Медикамендозное лечение

дислипидемий. Основные свойства и

механизм действия, дозировка и
побочные эффекты статинов, фибратов,
никотиновой кислоты, секвестрантов
желчных кислот, пробукола
 Виды липидов:
 • триглицериды, фосфолипиды и холестерин,
находящиеся в форме липопротеидов, т.е. в связанной
с белками форме;
 • свободные жирные кислоты, не связанные с
белками.
 Все липопротеиды подразделяют на следующие
классы:
хиломикроны
липопротеиды очень низкой плотности - ЛПОНП,
липопротеиды промежуточной плотности - ЛППП,
липопротеиды низкой плотности – ЛПНП
липопротеиды высокой плотности - ЛПВП
Характеристика липидов плазмы
 Виды липопротеидов
 липопротеиды A- идентичны ЛПНП, но в отличие от них, содержат апо (а), связанный
дисульфидным мостиком с апо В-100.
 Липопротеиды A - независимый фактор риска ИБС. Обладающие атерогенностью
окисленные формы липопротеиды A образуются значительно легче, чем окисленные
формы ЛПНП.
 По подвижности при электрофорезе в агарозном геле липопротеиды подразделяют на:
альфа-липопротеиды - ЛПВП,
 бета-липопротеиды - ЛПНП и ЛППП,
 пре-бета-липопротеиды - ЛПОНП и липопротеиды A.
 Гиперлипидемии - состояния, сопровождающиеся патологическим повышением уровня
липидов плазмы крови. Они вносят существенный вклад в развитие атеросклероза.
Профилактика и лечение последнего - одна из важнейших задач современной медицины,
так как сосудистые поражения атеросклеротического генеза остаются основной причиной
смерти и инвалидизации населения как мужского, так и женского пола в развитых и
развивающихся государствах. Кроме того, важно помнить, что другим неблагоприятным
последствием гиперлипидемии может быть острый панкреатит, особенно при
значительном повышении уровня триглицеридов. При увеличении уровня холестерина
говорят о гиперхолестеринемии, триглицеридов - о гипертриглицеридемии. Под
комбинированной гиперлипидемией понимают одновременное повышение холестерина и
триглицеридов. Термины «гиперлипидемия» и «гиперлипопротеидемия» - обобщающие.
 В зависимости от увеличения и соотношения концентрации в плазме крови различных
классов липопротеидов выделяют типы гиперлипидемии в соответствии с
классификацией Фредриксона, принятой ВОЗ (табл. 22-2).
Классификация гиперлипопротеидемий
Клиническая классификация
гиперлипопротеидемий
 Первичные гиперлипидемии
 ( моногенные и полигенные).
 Первичные полигенные гиперлипидемии включают
(гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии).
Термин «полигенные гиперлипидемии» подразумевает
роль наследственной предрасположенности, но
последняя определяется не какой-либо конкретной
локальной генетической аномалией, а совокупностью
генетических факторов.
 В происхождении первичной полигенной
гиперлипидемии большое значение имеют -характер
питания, гиподинамия, ожирение.
 Вторичные гиперлипидемии осложняют течение ряда
заболеваний и синдромов, а также могут возникнуть при
применении некоторых ЛС, поэтому в подобных случаях
ведущее значение принадлежит диагностике и лечению
основного заболевания.
 Причём эффективность терапии находится в прямой
зависимости с позитивными сдвигами липидного
спектра крови. Больным с необратимыми
органическими изменениями (биллиарный цирроз
печени, хронические заболевания почек) может
потребоваться гиполипидемическая терапия.
 Связь дислипидемии и ИБС
 Экспериментальное – вскармливание
экспериментальных животных пищей богатой ХС
создает модель атеросклероза.
Международные исследования свидетельствуют о
связи характера питания с распространенностью
атеросклероза и ИБС
 Уровень холестерина сыворотки крови у мужчин 25-64
года с различными привычками питания

300
сметана ежедневно
Уровень холестерина в мг/дл

майонез 1раз
250 растительный
1 раз 2-3 раза никогда
200 4-6раз в неделю
ежедневно
150

100

50

0
Жир Рыба Сало
Привычки питания
 О холестерине

 Строительный ХС входит в состав

материал (мембрана липопротеидов
клетки)  ЛПНП и ЛПОНП -
 Синтез желчных атерогенны
кислот  ЛПВП –
антиатерогенны
 Синтез витамина Д
 ТГ – нейтральный
 Гормоны (половые,
жир, энергетический
стероиды) материал
 Диагностические критерии
 Для практических целей часто используют
следующие показатели уровня общего ХС:
 уровень общего холестерина менее 190
мг/дл (< 5,0 ммоль/л) считается
желательным или нормальным,
 от 190 до 250 мг/дл (≥5,0 ммоль/л -<
6,5ммоль/л) – легкой
гиперхолестеринемией,
 от 250 до 300 мг/дл (≥ 6,5ммоль/л- < 7,8
ммоль/л) – умеренной
 300мг/дл и выше (≥ 7,8 ммоль/л) –
выраженной гиперхолестеринемией.
Коэффициенты перерасчета
Показатели липидов, выраженные в ммоль/л
можно перевести в мг/дл:

 Показатель холестерина в мг/дл = показатель

холестерина в ммоль/л х 38,7
 Показатель триглицеридов в мг/дл =
показатель ТГ в ммоль/л х 88,5.
 Целевой уровень ХС ЛНП и ХС

 У пациентов с очень высоким суммарным

риском - < 70мг/дл (<1,8ммоль/л), уровень ХС <
4 ммоль/л
 У пациентов с высоким суммарным риском - <
100мг/дл (<2,5ммоль/л), уровень ХС < 4,5
ммоль/л
 У пациентов с умеренным суммарным риском -
< 115мг/дл (<3ммоль/л), уровень ХМ <
5ммоль/л
 Оптимальные значения липидных
параметров плазмы крови
Для пациентов
Липидные Для здоровых людей с атеросклерозом, лиц высокого
параметры и очень высокого риска
ммоль/л мг/дл ммоль/л мг/дл

ОХС < 5,0 < 190 < 4,5 < 175

ХС ЛНП < 3,0 < 115 < 2,5 < 100

ХС ЛВП > 1,0 (м.) > 46 (м.) > 1,0 (м.) > 46 (м.)
> 1,2 (ж.) > 40 (ж.) > 1,2 (ж.) > 40 (ж.)

ТГ < 1,7 < 150 < 1,7 < 150

 Рекомендации по питанию рабочей группы ВОЗ

Промежуточные цели Окончательные

Популяция Группа высокого цели
в целом риска
Сложные углеводы > 40 > 45 45 - 55
Белки (%) 12-13 12-13 12-13
Сахара (%) 10 10 10

Общие жиры (%) 35 30 20-30

Насыщенные жиры 15 10 10
(%)
ПНЖК/НЖК > 0,5 > 1,0 > 1,0
Холестерин (мг/сутки) < 300 < 300 < 300
Клетчатка 30 > 30 > 30
(г/сутки)
Соль (г/сутки) 7-8 5 5
 2 ступень диетотерапии по
US NCEP ( US National Cholesterol Education
Program)
 Снижение уровня жиров до 20 % от калорийности
рациона
 Снижение уровня насыщенных жиров до 7% от
калорийности
 Снижение уровня холестерина пищевого до 200мг
в сутки
 Что рекомендовать при ГХС?
 Употреблять не более 2 яичных желтков в неделю
 Отказаться от субпродуктов, икры, креветок
 Исключить потребление всех видов жирного мяса,
колбас, окороков, кондитерских изделий,сливочного и
топленого масла
 Поджаривание на животных жирах заменить
тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке
 Использовать обезжиренные сорта молочных
продуктов
 Отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря
 Есть больше овощей, фруктов (витамины, клетчатка,
минералы
 Использовать нерафинированные растительные масла
(лейцитин, фитостерины)
 Способы ограничения жира
 Кулинарная обработка
 Не жарить!
 Снять кожу с кур,срезать с мяса видимый жир
 Снять пенку с молока и др
 Сортность мясных и молочных продуктов
 Покупать нежирное красное мясо
 Предпочесть белое мясо кур (утки, гуси исключаются)
 Молоко, кисло-молочные продукты, сыр и творог лучше низкой
жирности
 Видимый жир
 Не использовать в бутербродах
 Не заправлять каши
 Избегать гастрономических и кондитерских
изделий (гамбургеров, чипсов, колбас, сосисек,
копченостей, тортов, мороженого)
 Различное количество жира
( г на100 г продукта)
 Очень большое (более 40)
Масло (растительное, топленое, сливочное), маргарины, жиры кулинарные,
шпик свиной, орехи грецкие, свинина жирная, колбаса сырокопченая
 Большое (20- 40)
Сливки и сметана (20% и более), творожная масса особая, сыр голландский,
свинина мясная, утка, гусь, колбасы полукопченые и вареные, сосиски
молочные, шпроты (консервы), шоколад, пирожные, халва
 Умеренное (10 – 19)
Сыр плавленый , творог жирный, сыр литовский, мороженое сливочное, яйца,
баранина, говядина и куры 1 категории, сардельки говяжьи, колбаса чайная,
семга, осетр, сельдь жирная, сайра, икра
 Малое (3 – 9)
Молоко, кефир жирный, творог полужирный, мороженое молочное, говядина,
баранина и куры 11, скумбрия, ставрида, сельдь нежирная, горбуша, килька,
категории, паста «»Океан», сдоба, конфеты помадные
 Очень малое (менее 3)
Творог обезжиренный, молоко и кефир нежирные, нежирная рыба (судак,
треска, хек, щука), фасоль, крупы, хлеб
Пищевые волокна
 Растворимые
- пектины, камеди, слизи, растворимая
фракция гемицеллюлозы

 Нерастворимые
- целлюлоза, лигнин, ксиланы, фрагменты
гемицеллюлозы
 Продукты, содержащие нерастворимую клетчатку

Содержание Продукты ( г клетчатки/100 г продукта)

клетчатки
Очень большое Отруби пшеничные, фасоль, орехи, клубника,
(> 1,5 г ) овсяная крупа, изюм, смородина, грибы свежие,
инжир, черника, крыжовник, чернослив.
Большое Крупа гречневая, перловая, овсяные хлопья,
(1,5-1,0 г) горох, картофель, морковь, капуста, горошек
зеленый, баклажаны, перец, тыква.
Умеренное Хлеб ржаной, пшено, лук зеленый, огурцы,
(0,9-0,6 г) свекла, томаты, дыня, груша, яблоки, бананы,
виноград.
Малое Хлеб пшеничный, рис, крупа пшеничная,
(0,5 – 0,3 г) кабачки, салат, арбуз, слива, вишня, черешня.
 Продукты, содержащие растворимую клетчатку
(пектины)

Содержание Продукты ( г клетчатки/100 г продукта)

клетчатки
Очень большое Слива, яблоки, свекла, смородина черная.
(> 0,9 г )
Большое Клубника, крыжовник, персики, абрикосы,
(0,9-0,6 г) груша, капуста белокочанная, морковь, малина,
апельсины, виноград.
Умеренное Картофель, вишня, арбуз, баклажаны, лук
(0,5-0,4 г) репчатый, дыня, черешня, мандарины, огурцы.
Малое ( < 0,4 г) Томаты, тыква.
 Потребление алкоголя
Не более 2 стандартных доз за сутки

1 доза - 10г алкоголя в пересчете на чистый

медицинский (96 °)спирт

Эквиваленты 2 стандартных доз алкоголя:

 Водка , коньяк, вино 50 мл (1 рюмка)
 Столовое вино 120 – 200 мл (1 бокал)
 Пиво 330 - 500 мл (1 банка)

 10г алкоголя = 70ккал

При дислипидемиях необходимо свести к
минимуму или исключить из рациона
Продукты, богатые холестерином и насыщенными жирами:
 субпродукты (печень, почки, мозги, икра);
 яичный желток (не более одного в неделю);
 жирную говядину, баранину, свинину;
 жирную птицу (гусь, утка, кролик, курица);
 животные жиры в чистом виде (сливочное масло, сало, твердые
маргарины);
 пальмовое и кокосовое масла;
 жирные молочные продукты (сливки, цельное молоко, сметана,
жирные ряженка, кефир, творог, сыры, сливочный йогурт);
 майонез и соусы на основе майонеза;
 сладости с высоким содержанием жира (пудинги, кондитерские
изделия с масляным или сметанным кремом, сливочное мороженое,
шоколад, какао).
 Необходимо включать в рацион
 Овощи, фрукты и ягоды, грибы
 Зелень (салат, петрушка, укроп, шпинат, сельдерей), зеленый лук, чеснок;
 Постное мясо и птицу (курица и индейка без кожицы, желательно белое мясо)
 Яичный белок;
 Морскую рыбу (лосось, тунец, сардины, сельдь, скумбрия, палтус);
 Морепродукты (мидии, морские гребешки, моллюски, но не креветки);
 Растительные масла (оливковое, рапсовое, кукурузное, подсолнечное, соевое,
хлопковое) в общем количестве не более 3 столовых ложек в день, включая
приготовление пищи;
 Мягкие маргарины (не более 1 столовой ложки в день);
 Молочные продукты (молоко, творог, кефир, йогурт) с пониженным содержанием
жира (0,5 –1,0%);
 Каши из круп (особенно овсянка), отруби, хлеб из муки грубого помола;
 Грецкие орехи (под контролем калорийности);
 Бобовые (белая и красная фасоль, горох), соя;
 Зеленый чай.
 Влияние транс-изомеров жирных кислот
 Нарушения липидного обмена
 Запуск механизмов метаболического синдрома
 Развитие эндотелиальной дисфункции
 Воспалительные процессы
 Развитие сахарного диабета
 Нарушение когнитивных функций
Содержание транс-изомеров жирных кислот в
различных продуктах
Продукция Содержание
Мясо, молоко < 2%
Молочный жир 2,3 - 5,6%
Говяжий жир 2,0 - 6,0%
Сало 35 - 58%
Растительные масла < 0,5%
Мягкие маргарины 0,1 - 17%
Маргарины для выпечки 20 - 40%
Кулинарные жиры 18 - 46%
Спреды 1,5 - 6%
Крекер, печенье, чипсы, 30 - 50%
пончики ,картофель - фри
www.dairyunion.ru/files2009_
Dokument/Transizomeri.pdf
 КЛАССИФИКАЦИЯ
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
 К гиполипидемическим относят лекарственные
препараты, способные снижать уровень триглицеридов,
общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышать уровень
ЛПВП.
 • статины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
(ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин и
др.);
 • эзетимиб;
 • фибраты - производные фиброевой кислоты
(клофибрат , гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат,
этофибрат);
 • секвестранты жёлчных кислот - анионообменные
смолы (колестирамин, колестипол);
 • никотиновая кислота;
 • препараты омега-3-жирных кислот (омакор*).
Спектр действия гиполипидемических
препаратов
 СТАТИНЫ (ИНГИБИТОРЫ ГМГ-КоА-РЕДУКТАЗЫ)
 Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) - группа
гиполипидемических препаратов.
 Первый представитель этой группы, ловастатин, был
получен в 1979 г. из культуры грибка Monascus
ruber и применяется для лечения атеросклероза с
1987 г.
 Позднее полусинтетическим путём были получены
симвастатин и правастатин,
 синтетическим - флувастатин, аторвастатин,
розувастатин.
Механизм действия статинов
 Механизм действия и фармакологические эффекты
 Ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, статины тормозят
превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту -
промежуточный продукт синтеза холестерина в гепатоцитах.
 При угнетении образования холестерина и, как следствие,
обеднении им печени повышается активность ЛПНП
рецепторов гепатоцитов, осуществляющих захват из крови
циркулирующих ЛПНП, и в меньшей степени - ЛПОНП и
ЛППП. В результате отмечают заметное уменьшение
концентрации ЛПНП и холестерина в сыворотке крови, а
также умеренное снижение содержания ЛПОНП и
триглицериды. Одновременно снижение активности
указанного фермента приводит к снижению синтеза
биологически активных веществ - изопреноидов, что и лежит
в основе «плейотропных» эффектов
статинов(противовоспалительного, антипролиферативного и
способности улучшать функцию эндотелия. Эффект
развивается медленно (через 1-2 мес после начала лечения) и
проходит после отмены препарата, поэтому, как правило,
необходима длительная (пожизненная) терапия.
 Фармакологические эффекты
статинов
Гиполипидемические эффекты:
► снижение общего холестерина за
счет холестерина ЛПНП
► снижения уровня ТГ
► повышение содержания
холестерина ЛПВП
Плейотропные эффекты статинов:
► Снижение активности медиаторов
воспаления
► Антиоксидантные свойства
► Улучшение функции эндотелия
► Иммуномодулирующие свойства
(увеличение количества Т-
лимфоцитов)
► Снижение выработки фактора
некроза
опухоли
► Повышение минерализации кости
► Уменьшение литогенности желчи
► Влияние на теломеразу
 Классифицируют статины

 по гидрофильности
 по их метаболизму системой
цитохрома Р450
 по силе гиполипидемического
действия
 Классификация статинов

Натуральный или
Статин Суточная доза (мг) Гидрофильность
синтетический

Симвастатин 5-80 Полусинтетический Нет

Флувастатин 20-80 Синтетический Нет

Аторвастатин 10-80 Синтетический Нет

Розувастатин 5-40 Синтетический Да

Молекулы розувастатина более гидрофильны, чем молекулы большинства

других статинов, высокоселективны к мембранам гепатоцитов и оказывают более
выраженное ингибирующее влияние на синтез ХС ЛНП и ХС ЛПОНП, чем другие
статины.
 Классификация статинов

Метаболиз Период
Активные Связь с Путь Биодоступнос
Статин м системой полувыведени
метаболиты белком (%) выведения ть (%)
Р450 я (ч)

Симвастатин Да Да 95-98 Почки/печень 5 2

Флувастатин Нет Нет 98 Больше печень 24 2- 7

Аторвастатин Да Да 98 Больше печень 14 14

Розувастати
н
Нет Нет 90 Почки/печень 20 19
Побочные эффекты
► Статины хорошо переносятся – по данным клинических исследований, они
относятся к одним из самых безопасных классов лекарственных средств.
► Повышение активности печеночных ферментов АЛТ, АСТ, наблюдается у 1-5%
больных, принимающих статины. В обычной практике применения каждого
из статинов в монотерапии первый контроль активности ферментов
назначают через 1 месяц от начала лечения, а затем каждые 3-6 месяцев.
Если активность хотя бы одного из перечисленных ферментов при двух
последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы
нормальных значений, прием статина следует прекратить. В случаях более
умеренного повышения содержания ферментов достаточно ограничиться
снижением дозы препарата.
► Редко (0,1-3%) при приеме статинов наблюдаются миопатия и миалгия,
которые проявляются болью и слабостью в мышцах, сопровождаются
повышением активности КФК более чем в 5 раз и требуют отмены препарата.
► Наиболее опасное осложнение терапии статинами – рабдомиолиз или распад
мышечной ткани с возможным повреждением почечных канальцев –
возникает в тех случаях, когда вовремя не диагностировано наличие
миопатии и лечение статином продолжалось при ее наличии.
 Режим дозирования
 Статины назначают один
раз в день во время
ужина, благодаря чему
угнетение синтеза
холестерина происходит в
ночное время, когда этот
процесс наиболее
активен. Начальная доза
препарата - 20 мг, с
последующим поэтапным
увеличением, в случае
необходимости, максимум
до 80 мг или же
снижением до 10 мг в
день.
Противопоказания
При активных заболеваниях печени
(при стойком повышении
печёночных ферментов)
У беременных (описано тератогенное
действие в виде нарушения развития
ЦНС, аномалии губ в I триместре
беременности) и при кормлении
грудным молоком
С особой осторожностью следует
применять статины у пациентов с
заболеванием печени в анамнезе или
часто принимающих алкоголь.
У пациентов с гипотиреозом перед
назначением данных препаратов
должно быть проведено
соответствующее лечение.
Не следует применять статины при
порфирии, однако показана
безопасность розувастатина.
Побочное действие
 повышение печёночных ферментов,
 реже - гепатит, миопатию и миозит,
 крайне редко – рабдомиолиз
 . Вероятным механизмом их
токсического влияния на мышцы служит
угнетение синтеза коэнзима Q в
поперечной мускулатуре.
 Метод лабораторной оценки
повреждения мышц - определение
уровня креатинфосфокиназы.
 головную боль, боль в животе,
метеоризм, запоры, диарею, тошноту и
рвоту.
 бессимптомную протеинурию
 периферическую нейропатию (в виде
полиневритов), токсический панкреатит.
 Возникновение сыпи и аллергических
реакций (включая ангионевротический
отёк и анафилаксию) отмечают нечасто.
 Тяжёлые нежелательные лекарственные
реакции при приёме статинов
наблюдают сравнительно редко (1
случай рабдомиолиза на 100 тыс
человек в год).

 ЭЗЕТИМИБ
 Эзетимиб - селективный ингибитор всасывания холестерина в
тонкой кишке за счёт угнетения активности соответствующего
транс- портёра NPC1L1.
 Фармакокинетика
 Эзетимиб - пролекарство. После всасывания он метаболизируется
до фармакологически активного эзетимиб-глюкуронида. В плазме
большая часть (90%) препарата и его метаболита связывается с
белками. Выведение происходит в основном через кишечник.
 Он рекомендован для добавления к лечению диетой и статином
при первичной гиперхолестеринемии, но может применяться
самостоятельно, например, в случаях, когда статины
противопоказаны. Его также используют как дополнение к диете
при семейной ситостеролемии.
 Противопоказания: кормление грудью, возраст до 10 лет; с
осторожностью применять при заболеваниях печени, у
беременных. К числу побочных эффектов относят диспепсию,
головную боль, слабость, миалгию. У 4,5% пациентов,
принимавших эзетимиб, отмечено развитие депрессии. Реже
описаны реакции гиперчувствительности, токсический гепатит,
токсический панкреатит. Очень редко могут встречаться
тромбоцитопения, миопатия и рабдомиолиз. Стандартная доза - 10
мг один раз в день.
 ФИБРАТЫ
 Фибраты - производные фиброевой кислоты.
Первым препаратом данной группы был
клофибрат, широко применяемый в 60-70-е гг., но
затем вытесненный препаратами второго
поколения: гемфиброзилом, безафибратом,
ципрофибратом, фенофибратом.
 Механизм действия и основные
фармакодинамические эффекты
 Фибраты ускоряют катаболизм ЛПОНП, повышая
активность липопротеидлипазы, при этом
угнетается синтез ЛПНП и усиливается выделение
холестерина с жёлчью.
 В связи с преимущественным воздействием
фибратов на метаболизм ЛПОНП результатом
служит понижение уровня триглицеридов (на 20-
50%).
 Уровень холестерина и ЛПНП снижается на 10-15%,
содержание ЛПВП несколько увеличивается.
 с ИБС на фоне длительного применения фибратов).
 Показания к применению

 Фибраты можно рассматривать как препараты

выбора при концентрации триглицеридов более 10
ммоль/л и у больных с редко встречающейся
гиперлипидемии III типа.
 При гиперлипидемии IIa, IIb, IV и V их применяют
при недостаточной эффективности диеты и как
препараты второго ряда (после статинов).
Алкоголизм,
 болезни жёлчевыводящих путей, тяжёлые
поражения печени и почек,
 беременность и кормление грудным молоком
Режим дозирования фибратов
Противопоказания Побочное действие
 Алкоголизм  клофибрат: увеличение
 болезни литогенности жёлчи и повышение
жёлчевыводящих путей риска заболеваемости ЖКБ,
аритмогенный эффект, снижение
 тяжёлые поражения либидо, в связи с этим его не
печени и почек применяют.
 беременность и  Для гемфиброзила и других
кормление грудным фибратов :
молоком.  расстройства пищеварения,
головная боль,
головокружение,
 кожные высыпания, иногда
мерцание предсердий, редко -
угнетение кроветворения,
миозит, нарушения зрения.
 СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЁЛЧНЫХ КИСЛОТ
 Секвестранты жёлчных кислот (колестирамин и
колестипол) - анионообменные смолы (полимеры),
нерастворимые в воде и не всасывающиеся в кишечнике.
 Механизм действия
 Механизм действия: секвестранты жёлчных кислот
связывают жёлч- ные кислоты в просвете кишечника и
препятствуют их реабсорбции. Это приводит к
дополнительному образованию жёлчных кислот из
холестерина в печени. В результате происходит
повышение активности ЛПНПрецепторов печени и
захват холестерина ЛПНП из крови. При этом
концентрация триглицеридов либо не меняется, либо
увеличивается.
 Секвестранты желчных кислот
 Механизм действия
Желчные кислоты синтезируются в печени из холестерина. Желчные кислоты поступают
в просвет кишечника, но большее их количество возвращается в печень из
терминального отдела подвздошной кишки благодаря механизмам активного
всасывания. Наиболее старые секвестранты желчных кислот — холестирамин и
колестипол — представляют собой ионообменные смолы, связывающие желчные
кислоты в кишечнике.
Секвестранты желчных кислот не всасываются в системный кровоток и не являются
субстратом для пищеварительных ферментов. Поэтому их положительные клинические
эффекты являются непрямыми. Присоединяясь к желчным кислотам, препараты
препятствуют их всасыванию в системный кровоток, тем самым удаляя большое
количество желчных кислот из цикла энтерогепатической рециркуляции. Печень, в
которой истощаются запасы желчных кислот, начинает их активно синтезировать из
холестерина. Снижение количества желчных кислот, вернувшихся в печень из
кишечника, по механизму обратной регуляции активирует ключевые ферменты,
участвующие в синтезе кислот из холестерина, в частности фермента CYP7A1.
Увеличение катаболизма холестерина и его превращения в желчные кислоты ведет к
компенсаторному увеличению активности рецепторов ЛПНП, связыванию ЛПНП из
системного кровотока и снижению их уровня в крови. Препараты этой группы также
вызывают снижение уровня глюкозы в крови у пациентов, страдающих гипергликемией,
хотя механизм такого снижения до конца не ясен.
 Назначение и дозировка

 Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут., колестипол – 5-

30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жидкости
(чай, кисель), колесевелам – в дозе 3,750мг/сут. в виде
таблеток (в одной таблетке содержится 625мг).
 Секвестранты снижают концентрации ОХС и ХС ЛНП на 15-
30%, но могут повышать уровень ТГ; одновременно они
повышают содержание ХС ЛВП на 5%.
 Они противопоказаны при III и IYтипах семейной ГЛП.
  Противопоказания
 Показания  Полная обструкция
желчевыводящих путей,
 Гиперлипидемии, в фенилкетонурия,беременнос
ть, билиарный цирроз
частности тип IIa, в печени, семейная
случае недостаточного дисбеталипопротеидемия
(ГЛП III типа), выраженная
эффекта диеты и других гипертриглицеридемия
мер; зуд, связанный с (более 6 ммоль/л) и
запоры.
частичной обструкцией
жёлчевыводящих путей и  Побочное действие
первичным билиарным  Могут вызывать запор, реже
диарею, также тошноту,
циррозом. рвоту. Иногда отмечают
гипертриглицеридемию.
Могут вызывать недостаток
витаминов А, D и К.
 НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА
 Никотиновую кислоту (ниацин) относят к витаминам
группы В (витамин РР, или В3), при этом
гиполипидемический эффект проявля-
 ется в дозах, заметно превышающих потребность в ней
как в витамине. Использование никотиновой кислоты в
терапии гиперлипидемии ограничено высокой частотой
побочных эффектов.
 Механизм действия и основные фармакодинамические
эффекты
 Механизм действия никотиновой кислоты заключается в
ингибировании в печени синтеза ЛПОНП и в уменьшении
высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот,
из которых синтезируются ЛПОНП. Наиболее выраженное
влияние данный препарат оказывает на содержание
триглицеридов, снижающееся в среднем на 20-50%, менее
выражено влияние на холестерин, уровень которого
уменьшается на 10-25%. Особо следует отметить
способность никотиновой кислоты повышать уровень
ЛПВП на 15-30%. Возможно, это связано с уменьшением
катаболизма ЛПВП и особенно апопротеида АI, который
входит в их состав. В отличие от большинства
гиполипидемических средств, эффект никотиновой
кислоты развивается сравнительно быстро - в течение
первых 4-5 дней.
  Показания к применению и режим
дозирования
 Обычные терапевтические дозы никотиновой кислоты составляют от 1,5
до 3 г.
 Нередко на фоне обычных терапевтических доз препарата проявляются
его сосудорасширяющие свойства, клинически выражающиеся в
гиперемии лица, головной боли, кожном зуде, тахикардии.
 Со временем к вазодилатирующему эффекту никотиновой кислоты
развивается толерантность, что позволяет в ряде случаев поэтапно
увеличивать дозы.
 Рекомендуемая начальная доза - 0,25 г 3 раза в день.
 Обычно требуется 3-4 нед для выхода на терапевтический уровень.
 Вазодилатирующий эффект никотиновой кислоты уменьшается при её
приёме после еды, а также в сочетании с небольшими дозами
ацетилсалициловой кислоты.
 Помимо обычной кристаллической никотиновой кислоты, известны её
препараты пролонгированного действия, например эндурацин*. Эти
препараты обладают преимуществом в плане лёгкости дозирования и
меньшей выраженности побочных эффектов, связанных с
вазодилатирующим свойством. Однако безопасность пролонгированных
форм изучена недостаточно.
  Побочное действие
 Противопоказания  покраснение лица,
 Артериальные головокружение, что связано с
вазодилатирующим
кровотечения действием препарата
 повышать активность
 язвенная болезнь трансаминаз
желудка и  вызывать сухость кожи, зуд
двенадцатиперстной  диспепсические нарушения
(снижение аппетита, понос,
кишки в стадии тошнота, рвота, боли в
животе, метеоризм), реже -
обострения бессонница, тахикардия,
периферические отёки
 подагра и бессимптомная
 повышение уровня мочевой
гиперурикемия кислоты и развитие
обострения подагры
 сахарный диабет  также может возникнуть
беременность и период гинекомастия и тяжёлые
поражения печени.
лактации.
 Дислипидемии( дислипопротеинемии)-
наследственные или приобретенные состояния,
характеризующиеся нарушением синтеза,
катаболизма, удаления из циркуляции липидов
и липопротеинов, что приводит к нарушению
содержания их в крови(снижение или
повышение) или появлению необычных или
патологических липопротеинов.
 Вторичные
Тип Первичные причины
причины

I Семейная гиперхиломикронемия Системная красная волчанка (редко)

Семейная гиперхолестеринемия
IIа Гипотиреоз
Полигенная гиперхолестеринемия
Семейная комбинированная гиперхолесте- Диабет, нефротический синдром,
IIб
ринемия неврогенная анорексия
Семейная дисбеталипопротеинемия
III Гипотиреоз, диабет, ожирение
(ремнантная гиперлипидемия)
Семейная комбинированная
IV гиперлипидемия Диабет, хронические заболевания почек
Семейная гипертриглицеридемия
Алкоголь, диуретики,
V Семейная гиперхиломикронемия противозачаточные препараты
Семейная гипертриглицеридемия
 Триглице
Холестер риды Распростр Клиничес
Холестер Нарушен Атеро-
Тип ин липо- а- кие
ин ЛПНП ия генность
плазмы протеино ненность признаки
в
Абдомина
лгии,
гепатомег
Повышен Повышен Повышен Избыток алия,
Не
I или в или в ы хиломи <1% липемичес
доказана
норме норме ↑↑↑↑ кронов кая
ретинопат
ия,
ксантомы
Ксантомы,
Повышен
Избыток ранний
IIа ↑↑ или в Повышен В норме +++ 10%
ЛПНП атероскле
норме
роз
Ксантомы,
ксантелаз
Повышен Избыток
Повышен мы,
IIб Повышен ы ЛПНП и +++ 40%
 Триглице
Холестер риды Распростр Клиничес
Холестер Нарушен Атеро-
Тип ин липо- а- кие
ин ЛПНП ия генность
плазмы протеино ненность признаки
в
Ожирение,
Избыток
распростр
Понижен Повышен ремнантов
Повышен аненный
III или в ы хиломи +++ <1%
↑↑ атероскле
норме ↑↑↑ кронов и
роз,
ЛППП
ксантомы
Абдомина
Повышен Повышен лгии,
Избыток
IV ↑ или в В норме ы + 45% атероскле
ЛПОНП
норме ↑↑ роз
сосудов
Абдомина
Избыток лгии,
Повышен
Повышен хиломикр панкреоне
V В норме ы + 5%
↑↑ онов и крозы,
↑↑↑↑
ЛПОНП ожирение,
 I тип — гиперхиломикронемия, или индуцированная жирами
липемия;
 обусловлен недостаточностью фермента липопротеинлипазы,
обычно наследуемой по аутосомно-рецессивному типу.
 Характеризуется высоким содержанием в плазме хиломикронов и
триглицеридов.
 Уровень холестерина может быть нормальным или слегка
повышенным (гиперхолестеринемия).
 Коэффициент холестерин: триглицериды менее 0,2.
 При стоянии крови больного в холодильнике через 12—24 ч над
прозрачной плазмой образуется сливкообразный слой, состоящий
из хиломикронов. Клинические проявления возникают в возрасте
до 10 лет;
 Характерны отложения липидов в коже в виде эруптивных
ксантом, а также в печени и селезенке, что проявляется
гепатоспленомегалией.
 Часто наблюдаются боли в животе, панкреатит.
 Развитие атеросклероза не характерно.
 Гиперхиломикронемия составляет менее 1% всех случаев
гиперлипопротеинемии.
 IIa тип — гипербеталипопротеинемия — наследуется по аутосомно-
доминантному типу.
 В крови повышено содержание b-липопротеинов, резко увеличено
количество холестерина, концентрация триглицеридов в норме,
 Коэффициент холестерин: триглицериды более 1,5.
 Плазма крови после стояния в холодильнике в течение 12—
24 ч остается прозрачной.
 Клинические проявления у гомозигот возникают в детском возрасте,
у гетерозигот — в возрасте старше 30 лет.
 Характерны ксантомы в области ахиллова сухожилия, сухожилий
разгибателей стоп и кистей, периорбитальные ксантелазмы.
 Нередко отмечаются признаки раннего атеросклероза, описаны
случаи смерти от инфаркта миокарда в детском и юношеском
возрасте.

 Гипербеталипопротеинемия составляет 3—11% всех случаев

гиперлипопротеинемии.
 IIб тип — сочетание гипербеталипопротеинемии и
гиперпребеталипопротеинемии; наследуется по
аутосомно-доминантному типу. Характеризуется
высоким содержанием в крови одновременно двух
классов липопротеинов — b-липопротеинов и пре-b-
липопротеинов, гиперхолестеринемией и
триглицеридемией. Сыворотка крови, взятая у больного
натощак, прозрачная или мутная, но сливкообразного
слоя при стоянии в холодильнике не образуется.
Клинические проявления возникают в первые 5 лет
жизни. Характерны ксантомы, сердечно-сосудистые
расстройства. Нередко отмечаются избыточная масса
тела, нарушенная толерантность к глюкозе. Заболевание
составляет около 40% всех случаев
гиперлипопротеинемии.
 Ill тип — дисбеталипопротеинемия, или индуцированная углеводами
липемия, или «флотирующая» гиперлипопротеинемия; наследуется
предположительно по рецессивному типу. Проявляется повышением
концентрации липопротеинов очень низкой плотности,
гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. Коэффициент
холестерин: триглицериды обычно равен 1,0. Плазма крови при
стоянии в пробирке становится мутной. Заболевание проявляется в
детском возрасте. Характерными признаками являются желтовато-
коричневые отложения липидов в коже ладонных линий,
сухожильные и туберозные ксантомы, ожирение. Часто наблюдаются
жировая инфильтрация печени, гиперурикемия. У многих больных
отмечается патологическая толерантность к углеводам,
развивается сахарный диабет. Часто обнаруживают различные
проявления атеросклероза: ишемическую болезнь сердца, поражение
сосудов нижних конечностей. Дисбеталипопротеинемия составляет
1—8% всех случаев гиперлипопротеинемий.
 IV тип — гиперпребеталипопротеинемия, или индуцированная углеводами
липемия. Тип наследования не уточнен. Характеризуется увеличением
содержания в плазме крови липопротеинов очень низкой плотности (пре-b-
липопротеинов) при нормальном или уменьшенном содержании
липопротеинов низкой плотности и отсутствии хиломикронов. Количество
триглицеридов в сыворотке крови повышено при неизмененном содержании
холестерина. Коэффициент холестерин: триглицериды меньше 1,0. Плазма
крови в пробирке прозрачная или мутная, сливкообразный слой при стоянии
в холодильнике не образуется.
 Клинические признаки появляются в любом возрасте, но чаще в юношеском
и зрелом. Характерна увеличенная печень плотноэластической консистенции
с тупым краем (результат жировой инфильтрации печени). Очень часто
наблюдаются сниженная толерантность к углеводам, сахарный диабет. У
многих больных развивается атеросклероз коронарных сосудов,
проявляющийся ишемической болезнью сердца. У ряда больных
возникает ожирение. При исследовании глазного дна могут быть выявлены
жировые отложения в сетчатке. В случае резкого повышения триглицеридов в
крови липиды могут откладываться в коже в виде эруптивных ксантом.
Гиперпребеталипопротеинемия составляет 17—37% всех
гиперлипопротеинемий.
 V тип — сочетание гиперпребеталипопротеинемии и
гиперхиломикронемии (индуцированная жирами и углеводами
липемия). Заболевание обусловлено незначительным понижением
активности липопротеинлипазы (в отличие от
гиперхиломикронемии, при которойнедостаточность этого фермента
резко выражена), наследуется полигенно. В крови повышена
концентрация пре-b-липопротеинов и хиломихронов, значительно
увеличено содержание триглицеридов, уровень холестерина в норме
или несколько выше. Коэффициент холестерин: триглицериды равен
0,15—0,6. Плазма крови больного мутная, после стояния в
холодильнике в течение 12—24 ч образуется сливкообразный слой.
 Клинически этот тип гиперлипопротеинемии проявляется у лиц
старше 20 лет, отмечаются ожирение, эруптивные ксантомы, нередко
возникают боли в животе. Толерантность к углеводам и жирам
снижена. Иногда выявляется скрытый или умеренно
выраженный сахарный диабет. Ишемическая болезнь сердца
наблюдается реже, чем при гиперлипопротеинемиях IIa, III и IV типа.
 Вторичные
дислипопротениемии развиваются в
различные периоды жизни вследствие
неправильного питания (нарушение режима
питания, качественного и количественного
состава пищи), гиподинамии, длительного
употребления алкоголя, при дисфункции
желудочно-кишечного
тракта, панкреатите, гепатите, холецистите,
сахарномдиабете,
гликогенозах, гипотиреозе, нефрите и многих
других заболеваниях.
 Классификация по Фредриксону в зависимости от вида
повышенного липида в крови:
 1 тип дислипидемии – наследственная гиперхиломикронемия: в
крови повышены только хиломикроны (крупные липопротеиды,
содержащие на 9/10 триглицериды и на 1/10 – холестерин).
Единственный тип дислипидемии, способность которого вызывать
атеросклероз не доказана;
 2а тип дислипидемии – наследственная гиперхолестеринемия,
полигенная (обусловленная и наследственными факторами, и
влиянием внешней среды) гиперхолестеринемия: в крови
повышены липопротеиды низкой плотности;
 2b тип дислипидемии – комбинированная гиперлипидемия: в
крови повышены липопротеиды низкой и очень низкой плотности
и триглицериды;
 3 тип дислипидемии – наследственная дис-бета-
липопротеидемия: в крови повышены липопротеиды низкой
плотности;
 4 тип дислипидемии – эндогенная гиперлипидемия: в крови
повышены липопротеиды очень низкой плотности;
 5 тип дислипидемии – наследственная гипертриглицеридемия: в
крови повышены липопротеиды очень низкой плотности и
хиломикроны.
Первичные гиперлипопротеинемии-первичные
гиперлипопротеинемии, имеющие
генетическую природу.
Вторичные- обусловлены какими-либо
заболеваниями.
Упрощенная схема транспорта холестерина
• Холестерин и триглицериды (жиры)
всасываются в ворсинах тонкого
кишечника «загружаются» на
хиломикроны, которые под влиянием
липаз сосудистого эндотелия и
печени уменьшаются до размеров
ЛПОНП и ЛПНП

• ЛПНП несут холестерин и жирные

кислоты во все ткани для построения
мембран и как источники энергии
(самые атерогенные липопротеины)

• ЛПВП, напротив, выполняют роль

«грузовиков», которые загружаются
отработанным избыточным
холестерином в тканях и в сосудистой
стенки возвращают его в печень.
Ранняя диагностика дислипидемий
№ Показатели Норма

1 Общий холестерин (ХС), 3,1 - 5,2

ммоль/л

2 ХС ЛПВП, ммоль/л ˃ 1,68

3 ХС ЛПНП, ммоль/л ˂ 3,34

4 ТГ, ммоль/л 0,68 - 2,3

5 Коэффициент атерогенности 0,0 - 3,0

6 Аполипопротеин В, г/л 0,50 - 1,4

7 Аполипопротеин А1, г/л 1,05 - 2,05

Аполипопротеины В и А1
 Апо В - белок плазмы крови,
который входит в состав
липопротеинов низкой
плотности (ЛПНП). Увеличение
Аполипопротеин его концентрации говорит о
В повышенном риске развития
сердечно-сосудистых
заболеваний

 АпоА1 - белок плазмы крови,

который входит в состав
липопротеинов высокой
плотности (ЛПВП) и
способствует удалению
Аполипопротеин холестерина из стенок сосудов.
Снижение его концентрации
А1 свидетельствует о повышении
вероятности
атеросклеротических изменений
 Аполипопротеин В Аполипопротеин А1

Пол Значения
Пол Значения

0,55- 1,3 1,05-2,05

женский Женский г/л
г/л

0,6 - 1,4 1,05-1,75

мужской г/л Мужской г/л
Лечение дислипидемий

Рекомендации ESC/EAS по ведению пациентов с дислипидемиями (2011)

European Heart Journal, 2011; 32: 1769–1818.