Historia clínica General

UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE: 141

C.S.R.D. SAN SEBASTIÁN BUENOS AIRES

FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN TIPO DE INTERROGATORIO

10:11hrs
30.08.19 X DIRECTO INDIRECTO

I. FICHA DE IDETIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO Y OMBRE (S)) : EDAD: GÉNERO
PEDRO AUSENCIO LUCIA 48 AÑOS
MASC x FEM

FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:

25.MARZO.1973 HOGAR

DOMICILIO: TELÉFONO:
SAN SEBASTIÁN BUENOS AIRES, BARRIO LA TRAMPA

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:

PARENTESCO: TELÉFONO:

II. ANTECEDENTES HEDERO FAMILIARES:

MADRE FINADA CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS

III. ANTECEDENES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ORIGINARIA DE GURRERO Y RESIDENTE DEL ESTADO DE MÉXICO, ESTADO CIVIL: CASADA, ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPPLETA, RELIGION
CATOLICA, OCUPACION HOGAR. HABITA CASA PROPIA, COHABITA CON 13 PERSONAS, CUENTA CON TODOS LOS SERVICOS DE LUZ, AGUA,
ZOONOSIS: 15 PERROS, 30 PAJAROS, 1 GATO, ETILISMO: NEGADO, TABAQUISMO: NEGATIVO, TOXICOMANIAS NEGATIVO, TATUAJES: NEGADOS
HEMOTIPO: DESCONOCE, NO ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO NO CONTAMOS CON CARTILLA DE VACUNACIÓN NO CUENTA CON CICATRIZ
DE BCG, HABITOS HIGIENICODIETETICOS ADECUADOS. COMBE NEGATIVO, HASCINAMIENTO POSITIVO.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ALERGIAS: NEGADA, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVO: DIABETES MELLITUS 2 DE 9 AÑOS DE DIAGNÓSTICO EN TRATAMIENTO,
TRANSFUSIONES NEGADO, QUIRURGICOS : OCLUSIÓN TUBARICA BILATERAL, TRAUMATICOS: NEGADOS

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 13 AÑOS, PUBARCA: 15 AÑOS,IVSA: 17 AÑOS NPS: 1 FUM HACE 2 MESES, PAP: 1 AÑO SIN ALTERACIONES, G6 P6 A0 C0,
MPF: OTB.

VI. PADECIMIENTO ACTUAL :

ACUDE A CONSULTA MEDICA POR REFERIR TOS CRONICA DESDE HACE 3 AÑOS, REFIERE INICAR TRATAMIENTO SIN MEJORÍA, ACUDE EL DÍA DE HOY
CON MALESTAR GENERAL, ASTENIA, ADINAMIA, FIEBRE NOCTURNA EN OCASIONES, DIAFORESIS, HIPOREXIA.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, ARRITMIAS.

PRESPIRATORIO: REFIERE DISNEA ESPORADICA, TOS CON EXPECTORACIÓN, NIEGA ORTOPNEA, NIEGAHIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

GASTROINTESTINAL: NIEGA EPOGASTRALGIA , NIEGA EDEMA DE PARED ABDOMINAL , NIEGA NAUCEAS , DIARREA Y ESTREÑIMIENTO.

GENITOURINARIO: NIEGA PRURITO, DISURIA, POLIURIA, POLAQUIURIA, OLIGURIA, HEMATURIA, PIURIA.

HEMATICO Y LINFATICO: NIEGA URTICARIA, RASH, PETEQUIAS, EXANTEMAS, HEMATOMAS.

ENDÓCRINO: NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, INTOLERANCIA AL FRÍO O CALOR.

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NERVIOSO: NIEGA CEFALEA , FOSFENOS Y SINCOPE.

MUSCULO ESQUELÉTICO: NIEGA MIALGIAS, ARTARLGIAS, DIMINUCIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR.

PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: NIEGA PRIURITO, NIEGA EXANTEMA, NIEGA CAMBIOS DE COLORACIÓN

VIII. SIGNOS VITALES

TA TEMP FREC. C FREC. R PESO TALLA

110/80 MMHG 37.2 °C 90 LPM 20 RPM 52 KG 1.48 CM

IX. EXPLORACIÓN CLÍNICA

HABITUS EXTERIOR: MASCULINO DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON EDAD APARENTE A LA
CRONOLOGICA, ENDOMORFICA, SIN FASCIE CARACTERISTICA, MARCHA NORMAL, COOPERADORA AL INTERROGATORIO, REGULARMENTE
HIDRATADO.

CRÁNEO: NORMOCEFALO SIN EXOSTOSIS, NI HUNDIMIENTOS,PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS,CON NARINAS PERMEABLES, MUCOSA
ORAL CON ADECUADA HIDRATACION.

CUELLO: CILINDRICO ENSANCHADO, TRAQUAEA CENTRAL DESPLAZABLE, NO PRESENTA ADENOMEGALIAS, PULSOS CAROTIDEOS SINCRONICOS,
SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.

TÓRAX: MAMAS DE ACUERDO A EDAD Y SEXO SIN ALTERACIONES , CARDIOPULMONAR CON PRESENCIA DE HIPOVENTILACI´+ON EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, ADECUADOS EN INTENSIDAD Y FECUENCIA SIN AGREGADOS.

ABDOMEN: ABDOMEN SEMIGLOBOSO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, SIN DÁTOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO PRESENCIA DE DOLOR A LA
PALPACION MEDIA Y PROFUNDA

GENITALES: DIFERIDOS

EXTREMIDADES: INTEGRAS SIMÉTRICAS, NORMOTROFICAS, NORMOTERMICAS, MOVIMIENTOS CONSERVADOS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE
2 SEGUNDOS.

PIEL:REGULARMENTE HIDRATADA, COLORACIÓN DE ACUERDO A PARTES CUBIERTAS Y DESCUBIERTAS.

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABIMETE Y OTROS:

SE SOLICITA TRES MUESTRAS DE BAAR.

XI. DIANÓSTICOS O PROBLEMA CLÍNICOS:

BRONQUITIS CRÓNICA VS PB TUBERCULOSIS NO ESPECIFICA

XI. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: :

SE SOLICITA TOMA DE 3 BACILOSCOPIAS PARA EL DÍA MARTES. SE EXPLICA COMO SE DEBE REALIZAR Y COMO SE DEBE
MANTENER LA MUESTRA.
CITA EL DIA MARTES.

XIII. PRONÓSTICO:
RESERVADO A LA EVOLUCIÓN
EVALUA Y VIGILA ESTADO NUTRICIONAL
VERIFICA RIESGO DE TB Y SE SOLICITA PRUEBAS DE BACILOSCOPIA
INDENTFICA CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Y SE ORIENTA
SE PROMUEVE ACTIVIDAD FÍSICA Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES.

MPSS ADLAI JUDITH ARREOLA GONZÁLEZ

NOMBRE, FIRMA Y CARGO DEL MEDICO