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Síntomas de la ascitis
• La ascitis frecuentemente va precedido de aumento de peso por
retención de líquido. Habitualmente se asocia a edema
(hinchazón) de las piernas. La acumulación de líquido en el
abdomen puede llegar a ser muy marcada, causando saciedad
precoz, pesadez o dolor.
Causas de la Ascitis:
• Causas Generales: Enfermedades Cardiacas: pericarditis
endocarditis. Enfermedades Renales: nefritis, nefrosis, síndrome
nefrotico. Enfermedades Pancreáticas : pancreatitis aguda.
Cáncer del peritoneo. Peritonitis bacteriana, tuberculosis
peritoneal. Patología ovárica.
• Causas Hepáticas: Cirrosis hepática alcohólica. Hepatitis
Crónica A, B, C. Trombosis de las venas hepáticas , síndrome
esplénico del vaso.
Fisiopatología:
• El primer paso consiste en el desarrollo del síndrome de
hipertensión portal, una vez que este estado empeora, los
mecanismos homeostáticos fisiológicos se activan y se inicia
o agrava la retención renal de sodio a través de los
receptores de presión y volumen corporales, y mediante
distintos sistemas, como el de la hormona antidiurética, el
sistema nervioso simpático y el sistema renina – angiotensina
– aldosterona.
• Dada la vasodilatación periférica y el llenado arterial
insuficiente (más aumento del continente que del contenido)
el mecanismo se perpetua y agrava, conduciendo a la
formación de la ascitis, dado el desequilibrio de las fuerzas de
Starling en el abdomen y la producción de liquido linfático
hepático superior a la capacidad de reabsorbción. Con el
paso del tiempo, y bajo la acción de los mismos factores se
producirá deterioro de la función renal pudiendo finalizar en el
estadio terminal o síndrome hepatorrenal.
Diagnóstico de la ascitis:
• El diagnóstico se sustenta en una adecuada historia
clínica, seguida de una precisa exploración física
encaminada a detectar, primero la presencia de ascitis y
en segundo lugar cuál o cuáles son los procesos
etiológicos.
• Los motivos de consulta pueden ser molestias
postprandiales, sensación de hinchazón y pesadez,
aumento del perímetro abdominal, ganancia de peso,
incapacidad para vestirse con las mismas tallas de ropa
que previamente usaba y, en ocasiones, edemas
periféricos.
• En la exploración física se deben buscar los signos típicos
de esta entidad, como son la matidez en los flancos,
matidez cambiante con el paso alternativo de la posición
supina a la de decúbito lateral, oleada ascítica y el aspecto
clásico del abdomen en batracio.
Ecografía:
• Prueba que nos permitirá descubrir menores cantidades de líquido es la ecografía,
que detecta hasta 100 cc de fluido ascítico; esta valiosa exploración nos aportará
además datos sobre la morfología hepática y su vascularización (calibre y
permeabilidad), la presencia de adenopatías, de lesiones ocupantes de espacio
(hepatocarcinoma), de trombosis portal y del resto de los órganos intraabdominales.
• Diagnóstico diferencial con la presencia de ascitis, y en los que la ecografía se
muestra básica para su diagnóstico.
• La confirmación final está basada en la realización de una ecografía y paracentesis
diagnóstica para la obtención de una muestra de líquido ascítico y su análisis; éste,
junto con los datos clínicos y físicos permiten dilucidar la causa de la ascitis.
• La paracentesis diagnóstica se realizará a todo paciente que desarrolle ascitis.
• La paracentesis se efectúa, la mayoría de las veces, con el paciente tumbado en
decúbito supino, y el sitio de punción suele corresponder en la región de la fosa
ilíaca izquierda a un punto situado en la línea imaginaria que une el ombligo con la
espina ilíaca antero superior a unos dos tercios del ombligo. No obstante, el punto a
escoger depende del volumen de líquido, del espesor de la pared abdominal y de las
características anatómicas o estructurales del paciente (cicatrices quirúrgicas
previas, hernias, hematomas, circulación colateral), existiendo sitios alternativos
(línea media, fosa ilíaca derecha). En ocasiones cabe recurrir a la ecografía para el
marcaje del punto cuando la cantidad de líquido es mínima, existe una obesidad
marcada o múltiples cicatrices quirúrgicas.
Entidades que pueden
confundirse con la presencia
de ascitis
• Obesidad con grueso panículo adiposo
• Embarazo
• Distensión gaseosa
• Quiste intraabdominal (ejemplo: masa
ovárica)
EL ANÁLISIS DEL LÍQUIDO
ASCÍTICO
• El análisis del líquido ascítico incluirá en un primer
momento determinaciones para recuento celular (total y
diferencial), glucosa y proteínas totales. Posteriormente
se precisarán los resultados de albúmina, cultivos y
otros, dependiendo de la sospecha etiológica (LDH,
triglicéridos, amilasa, bilirrubina, ADA, Ziehl y
Lowenstein, citología).
• Ya en la misma obtención de la muestra, el aspecto nos
puede orientar; normalmente un líquido ascítico no
complicado; esto es, no traumático y sin infección, suele
ser transparente y ligeramente amarillento, si bien los
resultados del análisis serán la base del diagnóstico.
• Para la fiabilidad del resultado es conveniente
sacar dos muestras (suero y ascitis)
simultáneamente y prestar atención a factores
(albuminemia extremadamente baja,
hiperglobulinemia periférica, ascitis quilosa) que
podrían interferir con el resultado. Recalcar de
todas maneras, que un gradiente elevado no
diagnóstica una cirrosis sino simplemente indica la
presencia de hipertensión portal.
• Se debe estimar la cantidad de la ascitis, que
dependerá tanto del volumen real de la misma
como de la tensión (tono muscular) de la pared
abdominal y valorarlo conjuntamente junto con la
presencia o ausencia de edemas periféricos. Así, a
grandes rasgos, se puede estimar en grado 1
(pequeño volumen), 2 (moderado, entre 3- 6 litros)
y 3 (gran volumen, 10 litros, a veces a tensión).
Tratamiento:
La terapéutica estará en función de la causa de la ascitis, y para ello la
determinación clave es el cálculo del gradiente sero-ascítico de
albúmina que implica una probable respuesta a la restricción salina y los
diuréticos.
• Reposo: El reposo en cama puede ayudar a la reabsorción de la ascitis.
• Dieta: Una de las medidas más importantes en el tratamiento es la
disminución del consumo de sal y alimentos ricos en sal, como cecinas,
papas fritas, ketchup, pan, conservas y comida envasada. En ocasiones
es necesario suspender la sal en forma absoluta.
• Medicamentos: Los medicamentos más usados son diuréticos:
espironolactona y furosemida.
• Paracentesis evacuadora: Consiste en puncionar el líquido con una
aguja a través del abdomen para extraer el líquido acumulado, que a
veces puede llegar a ser más de 10 litros. Habitualmente se indica
aporte de albúmina intravenosa al momento de la paracentesis.
• TIPS: Consiste en la inserción de una prótesis ("stent") que comunica la
vena porta con la vena suprahepática. Se instala a través de un catéter
insertado en una vena del cuello. Uno de los riesgos de este
procedimiento es el desarrollo de encefalopatía.
• Dieta hiposódica: Se recomienda una restricción sódica diaria,
equivalente a unos 2 gramos diarios.
• Para una buena valoración del tratamiento es conveniente conocer
la excreción de sodio en 24 horas y el peso diario. Una ayuda para
la comprobación de la correcta recogida de 24 horas de la orina,
consiste en valorar la creatinina urinaria ya que un varón cirrótico
suele excretar entre 15-20 mg por kilogramo de peso y día y una
mujer entre 10-15 mg.
• Diuréticos: Solamente un 10-15% de los pacientes tienen una
natriuresis espontánea suficiente para ser mantenidos únicamente
con dieta hiposódica. A esto se une la preferencia (algunas veces
no del todo intencionada) de tomar una pequeña dosis de
diurético.
• Algunos pacientes no acuden al médico hasta que surgen
síntomas tan incapacitantes como disnea o dificultad para comer.
En casos de ascitis a tensión, lo indicado es realizar una
paracentesis evacuadora con la posterior infusión de albúmina si
se han extraido más de 4 ó 5 litros, y comenzar a su vez con las
medidas anteriores para evitar la reacumulación del líquido.
Ascitis refractaria
• Se define como tal aquella que no responde a la
restricción salina ni a dosis máximas de
diuréticos en ausencia de inhibidores de las
prostaglandinas como los AINES. Los estudios
demuestran que esto ocurre en menos del 10
por ciento de los pacientes.
• El pronóstico es pésimo, ya que la supervivencia
de estos pacientes a los 12 meses no supera el
25 por ciento, falleciendo el 50 por ciento en los
primeros 6 meses.
• Esta entidad se subdivide en dos:
• Ascitis resistente a diuréticos: es aquella que no puede ser
eliminada satisfactoriamente pese a alcanzar dosis máximas de
éstos (natriuresis <78 mmol/día). Muchos pacientes que
inicialmente son así etiquetados, en realidad no realizan un
cumplimiento dietético adecuado. Para ello es preciso valorar la
natriuresis en 24 horas: si excreta más de 78mmol/ día de sodio
y consume menos de 88 mmol/día debería perder peso (ya que
las pérdidas extraurinarias de sodio en ausencia de fiebre y
diarrea son < 10 mmol/dia). Si no perdiera peso y excretara
menos de 78 mmol/dia de sodio deberían aumentarse la dosis
de diuréticos para incrementar esta excreción. Así, los
verdaderos pacientes con ascitis resistentes eliminan una orina
casi sin sodio, pese a dosis máximas de diuréticos.
Alteraciones:
1- TURBIO (opalescente) es el aspecto que toma el
LCR cuando posee aumento de su contenido en
células, a pre dominio de
POLIMORFONUCLEARES.
Varia desde levemente turbio a francamente
purulento dependiendo del germen en cuestión. Se
lo observa en presencia de meningitis bacteriana.
2- COLOR:
a) ROJO (hemorrágico) con todos sus matices de
acuerdo a la etiología e intensidad. Puede ser de origen:
- Traumático: cuando la punción rompió un vaso
sanguíneo en su paso al espacio subdural se la confirma
de varias maneras por ejemplo con el "signo de la
escarapela": Se explora utilizando una gasa seca sobre
la que se deja caer 2 - 3 gotas, observaremos que se
forma un centro rojo homogéneo rodeado de otra área
mas clara o amarillenta y finalmente, la mas periférica,
simplemente mojada. La otra manera de confirmarla es
la "prueba de los tres tubos" que consiste en juntar varias
gotas en cada tubo sucesivamente, numerados, el color
rojo presente solo en el primero o aclarándose
progresivamente delata un accidente técnico.
Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se envía la
muestra a el laboratorio donde se realiza la centrifugacionación del
mismo a baja frecuencia (para no lisar las células), si el liquido
sobrenadante es incoloro el color rojo se debe a un accidente de la
punción (traumática).
– HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) que no siempre da
un color rojo. Se la confirma por medio de la centrifugación que
mostrara un sobrenadante amarillento y en el sedimento se
hallaran glóbulos rojos crenados (glóbulos rojos con membrana
celular en deformación y lisis).
– HEMORRAGIA VENTRICULAR es dable observar cuando se
produce un accidente vasular encefálico hemorrágico en el que
se vuelca sangre en algún ventrículo o en todos.
– POST NEUROQUIRURGICO es debido a que en toda
neurocirugía se vuelca sangre en el espacio subaracnoideo o
en alguna cavidad ventricular.
b) XANTOCROMICO (amarillo) lo produce la
oxihemoglobina de la sangre derramada en el
espacio subaracnoideo y / o ventricular de
varias horas.
También se lo puede observar en casos de
ictericia y de aumento de proteínas en el LCR
independientemente de su etiología.
Signo de Froin: es un LCR xantocromico que en
contacto con el aire coagula (por aumento de la
concentración proteica) es frecuente observarlo
cuando se extrae LCR distal a un bloqueo
completo de la circulación del líquido a nivel
espinal.