APLASIA MEDULAR Y SINDROME

MIELODISPLASICO

Dra. María Celeste García

Jefa de Servicio de Hematología
Hospital San Bernardo
OBJETIVOS
 Discernir definiciones entre aplasia medular y
mielodisplasia.
 Reconocer la aplasia medular desde sus
diferentes aspectos: tipos, patogenia, diagnóstico
y tratamiento.
 Familiarizarse con el concepto de síndrome
mielodisplásico y su diagnóstico como un desafío.
TEMARIO
 Definición de fallo medular.
 Aclarando términos pancitopenia, y aplasia
medular.
 Aplasia medular clasificación, fisiopatogenia,
etiología, diagnóstico y tratamiento.
 Síndrome mielodisplásico, definición, clasificación
diagnóstico,
 Resumen.

 Conclusiones .
 FALLO MEDULAR O APLASIA MEDULAR

 Se define a la falla medular, insuficiencia

medular o aplasia medular como la producción
disminuída de uno o más de los linajes
hematopoyéticos principales*.
 Se presenta con anemia, leucopenia y/o
trombocitopenia**.

* GUIA SAH 2015-2017

** SANS SABRAFEN +Sehh Capitulo 14 aplasia medular.
Eritroblastopenias. Amegacariocitosis 329
 ACLARANDO TÉRMINOS

APLASIA
PANCITOPENIA
MEDULAR
O Fallo medular

Medula ósea
HIPOCELULAR
Sangre periférica con:
1. ERITROCITOS
2. PLAQUETAS
3. LEUCOCITOS
FISIOPATOGENIA

• Autoinmune:
Por activación, por un mecanismo
T Toxic aún no identificado, de células T
reg o citotóxicas que producen la
destrucción inmune de las stem
. y progenitoras.
cells

FNT α IF γ

Leucemias agudas?
Mielodisplaasia ?
HPN?
CAUSAS DE FALLO MEDULAR
Adquiridos: Congénitos

 Idiopático  Anemia de Fanconi.

 Secundario:  Anemia de Blackfan
Benceno; pesticidas Diamond.
(carbamatos,
 Disqueratosis
organoclorados,
organofosforados) Congénita .
ATB, AINES,
anticonvulsivantes,
drogas recreacionales
( extasis) , virus, LES.
ETIOLOGÍA DE LA APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA

Clotrimazol, linezolid, naproxeno, diclofenac, piroxicam hasta

hace 6 meses previos al diagnostico

Organos fosforados, carbamatos, lubricantes,

* El citomegalovirus y el parvovirus B19 pueden afectar a una o
varias líneas hematopoyéticas, pero no suelen producir
verdaderas AM.
 CLASIFICACIÓN SEGÚN GRADO DE SEVERIDAD
Aplasia muy
Aplasia no Aplasia severa
severa
severa

Reticulocitos Reticulocitos
Serie eritroide Hb <10 gr/ dl
<20x109/L <20x109/L

Serie neutrofílica 1,5 a 0,5 x109/L 0,5 a 0,2 x 109/L < 0,2 x 109/L

Seria plaquetaria 50 a 20 x 109/L < 20 x 109L < 20 x 109L

Celularidad
Disminuida < 25% < 25%
medular

Sociedad Argentina de Hematología • Guías de Diagnóstico y Tratamiento • 2017

DIAGNOSTICO:

Aplasia medular

Frotis de Sangre Periférica

Clínica BIOPSIA

MEDULOGRAMA
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 El fallo medular primario puede deberse a alguno de los
síndromes hereditarios y manifestarse a edad temprana. La
aplasia adquirida afecta fundamentalmente a adolescentes y
adultos jóvenes (15-25 años) y personas mayores de 60 años, sin
que haya una clara predisposición por alguno de los dos sexos.
 El inicio de la enfermedad puede ser lentamente progresivo o
agudo.
 Síntomas de anemia: Cansancio, disnea de esfuerzo, mareos,
cefalea
 Presencia de síndrome hemorragíparo: diátesis hemorrágicas
(equimosis, gingivorragias, epistaxis, metrorragias, hemorragias
retinianas).
 Infecciones (bacterianas o fúngicas) y/o úlceras mucosas.
 Ausencia de síntomas B, visceromegalias y adenopatías.
 El 10% a 15 % de los pacientes pueden presentar progresión
clonal a Leucemia Mieloide Aguda o Mielodisplasia.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA:
 Anemia normocrómica y normocítica, a veces
macrocítica.
 Recuento de reticulocitos

 Leucopenia, con disminución selectiva de los

neutrófilos que tienen una apariencia morfológica
normal. La gravedad de la neutropenia es de
alto valor pronóstico.
 Trombocitopenia. Habitualmente con cifras
inferiores a 50 × 109/l.
 OTROS ESTUDIOS NECESARIOS PARA
DIAGNOSTICO:

 Medulograma: muestra marcada disminución de

las células hematopoyéticas.

 Citometría de Flujo de Médula ósea: muestra

disminución o ausencia de las células
precursoras.

 Biopsia de Médula ósea: hipocelularidad, con

reemplazo del tejido hematopoyético por tejido
adiposo.
APLASIA NORMAL
MEDULAR

F
S
P

M
E
D
U
L
O
G
R
A
M
A
 Descartar otras enfermedades

OTROS ESTUDIOS
autoinmunes, como el Lupus
Eritematoso Sistémico (LES).
 Estudio de fragilidad por DEB
para descartar Anemia de
Fanconi.
 Estudio de HLA en búsqueda
de potenciales donantes
familiares menores de 50 años
ante la indicación de
Trasplante de Células
Progenitoras Hematopoyéticas
(TCPH).
TRATAMIENTO

 Medidas de soporte

 Tratamiento inmunosupresor (IS)

 Tratamiento de primera línea

 MEDIDAS DE SOPORTE
 Transfundir plaquetas si el nivel es < 10.000/mm3 o
< 20.000 plaquetas/ mm3 en caso de fiebre.
 Mantener una Hb ≥7 g/dL.

 Tener en cuenta la sintomatología de anemia al momento

de decidir transfusión.
 En el paciente neutropénico severo se recomienda:
aislamiento, higiene bucal, antisepsia local, dieta baja en
contenido bacteriano y habitación con filtros HEPA, de
estar disponible esta opción.

Sociedad Argentina de Hematología • Guías de Diagnóstico y Tratamiento •

2017
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR (IS)
 Globulina antitimocítica (ATG)

 Metilprednisona.

 Ciclosporina A.

 Acido Fólico/Complejo vitamínico B

Sociedad Argentina de Hematología • Guías de Diagnóstico y Tratamiento •
2017
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA:
 Síndrome Mielodisplásico Hipoplásico (SMDH): en la
biopsia de MO puede observarse intensa displasia de la
serie roja, tanto en SMD como en AAA. En esta, NO se
observa displasia de las series megacariocítica ni
granulocítica, hallazgos propios de un SMDH. La severa
hipoplasia puede impedir visualizar la displasia en las
series granulocítica y megacariocítica.
 Leucemias agudas, que debutan con una fase hipoplasica.
 Leucemia de células vellosas sin esplenomegalia.
 Linfoma Hodgkin o no Hodgkin en médula ósea con
mielofibrosis .
 Infección micobacteriana.
 Anorexia nerviosa o desnutrición prolongada
 HPN: hasta 50% de los pacientes con AA presentan
pequeños clones HPN en ausencia de anemia hemolítica.
Estos pacientes tienen mayor tasa de respuesta al
tratamiento inmunosupresor.

Sociedad Argentina de Hematología • Guías de Diagnóstico y Tratamiento • 2017

MIELODISPLASIA
 DEFINICION

 El síndrome mielodisplásico (SMD) es un

grupo de trastornos caracterizados por
citopenia periférica, progenitores
hematopoyéticos displásicos, médula ósea
hipercelular y alto riesgo de conversión a
leucemia mieloide aguda (LMA).
 SÍNDROME MIELODISPLASICO

PANCITOPENIA Medula ósea

sostenida, al Hipercelular o
menos durante 3 normocelular
meses.
TIPOS SE SMD
PRIMARIOS

 De novo.

Secundario

 Tóxicos.
 Radiaciones.

 Quimioterapia.

 Enfermedades reumatológicas.
 CLASIFICACION DE SD.
MIELODISPLASICOS

 Granulocitos: Neutrófilos
agranulares Pelger-Hüet •
Megacariocitos:
Micromegacariocitos
Hipolobulados Bi o
multinucleados • Serie
eritroide: Núcleo
asimétrico o múltiple
Puentes internucleares
Sideroblastos anillados •
Distinguir: Blastos:
agranulares vs granulares
Promielocitos: vs blastos
granulares
 DIAGNOSTICO:

SMD

Frotis de Sangre Periférica

Manifestaciones BIOPSIA
Clínicas
MEDULOGRAMA
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Edad de presentación característica en mayores de 70 años,
pero puede presentarse en personas mas jóvenes.
 El inicio de la enfermedad puede ser lentamente progresivo
o agudo.
 Cansancio, disnea de esfuerzo, mareos, palpitaciones.

 Presencia de síndrome hemorragíparo: diátesis

hemorrágicas (equimosis, gingivorragias, epistaxis,
hemorragias retinianas).
 Infecciones (bacterianas o fúngicas) y/o úlceras mucosas .

 Ausencia o presencia de síntomas B, visceromegalias y

adenopatías
 El 30% aprox. evoluciona a Leucemia Aguda en 5 años.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA:
 Anemia normocrómica y normocítica, a veces
macrocítica.
 Recuento de reticulocitos

 Leucopenia

 Trombocitopenia. (plaquetas hipogranulares)

 Morfología displásica en las tres series

hematopoyéticas.
 Presencia de células atípicas (blastos
menores a <5%)
 MORFOLOGIA FSP/ MEDULOGRAMA
 Granulocitos:
Neutrófilos agranulares
Pelger-Hüet
 Megacariocitos:

Micromegacariocitos
Hipolobulados, Bi o multinucleados
 Serie eritroide:

Núcleo asimétrico o múltiple, Puentes

internucleares, Sideroblastos anillados
 Distinguir Blastos: agranulares vs granulares
Promielocitos: vs blastos granulares.
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

Estudios de Alta Complejidad:

Citometría de flujo CD34-CD117

+ Estudio citogenético!!!!
Criterios Decisivos Displasia de al menos 10% de todas las células en uno
ó más linajes en MO: mieloide, eritroide, megacariocítico ó más de 15% de
sideroblastos anillados. 5-19 % de blastos en médula ósea. Anomalías
cromosómicas típicas por citogenética convencional o por FISH.
Sideroblastos en anillo

Micromegacariocitos
micromegacariocito
BIOPSIA OSEA
 Evaluación de celularidad, maduración y estroma
 Eritroblastos y megacariocitos en ubicación
anormal*.
 Aumento y agrupación de megacariocitos.

 Eritroblastos mal fomados.

 Emperipolesis aumentada.
IM cuantitativa IM cualitativa
(Aplasia (Displasia
medular) medular)
Monocitopeni
a bicitopenia
pancitopenia
Gran disminución o cuantitativamente
desaparición total de normal, pero esta
células cualitativamente
pluripotenciales alterada.

Se trata de la
Se trata de una insuficiencia
insuficiencia medular con medula
medular con médula ósea rica o
ósea pobre
displasia medular.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
 CONCLUSIÓN

El diagnóstico de los síndromes

mielodisplásicos constituye un verdadero
desafío, que involucra la correcta valoración de
los datos clínicos, citológicos, anátomo-
patológicos, citogenéticos, citometría de flujo y
marcadores genéticos.

Aplasia medular es un diagnóstico mas

sencillo, no así descubrir su etiología.
BIBLIOGRAFIA

 Pregrado de Hematología, 4.ª edición. 2017, Sociedad

Española de Hematología y Hematoterapia ; Capítulo 9
Insuficiencias medulares. Aplasia medular 189 C. Vallejo
Llamas, S. Osorio Prendes.
 Manual del Médico Residente en Hematología y Hemoterapia
Carmen Burgaleta Alonso de OzallaAdrián Alegre Amor.
2014 Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia
Editores Médicos,s.A
 Sociedad Argentina de Hematología • Guías de Diagnóstico
y Tratamiento • 2017
hematofagocitosis