Sibilante

Sibilante
persistente
Transitorio

¿¿¿??? Sibilante
Tardío
Sibilancias en preescolares

Nuevos Fenotipos de Asma Bronquial

Sibilacias en el pre-escolar
DR. Mario Rivera Gálvez Servicio de Pediatría Hospital de Quilpué
Julio 2010
Asma Bronquial: fenotipos clásicos
 Enfermedad variable
 Los intentos por aclarar sus causas han sido entorpecidos por
su genética y heterogeneidad fenotípica.
 Desde los primeros estudios epidemiológicos de asma en
niños, se reconoció que diferentes patrones de sibilancias
(edad de inicio, frecuencia, severidad y gatillantes) tenían
diferente historia natural.
 Uno de los mas conocidos es el de la cohorte de Tucson, que
propuso 3 patrones de sibilancias durante los primeros 6 años
de vida:
a) sibilantes precoces transitorios
b) sibilantes de inicio tardío
c) sibilantes persistentes
F Martínez Pediatrics 2002; 109 362-67
 Estudio de Tucson: Factores de riesgo
Sibilantes Sibilantes Sibilantes
precoces tardíos precoces
transitorios persistentes
Alteración
Función Pulmonar Normal progresiva

RN normal RN normal RN normal

IgE sérica 9 m normal 9 m elevada 9 m elevada
6 años normal 6 años elevada 6 años > S. Trans

Tabaquismo Muy relacionado Poco relacionado Relacionado

materno

Atopia No Si Si

Asma materna No Si Si
¿Para que buscar fenotipos?

 Para entender los mecanismos de la enfermedad.

 Para distinguir genes

 Para distinguir factores de riesgo ambiental

 Racionalizar el tratamiento
¿Cómo definir los fenotipos?

 Tradicional
- Definido por el experto (subjetivo)
- Unidimensional

 Nuevas metodologías
- Definido por los datos (objetivo)
- Multidimensionales
¿Por qué buscar nuevos fenotipos de sibilancias?
 La naturaleza multifactorial de sibilancias en la infancia en
general (incluyendo el asma), y especialmente las sibilancias
del preescolar, hacen muy probable que los fenotipos clínicos
descritos sean el extremo de un amplio espectro del niño
sibilante.

 Existen evidencias de que los fenotipos divergen mas

temprano que los 3 años de edad.

 Se han descrito variaciones en la respuesta inmune entre

fenotipos aparentemente homogéneos de asma mediada por
IgE.
Análisis de clases latentes
 Método estadístico desarrollado en las ciencias sociales,
que es usado para identificar distintos subconjuntos
(clases) que subyacen a la heterogeneidad de una
población.

 Tales “clases” no son directamente observables, y podrían

ser determinados de los datos observados.

 Ha sido usada en investigación medica para determinar

fenotipos de enfermedades.
• Cohorte de Avon UK
• 14541 embarazadas 14062 RN
• Cuestionario de sibilancias a las madres 6-18-30-42-54-69-81
meses
• 91 meses nuevo cuestionario ¿diagnostico médico de asma?
• Análisis de clases latentes para buscar un fenotipos con similar
patrón de sibilancias .
• 2 niveles de respuesta en cuestionarios de sibilancias en 7 puntos
de tiempo = 128 diferentes patrones de sibilancias.
• Comparación de grupos en: FP, HRB a los 8-9 años, atopia (test
cutáneo) a los 6 -7 años, asma y alergia clínica.
J Henderson Thorax 2008; 63 974-80
 FENOTIPO % CARACTERISTICAS

1. Nunca sibilancias o infrecuentes 59% 10% de prevalencia de sibilancias a los 6

meses, luego sibilancias esporádicas

2.Sibilancias transitorias precoces 16% 50 – 60 % de prevalencia a los 18 meses

a baja prevalencia a los 42 meses

3. Sibilancias prolongadas precoces 8,9% Peak de prevalencia de 65% 18 meses

a baja prevalencia a los 42 meses

4. Sibilancias de inicio intermedio 2,7% Baja prevalencia hasta los 18 meses

rápidamente a alta prevalencia desde
los 42 meses.
5. Sibilancias de inicio tardío 6% 20% de prevalencia a los 42 meses
a 50% o mas prevalencia mas tarde

6. Sibilancias persistentes 6,9% 65% de prevalencia a los 6 meses

90% de prevalencia posteriormente
 Asociación de fenotipos sibilantes con atopia y
asma/alergia de los padres:

 Sibilantes persistentes Fuerte asociación con

Sibilantes de inicio tardío atopia
sibilantes de inicio intermedio

 Sibilantes transitorios precoces no se asocian a atopia

Sibilantes prolongados precoces o sensibilización alérgica

 La mas fuerte asociación de asma y alergia materna fue con

sibilancias persistentes.
En conclusión:
- Los fenotipos sibilantes mas fuertemente asociados con atopia e HRB se
caracterizaron por su inicio después de los 18 meses de edad.
- Esto tiene potenciales implicaciones por el momento de las influencias
ambientales sobre el inicio de las sibilancias atópicas en la temprana infancia.
Valor practico de los Fenotipos sibilantes descritos
 Los fenotipos usados en los estudios epidemiológicos
pueden ser aplicados solo retrospectivamente en los
casos individuales.

 Su uso ha mejorado nuestro conocimiento de las

sibilancias en los menores de 6 años, pero tienen poco
uso para el medico clínico.

 En el enfrentamiento de un preescolar sibilante debemos

hacer un esfuerzo para detectar al Sibilante persistente,
que es el grupo de mayor riesgo por el deterioro de FP.
• > 3 episodios de SBO por año en < 3 años
• 1 criterio mayor ó 2 criterios menores.

• API (+) 77% de probabilidades de asma a la edad de 6 – 13 años

• API (-) 68% de certeza de que SBO y sibilancias desaparecerán

con el tiempo y no será una futuro asmático.
JA Castro-Rodríguez J Am Crit Care Med vol 162; 2000
Índice predictor de Asma modificado

T Guilbert J Allergy Clin Inmunol 2004; vol 114 N° 6 1282- 87

 285 niños de 2 -3
años con IPA (+)

Randomizados
para recibir
Fluticasona 88 ug
2 veces/ día
contra placebo por
2 años.

Se siguen por un
año sin medica-
mentos.

Los CI no modifican
la historia natural
del asma después de
discontinuar el
tratamiento.

Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at risk for asthma

N Engl J Med 2006; 354: 1985 – 97. T Guilbert – F Martínez
Sibilancias recurrentes en los preescolares
 Los estudios de población muestran que 1 de cada 3 niños
presentan a lo menos 1 episodio de sibilancias antes de los 3
años de edad.
 A los 6 años, la prevalencia de sibilancias es casi 50%.
 La mayoría de las sibilancias en los preescolares se asocia a
infecciones virales, las que son recurrentes a esta edad.

 Por tanto, las sibilancias recurrentes son un problema clínico

frecuente para los Pediatras en todo el mundo.
 Sin embargo, aun no existen guías claras en lo referente a
diagnostico y manejo basado en las evidencias.
Objetivo: producir guías para el tratamiento de las sibilancias en niños < 6 años
basados en toda la evidencia disponible.
DEFINICIONES
 Las definiciones usadas en < 6 años con sibilancias recurrentes
son confusas.
 Aunque a muchos niños que mas tarde se les diagnostica
Asma, inician sus síntomas en el periodo preescolar, hacer el
diagnostico de Asma en esa edad es difícil.
 GINA define Asma como un síndrome con un espectro clínico
altamente variable, caracterizado por inflamación de la vía
aérea.
 La inflamación ha sido poco estudiada en preescolares, y
podría esta ausente.
 Por tanto, ellos deciden adoptar una aproximación descriptiva
basada en síntomas para definirlas.
 Definiciones del patrón temporal de sibilancias
 Sibilancias episódicas (viral):
- Episodios de sibilancias intermitentes.
- Ausencia de sibilancias entre los episodios
- A menudo asociados con evidencia clínica de resfríos virales
(rinovirus, VRS, Parainfluenza, ADV, hMPV, coronavirus)
- Los episodios repetidos tienden a ocurrir estacionalmente.
- Las sibilancias episódicas:
- comúnmente en el tiempo.
- desapareciendo hacia los 6 años.
- puede continuar como sibilancias episódicas en edad escolar
- puede cambiar a sibilancias multigatilladas o desaparecer a
> edad.
Patrón temporal de sibilancias:
 Sibilancias multigatilladas:
- Sibilancias que muestran exacerbaciones separadas
- pero también presentan síntomas entre los episodios
- los virus son los mas comunes gatillantes
- Si bien no existen estudios sistemáticos de otros gatillantes,
se mencionan: tabaco, exposición a alergenos, llanto risa o
ejercicio.
- El termino sibilancias multigatilladas en preescolares ha
sugerido a muchos que reflejaría una inflamación crónica
alérgica de la vía aérea ¿asma?, pero existe poca evidencia
para sostener esto.
- El termino tampoco es equivalente a sibilancias persistentes.
RECOMENDACIONES :definición de fenotipos
(bajo nivel de evidencia)

 Para propósitos clínicos las sibilancias debieran ser descritas

en términos de su patrón temporal y clasificadas como
episódicas (viral) o sibilancias multigatilladas.

 El uso de los términos sibilancias transitorias, de inicio tardío o

sibilancia persistente, debieran limitarse a estudios de cohorte
basados en poblaciones, y no ser usadas clínicamente.

 El termino Asma no debiera usarse en niños preescolares.

Evaluación: Historia y examen físico
 El propósito de ellas es:
 confirmar que el paciente tiene un trastorno sibilante
 Identificar el patrón de síntomas
 La severidad de su condición
 Identificar posibles factores gatillantes
 Buscar rasgos sugerentes de otros diagnósticos (2°), o
condiciones asociadas.
 Niños que tienen sibilancias confirmadas por médicos tienen
mayor resistencia de la vía aérea que quienes solo relatan
sibilancias.
 Lo mas importante del examen físico es buscar rasgos
inusuales y atípicos que pueden orientar a otras condiciones.
Recomendaciones de la evaluación
(muy bajo nivel de evidencia)
 En la historia clínica evaluar:
- el patrón y los gatillantes de las sibilancias,
- historia personal o familiar de atopia,
- tabaquismo intradomiciliario.
 El antecedente de sibilancias de los padres, debería ser
confirmado por un profesional de la salud si es posible.
 Otros exámenes no se deberían usar a menos que:
- las sibilancias sean inusualmente severas,
- tengan resistencia al tratamiento,
- tengan rasgos clínicos inusuales.
Recomendaciones tratamiento Farmacológico
(bajo nivel de evidencia)
 Sibilancias multigatilladas:
 Uso de CIs en dosis de 400 µg/día beclometasona o equivalente
por un periodo de 3 meses.
 Mala respuesta terapéutica, no dosis, sino suspenderlo y
reevaluar.
 Respuesta favorable:
- mantener hasta resolución de sibilancias, y suspender
(semanas ó meses)
- ¿efecto terapéutico o resolución natural de síntomas?
- Recurrencia de sibilancias después de suspensión con buena
respuesta a reintroducción mantención.
 Supervisar crecimiento de talla.
Sibilancias episódicas (virales)
 Montelukast 4 mg /día podría usarse en las sibilancias
episódicas virales. Puede ser iniciado cuando
desarrolla síntomas de resfrío viral.

 Considerar uso de CI , frente a episodios recurrentes

o si tiene historia de Asma positiva.
 Pediatrics Marzo 2009; vol 123 N° 3

Este meta-análisis muestra que los CI son útiles en lactantes y

preescolares con sibilancias recurrentes o asma:
- tienen menos exacerbaciones
- mejoran sus síntomas y función pulmonar
- estos resultados apoyan las recomendaciones de muchas
guías internacionales de asma.
En conclusión:
 Los fenotipos clásicos de asma y los nuevos fenotipos solo
tienen valor retrospectivamente frente a un caso
individual.

 El mejor enfoque clínico actual de las sibilancias en

preescolares es el uso de los términos de sibilante
episódico (viral), y sibilancias multigatilladas.

 El uso de los CI en las sibilancias en preescolares ha

mostrado ser útil en el control de síntomas y recurrencias,
pero deben ser usados de manera prudente y juiciosa.