Shock séptico

Análisis de un caso clínico

Internos: Diego Quiroz - Akemi Rodríguez - Jaime Rojas –

Cecilia Segura - Natalia Vergara

14/04/2016
 CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
SEPSIS
SEPSIS
•“Infección
documentada o
sospechada más uno o
más de los siguientes
criterios”
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SEPSIS,
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO, 2013

• 1) Variables Generales
• 2) Variables Inflamatorias
• 3) Variables Hemodinámicas
• 4) Variables de Disfunción Orgánica
• 5) Variables de Perfusión Tisular
1) Variables Generales
• 1.Fiebre >38,3° C
• 2.Hipotermia <36°
• 3.FC >90 Lpm o >2DS para la edad
• 4.Taquipnea (FR >20)
• 5.Estado mental alterado
• 6.Edema significativo o balance de fluidos
positivo(>20ml/kg de peso en 24 horas)
• 7.Hiperglicemia (>120 mg/dl en ausencia de
Diabetes)
2) Variables Inflamatorias

• 1) Leucocitosis (>12.000/mm3)
• 2) Leucopenia (<4.000mm3)
• 3) Baciliformes >10%
• 4) PCR >2DS sobre el limite normal
• 5) Procalcitonina >2DS sobre el limite normal
3) Variables Hemodinámicas

• 1) Hipotensión Arterial ( PAS<90mmHg; PAM <70;

Descenso >40mmHg en adultos; >2DS bajo el limite
normal para edad)
• 2) Saturación venosa de oxígeno >70%
• 3) Índice cardiaco elevado(>3,5 litros/min/metros
cuadrados de superficie corporal)
4) Variables de Disfunción Orgánica

• 1) Hipoxemia arterial (PaFiO2 <300)

• 2) Oliguria aguda (<0,5 ml/kg/hr o <45ml/hr
por al menos dos horas)
• 3) Aumento de Creatinina >0,5mg/dl
• 4) INR >1,5 ó TTPK>60 seg
• 5) Íleo paralitico (RHA (-))
• 6)Trombocitopenia (<100.000)
• 7)Hiperbilirrubinemia (bili total >4mg/dl)

• SEPSIS SEVERA: Sepsis más disfunción orgánica

5) Variables de Perfusión Tisular

• 1) Hiperlactatemia (lactato > 1mmol/litro)

• 2) Llene capilar enlentecido o patrón moteado
SHOCK SÉPTICO
• SEPSIS MÁS HIPOTENSIÓN
REFRACTARIA A HIDRATACIÓN
ENDOVENOSA

• SEPSIS MÁS HIPERLACTATEMIA

PROGRESIÓN HIPOPERFUSIÓN
MANEJO DE LA SEPSIS
SEVERA
¿CÓMO MANEJARMOS ACTUALMENTE
LA SEPSIS?
1.- Pensar en los Objetivos
A) Objetivos de reanimación oficial:
• Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg
• Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg
• Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h
• Sat. O2 venosa central (vena cava superior) o Sat.O2 venosa mixta de 70% o
65%, respectivamente (1C).
RECOMENDACIONES
ABREVIADAS
RECOMENDACIONES 3

1) DIAGNÓSTICO:

a) CULTIVAR: apropiadamente antes del tratamiento

antibiótico si no se causan retrasos (> 45 min) en el
comienzo de la administración antibiótica (1C).
b) IMAGENOLOGÍA: Estudios de imágenes realizados con
urgencia para constatar el posible foco de la infección
(UG).
c) *PERFUSIÓN: Pedir niveles de lactato para objetivar
hipoperfusión tisular.
RECOMENDACIONES 3

2) TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:

1. La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro de la primera

hora después del reconocimiento del shock séptico (grado 1B) y sepsis severa
sin shock (grado 1C) debería ser el objetivo del tratamiento.
2. El régimen antimicrobiana debe volver a evaluarse diariamente con miras a una
posible reducción o des-escalamiento. (grado 1B).
3. Realizar control de fuente con atención a los riesgos y beneficios del método
elegido dentro de 12 horas post diagnostico. (grado 1C).
RECOMENDACIONES 3
3) RESUCITACIÓN:

1. Comience la reanimación inicial con líquidos con cristaloides y considerar la

adición de albúmina.
2. Considere la adición de albúmina cuando se requieren cantidades sustanciales
de cristaloides para mantener presión arterial adecuada.
3. Evitar formulaciones hetastarch.
4. Comience la reposición inicial de líquidos en pacientes con hipoperfusión tisular
y con sospecha de hipovolemia, para lograr ≥ 30 ml de cristaloides por
kilogramo de peso corporal.
5. Continúe las técnica de reposición de fluido siempre y cuando no haya mejora
hemodinámica.
RECOMENDACIONES
3) RESUCITACIÓN:
6. Utilice la norepinefrina como vasopresor de primera elección para mantener una
PAM de ≥65 mmHg. (1B)
7. Utilizar epinefrina cuando se necesita un agente adicional para mantener una
presión arterial adecuada. (2B)
8. Añadir vasopresina (0,03 unidades/min) con el retiro de la norepinefrina, si se
tolera. (UG)
9. Evitar el uso de dopamina, excepto en pacientes cuidadosamente seleccionados.
(2C)
10.Infundir dobutamina o añadirlo a la terapia con vasopresores en presencia de
disfunción miocárdica (por ejemplo, las presiones de llenado cardiaco elevado o
bajo gasto cardiaco) o en curso de hipoperfusión a pesar del volumen
intravascular y presión arterial media adecuados. (1C)
11.Evitar el uso de hidrocortisona intravenosa si hay una adecuada reposición de
líquidos y vasopresores que restauran la estabilidad hemodinámica; si se utiliza
la hidrocortisona, administrar a una dosis de 200 mg/día. (2C)
12.Obtener una hemoglobina de 7 a 9 g/dl en pacientes sin hipoperfusión,
enfermedad de arteria coronaria crítica o isquemia miocárdica, o hemorragia
aguda.(1B)
RECOMENDACIONES
4) SOPORTE RESPIRATORIO:
1.- Usar volumen corriente bajo y una estrategia de limitación de la meseta de
presión inspiratoria para SDRA .(1A)
2.- Administrar mínima cantidad de presión positivas espiratoria final para pacientes
con SDRA (1B)
3.- Administrar mayores presiones positivas espiratoria final para pacientes con SDRA
inducida por sepsis. (2C)
4.- Utilice maniobras de reclutamiento en pacientes con hipoxemia refractaria severa
debido a SDRA . (2C)
5.- Utilice el decúbito prono en pacientes con SDRA inducida por sepsis y una
relación de la presión parcial de oxígeno arterial (mmHg) y fracción de oxígeno
inspirado <100 en instalaciones que tengan experiencia en esta práctica. (2C)
6.- Elevar la cabecera de la cama en pacientes sometidos a ventilación mecánica a
menos que esté contraindicado. (1B)
7.- Utilizar una estrategia de reposición de líquido conservador para la injuria
pulmonar aguda establecida o SDRA sin evidencia de hipoperfusión tisular. (1C)
8.- Utilizar protocolos de retiro (1A)
RECOMENDACIONES

5) SOPORTE SNC:
1.- Utilice protocolos de sedación, apuntando a metas finales de dosis de
escalada especifica. (1B)
2.- Evitar bloqueadores neuromusculares si es posible en pacientes sin SDRA.
(1C)
3.- Administrar tratamiento abreviado con bloqueador neuromuscular (<48
hrs.) para pacientes con SDRA grave temprano (2C)
RECOMENDACIONES
6) SOPORTES GENERALES:

1.- Utilizar un enfoque protocolo especifico en el manejo de glicemia, con

inicio de insulina después de dos niveles de glicemia consecutivas >180
mg/dL dirigidas a glicemias <180 mg/dl.(1A)
2.- Utilice el equivalente de hemofiltración venosa continúa o hemodiálisis
intermitente según requerimiento para falla renal o sobrecarga de líquidos.
(2B)
3.- Administrar profilaxis para TVP. (1B)
4.- Administrar profilaxis de úlcera estrés para prevenir hemorragia
digestiva alta. (1B)
5.- Administrar alimentación oral o enteral, según tolerancia, en lugar de
ayuno completo o disposición única de glucosa intravenosa dentro de las
primeras 48 horas post diagnostico de la sepsis grave o shock séptico. (2C)
6.-Dirigirse por metas de cuidados, incluyendo los planes de tratamiento y
planificación del final de su vida, según proceda. (1B)
ENTONCES…
ENTONCES…
ENTONCES…
ENTONCES…
Caso Clínico
SERVICIO DE URGENCIAS

• Anamnesis Próxima:

• Paciente de sexo femenino de 72 años con

antecedentes de TVP reciente, desde
entonces postrada, en TACO, Hipotiroidismo,
dislipidemia, DM2 IR, portadora de marcapasos
definitivo y obesidad mórbida, presenta
cuadro evolución de 4 días caracterizado por
incontinencia urinaria y fecal, febrículas y
diarrea. Desde el 06/04/16 con compromiso de
conciencia y fiebre muy alta.
SERVICIO DE URGENCIAS

• Anamnesis remota:
• Fármacos de uso habitual:
• Losartán 50 mg/ 12 hr
• Atenolol 50 mg/ día
• Furosemida 40 mg/día
• AAS 100 mg/día
• Insulina nph 30 UI am/10 UI pm
• Gemfibrozilo 600 mg/12 hr
• Levotiroxina 100 mg 2,5/día
• Omeprazol 20 mg/día
• Zopiclona 7,5 mg/día
• Espironolactona 25 mg/día
• Tramadol 50 mg/día
• Paracetamol 500 mg/día
SERVICIO DE URGENCIAS

• Alergias: No refiere

• Quirúrgicos: (-)
SERVICIO DE URGENCIAS

• Hora de Consulta: 21:10 hrs.

• A su ingreso: FC: 99 lpm, PA: 137/97 mmHg, T° 40° C,
SatO2: 91% con oxigenoterapia basal (domiciliaria,
cantidad no precisada). HGT: 294 mg/dL.
SERVICIO DE URGENCIAS

• Hora de atención: 23:00 hrs

• Examen físico:
• SV: FC: 89 lpm, PA: 80/49 mmHg, T° 39,3° C, SatO2:
85% con 5 L de O2 FR:56 rpm Peso: 136 Kg
• Cabeza y cuello: faringe congestiva, secreciones
purulentas en orofaringe
• Tórax: simétrico, taquipneica. MP disminuido en
forma global. RR2TS, sin soplos. Tonos apagados por
contextura de la paciente.
SERVICIO DE URGENCIAS

• Abdomen: Globuloso, panículo adiposo +++

• Región genital: n/e
• Extremidades: inicialmente movilizaba las 4
extremidades pero al momento del ingreso no.
• Examen neurológico: No se comunica, no obedece
ordenes, vigil pero no se conecta con el medio.
Signos meníngeos negativos.
SERVICIO DE URGENCIAS

• Hipótesis diagnóstica:

• Síndrome febril en estudio

• Rinofaringitis aguda
• GECA
• Insuficiencia renal aguda
• En TACO, TVP EII
• DM2
• Obs AVE en evolución
SERVICIO DE URGENCIAS

• Se realiza TAC de cerebro que resulta normal.

• Se solicitan exámenes de laboratorio:

• Gases arteriales: pH: 7,43 PO2: 49,3 mmHg PCO2:

32,5 mmHg, HCO3: 21,2
• Hemograma: Hto: 37,6 Hb: 12,6 Leucocitos: 22.000
Seg: 95% Plaquetas: 203.000 VHS: 110
• F. renal: Creatinina: 3,5 BUN: 60,7
• ELP: Na+ 134 mEq/L K+ 4,6 mEq/L Cl- 99 mEq/L
• P. coagulación: TP: 11% INR: 6,16
SERVICIO DE URGENCIAS

• Diagnósticos:

• Sd febril en estudio
• Obs sepsis de foco no precisado
• Insuficiencia renal crónica
• En taco por TVP de EII
• Sobreanticoagulación
• Hipotiroidismo
• Dislipidemia
• DM2 IR
• Portadora de marcapaso definitivo
• Obesidad mórbida
• Gastroenteritis aguda
• Insuficiencia respiratoria aguda
SERVICIO DE URGENCIAS

• Se manejó con SF 500 ml con ranitidina 50 mg +

Metamizol 2 gr. Oxígeno bajo flujo.
• Evoluciona hipotensa, febril, desaturando hasta 83%
con MAF.
Hora FC PA Temperatura SatO2
21:15 99 lpm 137/97 40 °C 91%
mmHg
00:00 51 lpm 88/74 mmHg 39,3 °C 88%
01:00 65 Lpm 70/66 mmHg 38 °C 84%
02:30 75 lpm 80/74 mmHg 30,1 °C 84%
03:00 76 lpm 63/41 mmHg 38,2°C 83%
03:15 HGT: 225 mg/dL
SERVICIO DE URGENCIAS

• Se solicita evaluación por Unidad de paciente crítico. Se pesquisa

paciente en malas condiciones generales, por lo que se decide
Intubación oro-traqueal en SU. Debido al compromiso
hemodinamico se trata con Etomidato 40 mg + Succinilcolina 100
mg y se traslada a UPC para su manejo.
• Hora interconsulta: 02:00 hrs

• Pendiente: Hemocultivos, EOC, urocultivo,

coprocultivo, leucocitos fecales
INGRESO EN UTI

• Paciente de sexo femenino de 72 años con los

antecedentes mencionados. Familia comenta historia
que se inicia hace 6 días (sábado 02/02/16) con disnea,
disuria, dolor de extremidades, tos productiva, hace 2
días se agrega fiebre hasta 40ºC, además presenta caída
de nivel golpeándose en zona occipital, ayer se agregó
compromiso de conciencia cualitativo hasta sopor
profundo, por lo que es traída por familia al SU.

• Hora de atención: 02:30 hrs

 INGRESO EN UTI
• Antecedentes mórbidos:

-Obesidad mórbida (136 kg) -TVP hosp. Hace 2 semanas (alta hace
-DM2 IR 1 semana)
-HTA -Hospitalizada hace 1 mes por
-Hipotiroidismo amputación de halux derecho por pie
-Dislipidemia diabético complicado
-ERC etapa III-IV -Requerimiento de oxigenoterapia
-ICC luego de hosp. Por amputación (¿LCFA
-MCPD por obesidad?)
INGRESO EN UTI
- Antecedentes quirúrgicos: Amputación mencionada. Múltiples
cicatrices en pared abdominal (Familia no sabe a qué corresponden)

- Alergias: (-)

- Fármacos:

-NPH: 30 U AM-10 U PM
-TACO según esquema hace 1 sem.
-Gemfibrozilo 600 mh c/12 hrs
-Losartán 100 mg/día
-Levotiroxina 250 ug/día
-Atenolol 50 mg/día
-Omeprazol 20 mg /día
-Furosemida 40 mg/día
-Espironolactona 25 mg/día
-AAS 100 mg/día
-Paracetamol SOS
-NPH: 30 U AM-10 U PM
Diagnósticos

1. Shock Séptico foco en estudio

a) Foco Cutáneo Pie DM
b) Foco urinario
c) Foco pulmonar
2. Falla renal aguda AKI 3
3. Coagulopatía (sobrecoagulada)
4. Falla circulatoria
5. ERC etapa III-IV
6. LCFA por obesidad, usuaria de oxigenoterapia
7. DM2
Diagnósticos

8. Amputación Hallux derecho

9. HTA crónica
10.ICC
11.Obesidad mórbida
12.Hipotiroidismo
13.Dislipidemia
14.Marcapasos definitivo
15.TVP hospitalizada hace 2 semanas
Sepsis

• Fiebre >38,3ºC (40ºC)

• FC >90 (99)
• Estado mental alterado (Sopor profundo)
• Leucocitosis >12.000 (22.000)
• PCR elevado (478,5)
• Creatinina aumentado en 0,5 mg/dL (3,5)
Foco

• Pulmonar
- Tos productiva
- Disnea

• Cutáneo
- Pie diabético complicado

• Urinario
- Disuria
Renal: AKI
- Crea: 3,5 mg/dL BUN: 60,7 mg/dL Fx renal: 12 ml/min/1,73m2
- (Antecedente pcte. ERC etapa III-IV)

• Aumento crea igual o mayor a 0.3 mg/dl en 48 hrs

• Aumento en crea igual o más de 1,5 veces del basal, conocido o presumido en
los últimos 7 días
• Volumen urinario menor a 0,5 mg/kg/h por 6 hrs
 Causas aki
• Prerrenal
• Hipovolemia (deshidratación, hemorragia).
• Insuficiencia cardiovascular (insuficiencia cardiaca, taponamiento).
• Vasodilatación periférica (sepsis, anafilaxia, drogas).
• Obstrucción vascular bilateral (embolia, aneurisma disecante).
• Vasoconstricción renal (NE, AINES).

• Renal
• Glomerulonefritis aguda (post estreptocócica, lúpica, etc.).
• Nefritis intersticial aguda (alérgica, drogas, infecciones).
• Vasculitis.
• Necrosis tubular aguda (isquémica, tóxicos, hemólisis, rabdomiolisis).

• Post renal
• Obstrucción ureteral bilateral (cálculos, tumores, fibrosis).
• Obstrucción vesical o uretral (adenoma prostático, cálculos).
• Precipitación de cristales intratubulares (ácido úrico, oxalato, sulfas).
AKI
• Indicaciones de diálisis en paciente con AKI
Coagulopatía

• Paciente con hospitalización reciente por TVP,

en TACO

• TP: 11% INR: 6,16

Manejo
Planes

1.- Hemodinamia: Monitorización hemodinámica invasiva

2.- Ventilatorio: Apoyo con VMI. Terapia broncodilatadora y
esteroides EV.
• Berodual NBZ 1cc + 3 cc c/4 hrs
• Flixotide 4 puff c/12 hrs
• Hidrocortisona 100 mg c/ 8 hrs EV
3.- Infeccioso: Por hospitalización reciente y riesgo de infección
intrahospitalaria se indica terapia con meropenem y vancomicina.
• Meropenem 1 gr luego 500 mg c/12 hrs EV
• Vancomicina 1 gr/día EV
• Se solicitan hemocultivos I-II + UC previo administración ATB
Planes

4.- Nefrológico: Evitar nefrotóxicos. Se mantendrá

PAM >65 con el fin de disminuir falla prerrenal por
hipoperfusión. Evaluar evolución de falla renal,
actualmente no tiene criterios de diálisis en agudo,
en caso de presentar criterios derivar a HRA.
• Noradrenalina en BIC para PAM >65
5.- Metabólico: Control con HGT por horario y
refuerzo con IC.
6.- Hidroelectrolítico: hidratación y manejo del
potasio
• Suero fisiológico 60 cc/hr + KCl 1 gr c/500 cc
Planes

7.- Coagulopatía: Se administró PFC (6 U) + Espercil.

8.- Gástrico: Protección gástrica con inhibidor de la bomba
de protones
• Omeprazol 40 mg EV por 1 vez
9.- Sedación:
• BIC midazolam para SAS 3-4
• BIC fentanyl para SAS 3-4
10.- Otros:
• Paracetamol 1 gr c/8 hr VO
Planes
Evolución

• INR óptimo: se realiza CVC con técnica aséptica, en

primer intento.

• EOC sin alteraciones. Se descarta foco urinario.

• Paciente se mantiene en regulares condiciones

generales, hemodinámicamente estable, hipertensa con
presiones de 179/81 (PAM 118) con drogas vasoactivas,
llene capilar conservado. Se mantiene en ventilación
mecánica invasiva hasta el día de ayer (14/04) modo
espontáneo con FiO2: 30%, PEEP: 5, con toda la
sedación suspendida. Paciente adquiere vigilia al
estímulo verbal, consiente, obedece órdenes simples.