Вы находитесь на странице: 1из 22

LAPORAN JAGA

IGD
Tanggal 11 Januari 2019
IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 3 Januari 2019

Nama Pekerjaan
Tn. D Petani

Umur Alamat
50 tahun Terentang Baru, Bulian

Jenis Kelamin Masuk Rumah Sakit


Laki-laki 11-01-2019
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

 Nyeri dada
 Nyeri sejak ± 6 hari SMRS
 Nyeri saat beraktivitas
 Nyeri seperti rasa panas  Pasien merupakan rujukan dari RS HAMBA
 Nyeri menjalar ke punggung Bulian dengan diagnosa NSTEMI dan telah
 Nyeri tidak berkurang dengan istirahat mendapatkan CPG 1x75 mg, aspilet 1x80
 Mual (+), muntah (-) mg, ISDN 4x5 mg, amlodipin 1x20 mg
 Keringat dingin (+)
 BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Sosial dan Ekonomi :
• Riwayat keluhan yang sama (-) • Petani
• HT (-) • Merokok 1-2 bungkus perhari
• DM (-)
• Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Kesehatan Keluarga:

• HT (-)
• DM (-)
• Riw sakit jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda VItal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 66x/i
RR : 218x/i
Suhu : 36,5 ºC
SpO2 : 97%
Kepala Mulut
Bentuk kepala : Normocephali, Bibir : sianosis (-)
rambut tidak mudah dicabut

Mata
Conjungtiva anemis : (+/+)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)

Hidung
Bentuk : Normal
Selaput lender : normal
Septum : Deviasi (-)
Perdarahan : (-)

Telinga
Serumen Prop : (-/-)

Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis : (5+1) cm H2O
Thorax
Bentuk : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pernafasan simetris, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (+/
+) di basal paru

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari di ICS V
linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik (-), massa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan
ginjal tidak teraba
Perkusi :Tshifting dullness (+)
Ekstremitas atas
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (+) eritema (-)

Extremitas bawah
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (+) eritema (-),
 Darah Rutin
WBC : 7,6 109/L (4-10)
RBC : 3,7912/L (3,50- 5,50) • Rontgen thorax : dbn
PEMERIKSAAN
PENUNJANG HGB : 11,8 g/dl (11,0-16,0)
HCT : 32,1 % (35-50)
PLT : 303 109/L (100-300)
GDS : 78 mg/dl <200 mg/dl
• Faal Ginjal
Ureum : 26
Kreatinin : 1,2
Enzim Jantung
• CKMB : 2,44
• Troponin I : 3,52
EKG
Sinus rythymqrs :
HR : 60x menit, reguler
PR interval : 0,24 S
Axis normal
P : 0,08 s
QRS : 0,06 s, Q patologis di lead IIIST : Tidak ada ST
elevasi
T invertes di AVR,AVF, Lead II, V1, V2, V3
Diagnosa Kerja
Diagnosis Primer :
NSTEMI Late onset

Penatalaksanaan
• Non farmakologis
• IVFD RL 500cc/24 jam
• O2 2 l/i
• Aspilet 1x80 mg
• CPG 1x75 mg
• ISDN 3x5 mg
• Ramipil 1x10 mg
• Amlodipin 1x10 mg
• Arixtra 1x2,5 mg (hari ke 6)
• spironolacton
IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 8 Januari 2019

Nama Pekerjaan
Ny. SH Tidak bekerja

Umur Alamat
54 tahun

Jenis Kelamin Masuk Rumah Sakit


Perempuan 11-01-2019
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

 Jantung berdebar-debar sejak 4 jam SMRS


 Keluhan dirasakan setelah pasien terkej
ut
 Tidak berkurang dengan istirahat
 Disertai keringat dingin dan sesak nafas
 Sebelumnya os pernah memiliki riwayat sakit j
antung sejak ± 1 tahun SMRS berupa penyumb
atan pembuluhh darah jantung dan meminum
obat rutin Nitrogliserin, Simvastatin, rectaphy
l, dan mini aspilet
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Sosial dan Ekonomi :
• Pasien tidak bekerja
• HT (+) sejak 5 tahun yll
• DM (-)
• Sakit jantung (+)

Riwayat Kesehatan Keluarga:

• HT (-)
• DM (-)
• Riw sakit jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda VItal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi :171xx/i
RR : 28x/i
Suhu : 36,7 ºC
SpO2 : 91%
Kepala Mulut
Bentuk kepala : Normocephali, Bibir : sianosis (-)
rambut tidak mudah dicabut

Mata
Conjungtiva anemis : (+/+)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)

Hidung
Bentuk : Normal
Selaput lender : normal
Septum : Deviasi (-)
Perdarahan : (-)

Telinga
Serumen Prop : (-/-)

Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis : (5+2) cm H2O
Thorax
Bentuk : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pernafasan simetris, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (+/
+) di basal paru

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari di ICS VI l
inea axilarris anterior sinistra
Perkusi : batas jantung melebar ke kiri di IC
S VI linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik (-), massa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan
ginjal tidak teraba
Perkusi :timpani
Ekstremitas atas
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (+) eritema (-)

Extremitas bawah
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (+) eritema (-),
 Darah Rutin
WBC : 6,27 6109/L (4-10)
Rontgen Thorax
RBC : 3,43 1012/L (3,50- 5,50)
HGB : 9,6g/dl (11,0-16,0) Cardiomegally
PEMERIKSAAN
HCT : 26,9 % (35-50) Effusi pleura
PENUNJANG
PLT : 185 109/L (100-300)
GDS : 65 mg/dl <200 mg/dl
• Faal Ginjal
Ureum : 19
Kreatinin : 11,4
• Enzim jantung
CKMB : 4,13
Kreatinin 0,00
Elektrolit
Na : 143,11
K : 3,32
Cl : 109,35
Ca : 1,21
EKG
Arritmia
HR : 1500/8 : 187x menit, reguler
PR interval : Sulit dinilai
Axis normal
P : sulit dinilai
QRS : 0,06 s, s di v1 : 20 mm, V5: 33mm,
v6 : 25 mm
ST : depresi di Lead I, II, AVL, V3-V6
T : Sulit dinillai
Kesimpulan : SVT dan LVH
Diagnosa Kerja
Diagnosis Primer :
SVT + HIpokalemia

Penatalaksanaan
• Non farmakologis
• O2 2l/m
• Rl 500cc/24 jam
• Kardioversi : 50 joule
• Amiodaron 360 mg (habis dala
m 10 menit)
• Nitrogliserin 2x1
• Simvastatin 1x20 mg
• Remipril 1x2,5 mg
• Miniaspilet 1x80 mg
Post Kardioversi
EKG
Sinus Rythym
HR : 100x, reguler
PR interval : 0,16 s
Axis normal
P : s0,08 s
QRS : 0,06 s,
ST : depresi di Lead I, II, AVF, V5 dan V6
T : normali
Kesimpulan : sinus rythmy