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Introducción

• Virus Zika: flavivirus


• Infección transmitida fundamentalmente por mosquitos del
género Aedes,
• Además, otras formas de transmisión, como la vía sexual,
transfusional y gestacional

1. Besnard M, et als. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February
2014. Euro Surveill. 2014
2. Oster AM et als.Interim Guidelines for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus – United States, 2016.
Virus Zika

• Pertenece a la familia Flaviviridae, del género Flavivirus


• Misma familia que el virus del dengue, la fiebre amarilla, la
encefalitis japonesa y el virus del Nilo Occidental
• Principales órganos target de los flavivirus son los ojos y el tejido
encefálico

1.Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Infección por virus Zika 7 de mayo de 2015.
Virus Zika

• Infección en humanos: demostrada inicialmente por estudios


serológicos en Uganda y Tanzania en 1952
• Aislamiento del virus a partir de muestras humanas en Nigeria en
1968
• Primer caso autóctono en Latinoamérica se notificó en febrero de
2014 en Chile (Isla de Pascua), extendiéndose posteriormente a 14
países en 2015, siendo Brasil uno de los países con mayor número
de casos registrados

1.Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Infección por virus Zika 7 de mayo de 2015.
Países con transmisión autóctona al 04-03-16

Fuente: OMS.
• El Comité de Emergencia de la OMS declaró, a día 01 de
febrero de 2016, LA INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA UNA
EMERGENCIA DE SALUD PÚBLICA INTERNACIONAL.

• Esta emergencia se debe a su posible asociación con la


presencia de microcefalia en los fetos y recién nacidos hijos
de gestantes infectadas, y
• A la aparición de otros trastornos neurológicos, como el
Síndrome de Guillain-Barré, en pacientes infectados.
VIRUS ZIKA Y MICROCEFALIA
Virus Zika y microcefalia

• En octubre de 2015 el Ministerio de Salud de Brasil alertó sobre un


incremento inusual de recién nacidos (RN) con microcefalia en el
estado de Pernambuco, donde el número de casos anuales pasó de
10 a 141.
• Se detectó virus Zika mediante PCR en líquido amniótico y placenta
de embarazadas cuyos fetos presentaban microcefalia y lesiones
cerebrales en la ecografía prenatal.
• En noviembre de 2015 el Ministerio de Salud de Brasil confirmó que
existía una relación entre el aumento del número de casos de
microcefalia y la infección por virus Zika,
– Detección de genoma del virus en muestras de sangre y tejido de un
recién nacido del estado de Pará
– El RN presentó microcefalia y otras malformaciones congénitas, y falleció
tras el nacimiento

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Zika virus disease epidemic: potential association with microcephaly and Guillain–Barré syndrome.
2. Organización Panamericana de la Salud. Actualización Epidemiológica. Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por virus Zika.17 enero de 2016.
Virus Zika y microcefalia

• Esta posible asociación ha sido mejor establecida tras aislarse virus Zika en
el tejido cerebral de un feto con microcefalia, agiria, hidrocefalia y
calcificaciones multifocales
• Hijo de una mujer europea con infección sintomática por virus Zika
durante el primer trimestre del embarazo, luego de viaje a Brasil
Mujer europea
25 años

Diciembre 2013
Mujer europea
25 años

Diciembre 2013 Febrero 2015 Semana 13 de edad gestacional

Empieza a trabajar Exantema maculopapular


como voluntaria en la Fiebre
localidad de Natal Dolor retroocular
Mialgias
Mujer europea
25 años

Ecografía Ecografía Semana 28 de EG Ecografía


Semana 14 Semana 20 Semana 29
Crecimiento y morfología fetal normales Regresa a Europa Anomalías fetales

Disminución de
movimientos fetales

Departamento Perinatología
Mujer europea
25 años

Ecografía
Semana 32
RCIU (Peso fetal percentil 3)
Líquido amniótico normal
Placenta de tamaño normal, pero con
numerosas calcificaciones
CC bajo percentil 2: MICROCEFALIA
Ventriculomegalia moderada
Parénquima cerebral borroso con numerosas
calcificaciones
Mujer europea
25 años

Ecografía Semana 32

RCIU (Peso fetal percentil 3) • Ausencia de otras anomalías fetales


Líquido amniótico normal • Eco doppler muestra flujos sanguíneos
Placenta de tamaño normal, pero con normales en vasos uterinos, fetales y
numerosas calcificaciones umbilicales
CC bajo percentil 2: MICROCEFALIA
Ventriculomegalia moderada
Parénquima cerebral borroso con numerosas
calcificaciones
Mujer europea
25 años

Consulta genética: Sin sospecha de Sd genéticos u otras enfermedades.

Ecografía semana 32
Sospecha de infección viral fetal (TORCH)
RCIU (Peso fetal percentil 3)
Líquido amniótico normal
Placenta de tamaño normal, pero con
numerosas calcificaciones Mal pronóstico fetal
CC bajo percentil 2: MICROCEFALIA
Ventriculomegalia moderada
Parénquima cerebral borroso con numerosas INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO A LA SEM 32
calcificaciones
AUTOPSIA

• Realizada 3 días después de interrupción del embarazo


• Única anomalía morfológica macroscópica: microcefalia
• Muestras de todos los órganos, placenta y cordón umbilical (tejido
fresco para estudio microbiológico)

RESULTADOS:
o Peso fetal 1470 (p5), Talla fetal 42 cm (p10), CC 26 cm (p1)
o Peso placenta 200 gr, peso cerebro 84 gr (-4 DS)
o Valles silvianos amplios, con agiria y ventrículos laterales dilatados.
o Numerosas calcificaciones de tamaño variable en la corteza y Sustancia blanca subcortical
de lóbulos frontal, parietal y occipital
o Hipoplasia de cerebelo y troncoencéfalo
o Núcleos de la base bien desarrollados
AUTOPSIA

.
AUTOPSIA

Examen microscópico:
Arquitectura celular apropiada.
. Figura A: Leptomeninges engrosada (punta de flecha negra) y calcificaciones
corticales y subcorticales irregulares (asteriscos) asociadas a desplazamiento cortical
(flechas)
Figura B: Calcificaciones con estructuras filamentosas
Transmisión del virus Zika

De madre a hijo:
• Una mujer embarazada puede transmitir el virus del Zika a su feto
durante el embarazo
• Infección por el virus del Zika es una de las causas de microcefalia y
de otros defectos graves en el cerebro
• Una mujer embarazada que ya contrajo la infección por el virus del
Zika puede contagiársela a su feto durante el embarazo o al
momento de nacer
• Hasta el momento, no se han reportado casos de bebés que hayan
contraído el virus del Zika a través de la lactancia materna. Debido
a los beneficios de la lactancia materna, se les recomienda a las
madres que amamanten incluso en zonas donde se encuentra el virus
del Zika.
Transmisión del virus Zika

A través de las relaciones sexuales:


• El zika puede transmitirse por vía sexual de una persona que tiene el virus
a su pareja. El zika puede transmitirse por vía sexual, incluso si la persona
infectada no presenta síntomas en ese momento.
– Una persona puede transmitir el zika antes de que se manifiesten sus síntomas,
cuando ya tiene los síntomas y una vez que los síntomas desaparecen.
– Si bien no está bien documentado, es posible que una persona portadora del virus
pueda transmitirlo aunque nunca tenga síntomas.
• Se están llevando a cabo estudios para saber cuánto tiempo permanece el
zika en el semen y los flujos vaginales de las personas con zika y por
cuánto tiempo se puede transmitir a las parejas sexuales
• El zika puede permanecer en el semen durante más tiempo que en otros
líquidos corporales, incluidos el flujo vaginal, la orina y la sangre
A través de una transfusión de sangre:
• A la fecha no se ha confirmado ningún caso de transmisión a través de
transfusiones de sangre en los Estados Unidos
• Se han reportado múltiples casos de transmisión del virus por transfusión de
sangre en Brasil. Actualmente, se están investigando estos casos
Infección neonatal y postnatal

• INFECCIÓN NEONATAL
1. Diagnóstico de la infección por virus ZIKA en la embarazada y el feto.
2. Diagnóstico de laboratorio de virus Zika en el recién nacido
3. Evaluación neonatal de hijos de madre con sospecha de infección gestacional por virus
Zika
4. Seguimiento del lactante infectado por virus Zika o con riesgo de infección

• INFECCIÓN POSTNATAL POR VIRUS ZIKA


1. Manifestaciones clínicas
2. Diagnóstico de la infección postnatal
3. Tratamiento
4. Complicaciones
• DEFINICIÓN DE CASO
• CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS
• ZIKA Y TRANSMISIÓN SEXUAL
• ́ ICA DE VIRUS ZIKA
RECOMENDACIONES EN EL VIAJERO A ZONA ENDÉM
• MEDIDAS DE CONTROL EPIDEMIOLÓGICO
Infección neonatal

1. Diagnóstico de la infección por virus ZIKA en la embarazada y el feto.

• La infección en la embarazada puede cursar de forma asintomática


• Se recomienda que cualquier gestante, inmigrante o viajera que haya estado
durante la gestación en áreas endémicas consulte a un Gineco-Obstetra y a una
Unidad de referencia de Enfermedades Tropicales
• El CDC recomienda realizar serología entre las 2 y 12 semanas después del viaje,
pero su interpretación es difí́cil porque puede haber falsos positivos por reacciones
cruzadas (dengue); pruebas negativas >12 semanas no descartan el Dg
• Mujeres con serología positiva deberán realizarse un seguimiento ecográfico fetal
estrecho, vigilando la aparición de microcefalia, calcificaciones intracraneales u
otras anomalías cerebrales
• En todos los casos de sospecha de infección materna se debe realizar al nacimiento
estudio histopatológico y microbiológico (PCR) de la placenta y del cordón
umbilical
• Confirmado: PCR (+) en tejidos o fluidos corporales, o IgM (+) con prueba de
neutralización (PRNT) positiva para zika y negativa para dengue

1. CDC. Guidelines for Evaluating Neonates with Possible Zika Virus Infection. 2016.
Infección neonatal

2. Diagnóstico de laboratorio de virus Zika en el recién nacido.


• Se recomienda la realización de una serología para virus Zika (IgG e IgM), PCR en
sangre y orina y PCR en LCR, dentro de los primeros dos días de nacido
• Esto, en todos los casos en que exista presencia del virus confirmada o
indeterminada en la madre con antecedente epidemiológico; independiente de las
características fenotípicas del RN
• Se considera que un RN tiene infección confirmada por virus Zika cuando presenta
PCR (+) en sangre, orina o LCR
– Placenta (+) define infección materna; muestras de cordón no recomendadas por su rendimiento
• IgM positivos, confirmados por técnica de neutralización (PRNT), definen un caso
probable
Actualmente en Chile:
Red De Salud UC Christus: PCR (75.000 pesos)
Clínica Las Condes: PCR (70.000 pesos)
Clínica Alemana: PCR (70.000 pesos + IVA)

1. Staples JE, et als. Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection - United States, 2016
Infección neonatal

3. Evaluación neonatal de hijos de madre con sospecha de infección


gestacional por virus Zika.
RN hijos de madres procedentes de zonas endémicas, que presenten:
a) tests microbiológicos (PCR y serología) maternos (+) o no concluyentes de
infección por virus Zika, o
b) microcefalia, calcificaciones cerebrales u otras alteraciones de la
neuroimagen fetal de origen no filiado
 Deben ser evaluados estrechamente por un equipo multidisciplinario, que
incluya neonatólogo, infectólogo, oftalmólogo y neuropediatra.

Se estudiará específicamente la presencia de microcefalia, definida como CC


debajo de 2DS de la media para la edad y el sexo, o por debajo del percentil 3
según las tablas de crecimiento (Fenton para prematuros y OMS para RN a
término)

1. CDC. Guidelines for Evaluating Neonates with Possible Zika Virus Infection. 2016.
2. Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format BMC Pediatr. 2003.
3. World Health Organization. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight- for-age, weight-for-height and body mass index-for-
age: methods and development. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006.
Infección neonatal

3. Evaluación neonatal de hijos de madre con sospecha de infección


gestacional por virus Zika.
• Deben descartarse malformaciones del SNC por ecografía cerebral, y, si
aparecen alteraciones o existe microcefalia, mediante RM de cerebro
• Lesiones habituales: calcificaciones cerebrales, alteraciones de la arquitectura
cerebral, hipoplasia cerebelosa, disgenesia del cuerpo calloso,
ventriculomegalia con hidrocefalia, y alteración de la migración neuronal
(paquigiria, lisencefalia).
• Evaluación oftalmológica: descartar afectación del nervio óptico (atrofia
retiniana, alteración pigmentaria, cataratas, microftalmia y calcificaciones
oculares)
• Evaluación auditiva: screening auditivo y PEAT/BERA según protocolo
• Seguimiento neurológico al menos durante los primeros 6-12 meses de vida
• Infección perinatal: se ha confirmado viremia en RN (asintomáticos o rash
inespecífico)
1. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, Horovitz DD, Cavalcanti DP, Pessoa A, et al. Possible Association Between Zika Virus Infecction and Microcephaly - Brazil, 2015
2. De Paula Freitas B, et als. Ocular Findings in Infants With Microcephaly Associated With Presumed Zika Virus Congenital Infection in Salvador, Brazil. JAMA Ophthalmol. 2016
3. Besnard M, et als. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill. 2014
Infección neonatal

• 4. Seguimiento del lactante infectado por virus Zika o con


riesgo de infección (ALGORITMOS)
Manejo neonatal de la infección congénita por VZ

Adaptado de las recomendaciones de la CDC (2016)


Infección postnatal por virus Zika
Manifestaciones clínicas.

Período de incubación: 3-12 días


Si hay síntomas: autolimitados (máximo 1 semana)

ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA
80% de los casos 20% de los casos
Fiebre 37,2-38ºC
Mialgias y/o artralgias
Exantema máculo papular pruriginoso
Compromiso del estado general
Conjuntivitis no purulenta
Cefalea

Menos frecuente:
Vómitos
Diarrea
Dolor abdominal
Dolor retro-orbitario
Edema de EEII
Infección postnatal por virus Zika

Diagnóstico de la infección postnatal.


1. Diagnóstico clínico: es de sospecha y se caracteriza por la aparición de 1 o más de los
síntomas descritos, cuando exista el antecedente de haber estado en los días previos en
un área o territorio donde se encuentra el vector y habiéndose descrito en ese lugar
casos de infección por el virus Zika.

2. Diagnóstico clínico diferencial: se establecerá ante otras infecciones que causen


exantema y fiebre, como dengue o chikunguña, que pueden presentarse en las mismas
áreas que el virus Zika y son portadas por el mismo vector
Infección postnatal por virus Zika

Diagnóstico de la infección postnatal.


Diagnóstico de confirmación es por pruebas de laboratorio

- Diagnóstico virológico: el tiempo para la detección del virus por PCR en sangre es
breve, estimándose hasta un máximo de 7 días desde el inicio de los síntomas. En el
caso de la PCR en orina la detección es algo más prolongada, hasta 20 días

-Diagnóstico serológico: detección de anticuerpos IgM e IgG para virus Zika por Elisa e
inmunofluorescencia
- Anticuerpos IgM son (+) a partir del tercer día de la infección; IgG a partir del
décimo día
- Pueden presentarse reacciones cruzadas con otros flavivirus, como dengue o
fiebre amarilla (incluyendo vacunados). Por tanto, las muestras (+) deben
confirmarse siempre mediante técnicas de neutralización (PRNT)

Las muestras deben transportarse refrigeradas (2-8 °C) lo más rápido posible (menos de 24 h) o
congeladas (hay que evitar su descongelación), si se prevé una demora superior a las 24 h.
Infección postnatal por virus Zika

Tratamiento
• No hay vacuna para prevenir las infecciones por el virus Zika ni
antivirales específicos disponibles.
• Tratamiento es sintomático: reposo relativo, hidratación, antipiréticos

Complicaciones
• Síndrome de Guillain-Barré, encefalitis postinfecciosa, mielitis.
• Aunque aún no se ha establecido la relación causal con el virus Zika,
no se puede descartar esta hipótesis

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic
November 2015
2. Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por virus Zika
Implicaciones para la salud pública en las Américas, 1° de diciembre de 2015.
Definición de caso

Criterio clínico

1. Paciente que presenta exantema maculopapular y fiebre moderada, y al menos


1 de los síntomas siguientes:
- Artralgias o mialgias, conjuntivitis no purulenta y cefalea o malestar
general
- Siempre que no se explique por otras causas (se recomienda descartar
previamente al menos la infección por los virus del dengue y chikunguña).

2. Neonato con microcefalia, calcificaciones intracraneales u otras alteraciones


cerebrales/oculares en la neuroimagen

Criterio epidemiológico

Embarazada o niño que procede o ha visitado una zona endémica de virus Zika al
menos 15 días antes de la aparición de los síntomas
Definición de caso

Criterios microbiológicos

Neonato: Anticuerpos IgM (+) (confirmados por técnica de neutralización)


conforman caso probable
PCR (+) en sangre, orina o LCR son confirmatorios

Niño mayor:
• Anticuerpos IgM (+) en suero (confirmados por técnica de neutralización,
positiva para zika y negativa para dengue);
Seroconversión de anticuerpos IgG específicos del virus o aumento de cuatro
veces el título entre muestras tomadas en fase aguda y fase convaleciente. El
primer suero se recoge en el inicio de la enfermedad, y el segundo de 10 a 14
días después
• PCR positiva en sangre, LCR u orina, o tejidos corporales

En general, el diagnóstico en los niños fuera del periodo neonatal se realizará por
serología (IgM e IgG), reservando la técnica de PCR para la embarazada, el
neonato o aquellos que presenten complicaciones
Clasificación de los casos

• Caso sospechoso: Aquel que cumple criterios clínicos y


epidemiológicos
• Caso confirmado: Aquel que cumple criterio microbiológico y
epidemiológico
- Caso importado: inicio de síntomas en los 15 días
posteriores a la estancia en zona epidémica
- Caso autóctono: no hay antecedente de viaje a zona
endémica en los 15 días anteriores al inicio de síntomas
Recomendaciones en el viajero a
zona endémica de virus Zika

• Se aconseja que las embarazadas (en cualquier momento de


la gestación) y los lactantes eviten o pospongan en lo posible
el viaje a zonas con transmisión activa de virus Zika.
• En caso de que no sea posible retrasar el viaje, se tomarán las
medidas necesarias para evitar las picaduras de mosquitos,
similares a las que se aplican frente al dengue y chikunguña
• Deberán aplicarse durante todo el día, especialmente a media
mañana y por la tarde hasta el anochecer, que son los
períodos de mayor actividad del mosquito
Recomendaciones en el viajero
a zona endémica de virus Zika

• Usar ropa adecuada (algodón, colores neutros...) que cubra la mayor parte
del cuerpo: especialmente durante las horas de mayor actividad de los
mosquitos
• Utilizar mosquiteras en ventanas, puertas y por la noche, en la cama o
cuna del niño
• Es aconsejable pernoctar en alojamientos con aire acondicionado.
• Usar repelentes de mosquitos que contenga DEET (dietiltoluamida) o
picaridina o icaridina (mayores niveles de seguridad para su uso en niños
pequeños y durante el embarazo y lactancia)
– Aplicarlo en áreas expuestas del cuerpo, y por encima de la ropa cuando esté
indicado.
– Su uso no se recomienda en niños menores de 3 meses de edad
– Usar cantidad adecuada de DEET (repelentes en Chile… baja concentración)
• En la vivienda buscar y destruir posibles focos de criaderos de mosquitos y
eliminarlos en el domicilio, evitando acúmulos de agua estancada

ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA. INFORMACIÓN A VIAJEROS SOBRE RECOMENDACIONES DE VIAJE CON DESTINO A PAÍSES DEL CARIBE, CENTROAMÉRICA,
SURAMÉRICA Y PACÍFICO SUR EN RELACIÓN AL VIRUS ZIKA (Febrero 2016)
Medidas de control epidemiológico

NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA:
CASOS DE MUJERES EMBARAZADAS Y NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

No existe riesgo de contagio por contacto, por lo que no se indican medidas de


aislamiento

Control del mosquito es la única medida que puede lograr la interrupción de la


transmisión de los virus dengue, Zika y chikunguña

Actualmente no hay ninguna vacuna comercializada frente a la infección por virus Zika,
aunque ya se ha deslizado la posibilidad de desarrollarla

1. Dyer O. Zika vaccine could be in production by year’s end, says maker. BMJ 2016
(Presidente de la Federación Mundial de Neurología)