENTO PREVENTIVO

 Controla los síntomas

 Disminuye las exacerbaciones agudas
 Disminuye la inflamación (pero no la
suprime)
 Disminuye la reactividad bronquial (pero
no la anula)
 Evita el remodelamiento de las VAI (pero
no lo retrograda)
 Tratamiento del asma
Retardo en el comienzo del tratamiento
preventivo
 Empeoramiento de la calidad de vida
 Deterioro irreversible de la función
pulmonar
 Remodelamiento irreversible de las vías
aéreas
 Disminución de la respuesta a los
corticoides
 Información y habilidades básicas

 Conocer que es una enfermedad crónica que necesita

tratamiento a largo plazo, aunque no tenga molestias
 Conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación
y entre fármacos controladores y aliviadores
 Reconocer los síntomas de la enfermedad
 Usar correctamente los inhaladores
 Identificar los desencadenantes y saber evitarlos
 Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)
 Reconocer signos y síntomas de empeoramiento
 Actuar ante el deterioro para prevenir crisis
 Recomendaciones para el
adiestramiento

Escoger el dispositivo:
- atendiendo a la edad, destreza, preferencias y eficacia clínica
Explicar:
- explicar las características del sistema y de la técnica
Demostrar:
- como se utiliza
Comprobar:
- realización de la técnica, por parte del paciente, corrigiendo errores
Reevaluar:
- controlar la técnica de utilización en las visitas de control
 Asma: Tratamiento
 El objetivo del tratmiento debe ser el control total
del asma definido como:
 Mínimos o ningún síntoma crónico, incluidos los nocturnos.
 Mínimas (infrecuentes) exacerbaciones.
 Sin consultas a emergencias
 Mínima o ninguna necesidad de B2 agonistas
 Sin limitaciones en la actividad diaria, incluido el ejercicio
 Variación del PEF menor al 20%
 Normal (o casi) PEF
 Mínimos o ningún efecto adverso de la medicación.
 Asma: Tratamiento

 Medicación de control

 Medicación que se toma diariamente , por periodos

prolongados que se utilizan para mantener bajo
control el asma persistente
 Los corticoides inhalados son al día de hoy los
“controladores” mas efectivos, comparados con los
broncodilatadores, en términos de control de
síntomas, mejoría de la función pulmonar, y
disminución de la hiperrreactividad.
 Asma: Tratamiento
 Medicación de rescate

 Agonistas B2 de accion rapida(B2 de corta

duracion y formoterol(?)
 Corticoides sistémicos
 Anticolinergicos
 Metilxantinas
 tiempo inicio y duración
broncodilatadores

Fármaco Inicio acción Duración

min. acción Hrs.
Salbutamol 2-10 4-6
Fenoterol 3-4 4-6
Terbutalina 5-15 4-6
Salmeterol 10-20 12
Ipatropio 3-30 4-8
 beta2 agonistas acción corta

•Indicaciones: Alivio agudo síntomas

•Mecanismo acción: Broncodilatación por relajación músculo liso por
estimulación Adenilciclasa.
•Efectos adversos: Taquicardia, temblor muscular
•Vía: inhalación es la vía más rápida y con menos efectos adversos
 broncodilatadores
medicamento inhalador polvo solución
ug ug mg/ml

SALBUTAMOL
100 500 5
FENOTEROL
100-200 50 1
TERBUTALINA
- - -
SALMETEROL
25 - -
OXITROPIO
100 200-400 -
IPATROPIO
20 - 0.25
 Tareas educativas por visitas
Comunicación Información Instrucción

Visita inicial Investigar expectativas. Conceptos básicos Técnica de inhalación.

Pactar objetivos. sobre el asma y el Automonitorización
Dialogar sobre el tratamiento
cumplimiento.

Segunda visita Valorar los logros sobre las Reforzar la información Reforzar técnica de
expectativas y los objetivos. de la visita inicial. inhalación.
Dialogar sobre el Informar sobre las Cómo evitar
cumplimiento. medidas de evitación desencadenantes.
ambiental. Interpretación de
registros.
Plan de autotratamiento.

Revisiones Valorar los logros sobre las Reforzar toda la Revisar y reforzar la
expectativas y los objetivos. información técnica de inhalación.
Dialogar sobre el Revisar y reforzar la
cumplimiento terapéutico y automonitarización y el
sobre las medidas de plan de autotratamiento
evitación ambiental
 Tratamiento del asma
 Destacar la importancia de evitar desencadenantes,
educación y tener un plan de acción
 Enfatizar el uso de compuestos antiinflamatorios
como tratamiento de primera línea
 Subrayar la educación del paciente y la relación
médico-paciente
Tratamiento escalonado del
asma
pautas del tratamiento del
asma
Paso 4

Paso 3
2

Paso 2

Paso 1
 Asma : Tratamiento
 SÍNTOMAS
 Síntomas ocasionales <2x por semana
 Exacerbaciones ocasionales
 Síntomas nocturnos <2x por mes
 Asintomático con función pulmonar normal entre exacerbaciones
 VEF1 > 80%
 PEF variabilidad <20%

 Asma Intermitente
No está recomendado el tratamiento diario
El tratamiento de la exacerbación dependerá
de la gravedad.
B2 agonistas a demanda
En ocasiones cuando las exacerbaciones son
graves debe tratarse como asma moderado
persistente.
 Asma: Tratamiento
SINTOMAS
Sx >2x semana pero <1x por día
Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño
Sx nocturnos > 2x al mes
VEF1 > 80% pronosticado
PEF variabilidad 20 -30%

 Asma leve persistente

Requiere tratamiento de control diario.
Los corticoides inhalados son la elección
Podirian utilizarse teofilina de liberación
prolongada, cromoglicato, inhibidores de
receptores de leucotrienos.
 Asma: Tratamiento
 SINTOMAS
 Síntomas diarios
 Exacerbaciones afectan actividad
 Exacerbaciones >2x/semana pueden durar días
 Sx nocturnos > 1x/semana
 Uso diario de agonistas beta de corta duración
 VEF1 >60% y <80% pronosticado
 PEF - variabilidad> 30%
 Asma moderado persistente
 De elección: combinación de corticoides inhalados
y agonistas B2 de accion prolongada dariamente.
 Teofilina de liberación prolongada, cromoglicato,
inhibidores de receptores de leucotrienos podrían
ser parte de la combinación
 Otra alternativa es una alta dosis de corticoides
inhalados.
 Asma: Tratamiento

 Asma severo persistente

 Corticoides inhalados alta dosis combinados con

agonistas B2 de acción prolongada
 Alternativas de combinación: teofilina de
liberación prolongada, cromoglicato, inhibidores
de receptores de leucotrienos.
 Una vez controlados los sintomas, luego de 3
meses de tratamiento se intentará reducir la dosis
al mínimo indispensable.
GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA
LEVE MODERADA GRAVE **

DISNEA al caminar al hablar en reposo

prefiere sentarse se apoya en extrem sup
puede acostarse

párrafos frases palabras

HABLA EN

FRECUENCIA RESPIRATORIA aumentada aumentada a menudo sobre 30 rpm

USO MUSCULOS habitualmente ausentes habitualmente presentes habitualmente presentes

ACCESORIOS Y
RETRACCION

PULSO/MIN < 100 100-120 > 120

PULSO ausente posible frecuente

> 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg
PARADOJICO
GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA
LEVE MODERADA GRAVE **

PEF*** > 70-80% 50-70% < 50%

PaO2**** normal > 60 mmHg < 60 mmHg

SaO2**** > 95% 91-95% <90%

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg >45 mmHg

Asma

¡Ojo!
 Evaluación de la gravedad de la crisis
Leve Moderada Grave

Disnea Al andar Hablando En reposo Lactante: no

Lactante: llanto corto, come
dificultad para
alimentarse

Frecuencia Normal o Adultos y niños >5 años: Adultos y niños >5 años:
respiratoria aumentada 20-25 respir/ min. 25/ min.
Niños 2-5 a: 20-50/ min. Niños 2-5a > 50/ min.

Frecuencia <100 pul/ min Adultos y niños >5 años: Adultos y niños >5 años:
cardíaca 100-120 pul/ min. >120 o bradicardia.
Niños 2-5 a: 100-130/min Niños 2-5 años >130/ min
 Evaluación de la gravedad de la
crisis
Leve Moderada Grave

Uso musculatura No Habitual Habitual

accesoria

Sibilancias Moderadas Importantes Importantes o ausentes

FEM >80% 60-80% <60% ó <150 l/m

Sa O2 >95% >92-95% <92%

 Características Clínicas para clasificar la gravedad

Asma casi fatal  Asma aguda grave

- Elevación de la PCO2, o
necesidad de ventilación
mecánica con presiones
inspiratorias elevadas
Asma potencialmente fatal
- Cualquiera de los siguientes
- PEF 33-50% del mejor predico
- FR> 25
- FC >110
- Incapacidad de completar
oraciones en una respiración

Torax silencioso
Cianosis
esfuerzo respiratorio debil
Bradicardia, Arritmias, Crisis Moderadas
Hipotensión
Sintomas crecientes
agotamiento muscular
PEF 50 75% del mjor
Coma
predicho
PEF < 33% del mejor predicho
Sin signos de asma grave
PCO2 normal o sat O2 <90%
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE

1.- La incapacidad de los pacientes para reconocer la

gravedad de la obstrucción.
2.- Fallas en el equipo médico para evaluar la gravedad
de los enfermos.
3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta de
indicación precoz de corticoides.
Ataque leve

Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con

el tratamiento usual y que limitan las labores físicas de gran intensidad. Siente
poca dificultad respiratoria en reposo, puede hablar sin problemas, puede
acostarse horizontalmente sin claro aumento de la disnea y no despierta por el
asma. PEF entre 70% y el valor normal.

Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por dos a

cuatro veces, según alivio de las molestias, por tres veces, cada 20 minutos (total
de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora). Además, se le debe indicar aumentar
la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con
broncodilatadores cada 4 a 6 horas.
Ataque moderado

Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el

tratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar labores físicas de
mediana intensidad; prefiere estar en reposo por su disnea o ésta le dificulta decir
una frase completa o el sueño. El paciente también tiene un ataque moderado si un
ataque leve no se alivia después de una hora o si las molestias reaparecen al cabo
de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor teórico.

Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por cuatro a seis

veces, según alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de
inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Además, se debe indicar aumentar al
doble la dosis de corticoides en aerosol, indicar prednisona (20 a 60 mg),
continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar
consultar telefónicamente o en el policlínico a la brevedad posible.
Ataque grave

Descripción. El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, sólo puede

decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos,
presenta cianosis de labios o uñas. También tiene un ataque grave si un ataque
moderado no se alivia después de seis horas o si las molestias reaparecen al cabo
de unas pocas horas. PEF bajo 50% del valor teórico.

Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por seis veces y

luego dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda médica (total de
inhalaciones: 30 en la primera hora). Además, se le debe indicar prednisona (60
mg) y trasladarse lo más rápidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo
posible en una ambulancia con oxígeno.
Si existen dudas respecto a la intensidad del ataque, porque el enfermo presenta
algunas molestias descritas en dos categorías diferentes, se debe calificar el ataque
de mayor intensidad.
Tratamiento de la hipoxemia
La muerte de los asmáticos se debe a la hipoxemia, por lo que su corrección inmediata es
extremadamente importante.

Crisis leve. Algunos pacientes consultan en los servicios de urgencia pese a que presentan crisis
leves. Dado que no suelen presentar insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), no necesitan
oxigenoterapia ni evaluación con gases en sangre arterial (GSA) o SaO2.
Crisis moderada. Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por bigotera, idealmente
en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no se dispone de esta evaluación no
invasiva, se debe administrar 1-2 L/min de O2. Si la respuesta al tratamiento antiasmático es
favorable, no es necesario efectuar GSA. Si el paciente no responde al tratamiento después de una
hora, efectuar GSA para evaluar PaO2 y, especialmente, PaCO2.
Crisis grave. Estos pacientes deben iniciar inmediatamente su tratamiento con O2, por bigotera o
máscara, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no causa una
demora, es preferible tomar una muestra de sangre arterial apenas ingrese el paciente. Si no se
dispone de monitorización no invasiva, se debe administrar empíricamente 2-3 L/min de O2 por
bigotera o máscara al 35%. Aproximadamente 30 minutos después de iniciado el tratamiento es
conveniente tomar una muestra de GSA para evaluar la respuesta a la oxigenoterapia, así como la
presencia de hipercapnia y de acidosis.
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE

1.- La incapacidad de los pacientes para reconocer la

gravedad de la obstrucción.
2.- Fallas en el equipo médico para evaluar la gravedad
de los enfermos.
3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta de
indicación precoz de corticoides.
Ataque leve

Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con

el tratamiento usual y que limitan las labores físicas de gran intensidad. Siente
poca dificultad respiratoria en reposo, puede hablar sin problemas, puede
acostarse horizontalmente sin claro aumento de la disnea y no despierta por el
asma. PEF entre 70% y el valor normal.

Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por dos a

cuatro veces, según alivio de las molestias, por tres veces, cada 20 minutos (total
de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora). Además, se le debe indicar aumentar
la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con
broncodilatadores cada 4 a 6 horas.
Ataque moderado

Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el

tratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar labores físicas de
mediana intensidad; prefiere estar en reposo por su disnea o ésta le dificulta decir
una frase completa o el sueño. El paciente también tiene un ataque moderado si un
ataque leve no se alivia después de una hora o si las molestias reaparecen al cabo
de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor teórico.

Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por cuatro a seis

veces, según alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de
inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Además, se debe indicar aumentar al
doble la dosis de corticoides en aerosol, indicar prednisona (20 a 60 mg),
continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar
consultar telefónicamente o en el policlínico a la brevedad posible.
Ataque grave

Descripción. El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, sólo puede

decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos,
presenta cianosis de labios o uñas. También tiene un ataque grave si un ataque
moderado no se alivia después de seis horas o si las molestias reaparecen al cabo
de unas pocas horas. PEF bajo 50% del valor teórico.

Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por seis veces y

luego dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda médica (total de
inhalaciones: 30 en la primera hora). Además, se le debe indicar prednisona (60
mg) y trasladarse lo más rápidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo
posible en una ambulancia con oxígeno.
Si existen dudas respecto a la intensidad del ataque, porque el enfermo presenta
algunas molestias descritas en dos categorías diferentes, se debe calificar el ataque
de mayor intensidad.
Tratamiento de la hipoxemia
La muerte de los asmáticos se debe a la hipoxemia, por lo que su corrección inmediata es
extremadamente importante.

Crisis leve. Algunos pacientes consultan en los servicios de urgencia pese a que presentan crisis
leves. Dado que no suelen presentar insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), no necesitan
oxigenoterapia ni evaluación con gases en sangre arterial (GSA) o SaO2.
Crisis moderada. Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por bigotera, idealmente
en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no se dispone de esta evaluación no
invasiva, se debe administrar 1-2 L/min de O2. Si la respuesta al tratamiento antiasmático es
favorable, no es necesario efectuar GSA. Si el paciente no responde al tratamiento después de una
hora, efectuar GSA para evaluar PaO2 y, especialmente, PaCO2.
Crisis grave. Estos pacientes deben iniciar inmediatamente su tratamiento con O2, por bigotera o
máscara, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no causa una
demora, es preferible tomar una muestra de sangre arterial apenas ingrese el paciente. Si no se
dispone de monitorización no invasiva, se debe administrar empíricamente 2-3 L/min de O2 por
bigotera o máscara al 35%. Aproximadamente 30 minutos después de iniciado el tratamiento es
conveniente tomar una muestra de GSA para evaluar la respuesta a la oxigenoterapia, así como la
presencia de hipercapnia y de acidosis.
 Criterios de alta hospitalaria
1º Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad
para deambular correctamente sin disnea
2º No requiere medicación broncodilatadora de rescate
durante la noche. Tiempo mínimo entre cada
administración de broncodilatador > 4 horas
3º La exploración física es normal o casi normal
4º El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una
variabilidad diaria < 25%
5º SatO2 > 90%
6º El tratamiento administrado al paciente se hace de forma
oral o inhalada, y de forma adecuada
 Tratamiento de mantenimiento

AA2- Esteroides AA2- ARLT Teofilina Esteroides

vo vo
CD inh inh
LD inh vo

añadir si control
Persistente a demanda >1.000 g/día
S=50-100 g/díaañadir si control
100-300
insuficiente
F=9-36 g/día
Grave insuficiente
mg/12h
ajustando a
mínima dosis

Persistente S=50-100 g/día

añadir si dosis
a demanda 200-1.000 g/día F=9-36 g/día  esteroides inh
Moderada (>800 g/día)

Persistente alternativa en
<500 g/día
Leve a demanda algunos casos a
esteroides inh

Intermitente a demanda

AA 2-CD = agonista adrenérgico- corta duración (salbutamol ó terbutalina)

AA 2-LD = agonista adrenérgico- larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)
Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort
ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast)
 Calendario de visitas
Situación del asma Frecuencia visitas

Toda exacerbación En el día

Alta hospitalaria o de
Urgencias En 24-48 horas
Periodo inicial de control
o asma incontrolada 2 semanas a 3 meses
Asma (controlada) intermitente
o persistente leve Cada 6 meses
Asma (controlada) persistente Cada 3-6 meses
moderada o grave

Asma asintomática
Una vez al año
 Omalizumab, para adultos y niños > de 12a

 Anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio C3E de IgE.

 Desde 1ª admón  los niveles de IgE circulante y, en consecuencia,  la
respuesta inflamatoria temprana y tardía a los alérgenos inhalados.
 Control de asma grave donde esteroides inhalados no sean suficientes (no
p/crisis asmática, efecto evidente después de varias semanas)
 Contraindicado en quimioterapia e infecciones crónicas recurrentes.
 RAF: ? La frecuencia y perfil de reacciones adversas aun es incompleto.
 Frecuentes: diarrea, náusea, vómito, reacciones en el sitio de inyección
como dolor, edema, eritema, prurito.
 El tratamiento del asma, no se recomiendan

Sedantes Evitar la ansiedad no mejora la obstrucción y puede pasar desapercibida

una insuficiencia respiratoria
Diuréticos inhalados No se ha probado su utilidad

Esteroides de Efectos colaterales graves a largo plazo

depósito
Adrenalina Se justifica su uso si no se cuenta con agonistas β2
Mucolíticos Pueden  la hiperreactividad, sobre todo si son nebulizados
(ambroxol)
Antihistamínicos No mejoran al asmático. Pueden ser útiles en rinitis concomitante
Antitusígenos Pueden ser causa de obstrucción fatal, al no eliminar el moco
Sulfato de No se ha mostrado su utilidad
magnesio
Acupuntura No se ha probado su utilidad. No mejoran al asmático
Fisioterapia La percusión y vibración  hiperreactividad. Los ejercicios de espiración
forzada en las agudizaciones no mejoran la evolución. La rehabilitación
no es necesaria pero se debe estimular al paciente a que haga deportes
Antibióticos Es muy poco frecuente que se deba a infecciones bacterianas, los datos
como fiebre, expectoración amarillenta y ataque al edo. Gral= inf.
virales y por la inflamación característica del asma
ASMA: Tratamiento farmacológico
1. Broncodilatadores
• β2 adrenérgicos:
acción corta (fenoterol, salbutamol, clembuterol, terbutalina)
acción prolongada (salmeterol, formoterol)
• Metilxantinas: teofilina, aminofilina
• Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio

2. Antiinflamatorios
• Corticoides:
sistémicos (betametasona, dexametasona, meprednisona)
inhalatorios (beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida)
• Cromoglicato disódico
• Antileucotrienos: montelukast, zafirlukast

3. Otros: Ketotifeno, Oxatomida, Omalizumab

ASMA: Tratamiento farmacológico
• Ipratropio + fenoterol = Berodual®
• Ipratropio + salbutamol = Combivent®, Salbutral AC®

• Budesonide 200 + formoterol 6 = Neumoterol®

• Budesonide 100/200 + formoterol 4.5 = Symbicort®
• Fluticasona 100/250 + salmeterol 50 = Seretide®
• Beclometasona 50 + salbutamol 100 = Ventide®, Butocort®
• Beclometasona 50 + salbutamol 67.5 = Beclasma®
ASMA: Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
1. β2 adrenérgicos de acción corta:
fenoterol (Berotec®, Alveofen®)
salbutamol
levosalbutamol (Ventoplus®)
clembuterol (BronqC®, Clembumar®, Oxibron®)
terbutalina (Bricanyl®)
• Relajación de músc. liso bronquial y disminución de la
liberación de mediadores inflamatorios
• Administración oral e inhalatoria
• Posología: 1-2 inh. c/4-6 hs (hasta 2 disparos c/ 20’)
• Tras su inhalación, comienzo de acción rápido (unos
minutos), pero actividad durante 4-6 horas como máximo
• RAM: palpitaciones, temblores musculares, nerviosismo,
cefaleas, hipokalemia, rubor, hipotensión, hiperglucemia
ASMA: Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
1. β2 adrenérgicos de acción prolongada:
salmeterol (Serevent®)
formoterol (Oxis®, Xanol®)

• Administración inhalatoria
• Posología: 1-2 inh. c/12 hs
• Tras su inhalación, pico de acción entre las 3 y 5 hs y
actividad durante 12 horas
• RAM: palpitaciones, temblores musculares, nerviosismo,
cefaleas, hipokalemia, rubor, hipotensión, hiperglucemia
ASMA: Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
2. Metilxantinas: teofilina (3/6 mg/kg c/6 hs)
aminofilina (EV 4/6 mg/kg c/6 hs)

• Relajación del músculo liso bronquial

• Administración oral y EV
• Efectos colaterales y toxicidad potencialmente letal; carácter
imprevisible del patrón de toxicidad.
• Ataques agudos
• Preparados de liberación prolongada muy útiles para el
tratamiento del asma nocturno
• RAM: náuseas, vómitos, diarreas, cefaleas, nerviosismo,
temblores, taquicardias
ASMA: Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores
3. Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio (Atrovent®, Iprabron®)
• Bloqueo del receptor muscarínico M3 del músculo liso bronquial
• Administración inhalatoria
• Posología: 2 inh. c/ 6 hs
• Con β2: ipatropio + fenoterol = Berodual® 1-2 inh. c/8 hs
ipatropio + salbutamol = Combivent® 1-2 inh. c/8 hs
• los anticolinérgicos actúan más en los bronquios centrales y
los β2 en los periféricos.
• los anticolinérgicos comienzan a actuar más tarde y su efecto
dura más que el de los β2 que tienden a actuar más rápido,
pero su efecto dura menos.
• Dosis recomendadas: ↑↑ seguro
• RAM: sequedad de garganta o boca, sabor metálico, cefaleas leves
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
1. Corticoides
• inhibición de la atracción de leucocitos
polimorfonucleares hacia el lugar de desarrollo de
la reacción alérgica
• estimulación de la síntesis de receptores β2
• bloqueo de la síntesis de leucotrienos
• propiedades antiinflamatorias
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
1. Corticoides sistémicos: betametasona
dexametasona
meprednisona
• Administración oral, IM y EV
• Cuadros más difíciles de tratar (asma agudo grave o asma
crónico resistente)
• No problemas importantes si uso a corto plazo y a dosis
elevadas (5-7 días)
• RAM: aumento del apetito y del peso, excitación nerviosa,
síndrome ácido-sensible y úlcera gástrica, retención hídrica,
hipertensión, hiperglucemia, osteoporosis, miopía
ASMA: Tratamiento farmacológico

Antiinflamatorios (antialérgicos)
1. Corticoides inhalatorios:
beclometasona (Egosona®, Propavent®)
budesonida (Budeson®, Neumotex®,
Proetzonide®, Neumocort®, Spirocort®)
fluticasona (Flixotide®)
ciclesonida (Alvesco®)
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
1. Corticoides inhalatorios:
• Bloquean la respuesta tardía pero no la inicial frente a alérgenos inh.
• Con tratamientos prolongados, ↓ hiperreactividad bronquial en forma
gradual
• Administración inhalatoria
• Posología: 1-2 inh. c/6-12 hs
• Con β2, para el tratamiento del asma leve persistente y moderado:
budesonide 200 + formoterol 6 = Neumoterol®
budesonide 100/200 + formoterol 4.5 = Symbicort®
fluticasona 100/250 + salmeterol 50 = Seretide®
beclometasona 50 + salbutamol 100 = Ventide®, Butocort®
beclometasona 50 + salbutamol 67.5 = Beclasma®
• Por absorción limitada y aplicación tópica, efectos locales y acción
sistémica mínima
• Grado variable de absorción
• RAM: candidiasis orofaríngea, tos por irritación, disfonía
 Dosis diarias comparativas para corticoides
inhalatorios, según la edad

Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)
> 5 a Edad < 5 a > 5 a Edad < 5 a > 5 a Edad < 5 a

Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonide para 250-500 >500-1000 >1000

nebulizar

Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500

Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320

ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
2. Cromoglicato disódico (Intal®)
• Inhibición de la liberación de mediadores y reducción de la
hiperreactividad de las vías aéreas
• Administración inhalatoria
• Posología: 1-2 inh. c/6 hs
• Tratamiento de mantenimiento, pero no para episodios
agudos
• Fármaco más seguro de todos los que se utilizan en el
tratamiento del asma
• RAM: náuseas, vómitos, cefaleas, vértigo, dolor y edema
articular
ASMA: Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios (antialérgicos)
3. Antileucotrienos: montelukast (Singulair®)
zafirlukast (Accolate®)

• Bloqueo del receptor de unión al leucotrieno,

desinflamando
• Administración oral
• Posología: montelukast 4-5-10 mg/día (dosis única al acostarse)
zafirlukast 20-40 mg c/12 hs (lejos de las comidas)
• RAM: bien tolerado; dolores de cabeza y trastornos GI
leves, urticaria, angiodema, rash
ASMA: Tratamiento farmacológico
Otros agentes
1. Ketotifeno (Respimex®, Zaditen®)
• Acción antihistamínica, estabilizador de mastocitos
• Papel semejante al cromoglicato pero de administración oral
2. Oxatomida (Fensedyl®,Tinset®)
• Acción antihistamínica
3. Omalizumab (Xolair®): Ac monoclonal antiIgE
• Inhibe la unión de la IgE al receptor FceRI sobre la superficie de
mastocitos y basófilos
• Reduce el nº de FceRI en los basófilos de pacientes atópicos
• Para mayores de 12 años, con asma persistente moderado a
severo y con test cutáneo positivo o reactividad in vitro perenne a
aeroalérgenos y cuyos síntomas no se controlan adecuadamnete
con corticoides inhalatorios.
• Administración SC, cada 2-4 semanas (150-375 mg)
ASMA: Tratamiento farmacológico
1. Controladores: tomados diariamente y a largo plazo, logran
mantener el control del asma persistente; también se denominan
profilácticos, preventivos o de mantenimiento.
- agentes antiinflamatorios (corticoides inhalados)
- inhibidores de liberación de mediadores de inflamación
- broncodilatadores adrenérgicos de efecto prolongado
- teofilina de liberación sostenida.

2. Aliviadores: son medicamentos que actúan rápidamente, aliviando

la broncoconstricción y los síntomas agudos que la acompañan, tales
como tos, opresión torácica y sibilancias; también se denominan
medicamentos de alivio inmediato, supresores o de rescate.
- broncodilatadores adrenérgicos inhalados de corta duración
- anticolinérgicos (ipratropio)
- corticoides orales e inyectables
- teofilina.
 ASMA: Tratamiento farmacológico
Nivel de Controlador Aliviador
asma
Intermitente No precisa medicación diaria Broncodilatador de acción corta,
beta-agonista inhalado, a demanda,
sin exceder 3 veces/sem
Beta-agonista o cromoglicato antes del
ejercicio o exposición al alérgeno.
Persistente -Corticoide inhalado 200-500 mcg o Broncodilatador de acción corta,
leve cromona diarios beta-agonista inhalado, a demanda,
-Considerar antileucotrienos sin exceder 3-4 veces/día

Persistente -Corticoide inhalado diario >= 500 mcg Broncodilatador de acción corta,
-Broncodilatador de acción prolongada beta-agonista inhalado, sin exceder
moderado
diario: beta-agonistas, teofilina de 3-4 veces/día
liberación sostenida
-Considerar antileucotrienos
Persistente -Corticoide inhalado diario 800-2000 mcg Broncodilatador de acción corta,
-Broncodilatador de acción prolongada beta-agonista inhalado, según se
grave
diario: beta-agonistas, teofilina de precise por síntomas
liberación sostenida
-Corticoide oral diario o días alternos
 ASMA por Ejercicio:
Premedicación
• β2 adrenérgicos de acción corta:
salbutamol
(Adultos 200 μg, Niños 100 μg)
• cromoglicato disódico

• β2 adrenérgicos de acción
prolongada ( para ejercicios de
más de 4 hs)
 Productos permitidos
en deporte de competición
(en asma y otras enfermedades alérgicas)
Se pueden usar libremente
Es aconsejable notificar su uso

• Xantinas: Teofilina y derivados

• Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio

• Inhibidores de liberación de mediadores:

Ketotifeno, Cromoglicato, Nedocromil

• Antileucotrienos: Montelukast, Zafirlukast

 Productos prohibidos
en deporte de competición
(en asma y otras enfermedades alérgicas)
• Vasoconstrictores orales: Cafeína, Efedrina, Fenilefrina,
Metilefedrina, Pseudoefedrina
• β2 adrenérgicos: Clembuterol, Fenoterol, Formoterol*,
Salbutamol* (estimulante > 100 ng/ml, anabólico > 1000 ng/ml en
orina), Salmeterol*, Terbutalina*
• Glucocorticoides**

*Pueden utilizarse excepcionalmente, vía inhalada si se presenta un informe

médico debidamente justificado.
**No pueden utilizarse por vía general, es decir administrados por vía oral,
rectal, intramuscular o intravenosa. Sí que están autorizados por vía local,
es decir, administrados por vía anal (no rectal), auditiva, dermatológica,
nasal, oftalmológica, inhalada y peri- o intraarticular, con comunicación
previa escrita del médico.
 ASMA EN LOS ANCIANOS
• Mayor riesgo
• Presencia de otras enfermedades que
dificultan el diagnóstico diferencial:
bronquitis crónica, enfisema pulmonar,
insuficiencia cardíaca, etc
• Polimedicados, lo cual puede complicar el
tratamiento del asma
 ASMA Y EMBARAZO

• Incidencia durante la gestación: 4-7%

• Crisis asmáticas graves y estado
asmático: < 1/10 de las pacientes en
riesgo
• Se asocia con parto pretérmino y
retraso del crecimiento intrauterino
 ASMA Y EMBARAZO:
tratamiento
• β2 agonistas: salbutamol, formoterol
• bromuro de ipatropio
• corticoides inhalatorios: beclometasona
• cromoglicato (cuando L-dopa)
• corticoides sistémicos si es imprescindible
• teofilina con monitorización adecuada
• inmunoterapia