Edema pulmonar agudo

Caso clínico
Paciente femenina 82 años
AM: ICC CF II-III, HTA
AQ: Refiere que “fue operada del corazón hace 5 años”
Usa remedios para el mismo pero no recuerda cuales.
MC: “falta de aire” hace unos días con empeoramiento progresivo en las últimas 3 hs.

EXAMEN FISICO: Piel tibia, disneica, se entrecortan las frases al hablar. Al colocar en
decúbito supino la vena yugular externa esta ingurgitada 3/3. Refiere que no puede
permanecer acostada. Hepatomegalia, doloroso a la palpación con reflujo hepatoyugular
+. Presencia de crepitantes bilaterales hasta la mitad de los pulmones, algunas sibilancias
y ritmo de galope en el área cardíaca con soplo de insuficiencia mitral. EEII con edema.

SV ingreso: PA 158/61, FC 140 lpm, FR: 29 rpm, T°: 36°C, Sat O2: 90%
 Índice
1. Definición
2. Estadística
3. Fisiopatología EPA
4. Tipos
5. Etiología
6. EPA no cardiogénico (SDRA)
7. EPA cardiogénico
8. Valoración inicial
9. Tratamiento farmacológico
 Edema pulmonar agudo (EPA)
Presencia de aumento agudo de líquido en los espacios extravasculares (intersticial
y alveolar) del pulmón en cantidad superior a la fisiológica, correspondiendo a una
causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda. En condiciones fisiológicas
esta cantidad representa
unos 500 ml (para una
Conduce a alteraciones de la relación ventilación-perfusión que condicionan el persona de 70 kg) y se
deterioro del intercambio gaseoso y de la mecánica pulmonar.
encuentra en fase «gel»
distribuida en un 90% en el
espacio intersticial y el resto
Clasificación: corresponde a agua
intracelular.
• Cardiogénico
• No cardiogénico

Colmenero Ruíz, M., Fernández Mondéjar, E., García Delgado, M., Rojas, M., Lozano, L., & Poyatos, M.E.. (2006). Conceptos actuales en la fisiopatología, monitorización y resolución del edema pulmonar. Medicina Intensiva, 30(7), 322-330. Recuperado en
13 de julio de 2019, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000700003&lng=es&tlng=es.
Medicina interna basada en la evidencia. (2019/20). Edema pulmonar agudo. 13 julio 2019, de Empendium Sitio web: https://empendium.com/manualmibe/table/B34.2.19-5.https://empendium.com/manualmibe/table/B34.2.19-5.
 Estadística
Egresos hospitalarios: 1801 en Chile
Estadía
44%: Entre 65 y
hospitalaria: 95%: >45 años
79 años
7,4 días

Recurrencia: Mortalidad a mediano plazo:

Principal causa de
hospitalización en >65 años • 50% a los 6 meses • 30% a 1 año

Departamento de estadísticas e información de salud. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile

 Fisiopatología EPA

EPA cardiogénico, aumenta presión

hidráulica capilar.
◦ Este aumento de presión se debe a
presiones de llenado elevadas a nivel
cardíaco (disfunción ventricular).

EPA no cardiogénico, aumento

permeabilidad capilar.
◦ SDR: Daño en membrana alveolo-capilar

Jozwiak, M., Teboul, J.-L., & Monnet, X. (2015). Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Annals of Intensive Care, 5(1).
EDEMA PULMONAR AGUDO NO
CARDIOGÉNICO
 EPA no cardiogénico Intravascular intersticio

Presencia radiográfica de acumulación de líquido alveolar sin evidencia hemodinámica que

sugiera etiología cardiogénica.

Generalmente la concentración de proteínas en el intersticio es > 60% del valor en el plasma,

mientras que en un edema pulmonar de causa cardiogénica ésta es < 45%.

Entre las causas de EPA no cardiogénico encontramos:

Sindrome de distrés respiratorio agudo (SDR)
Zonas de gran altitud (poco frecuente)
Edema pulmonar neurogénico (poco frecuente)
Sobredosis de opioides (muy poco frecuente)
TEP (muy poco frecuente)
Eclampsia (muy poco frecuente)
Lesión pulmonar aguda por transfusión (muy poco frecuente)

https://www.uptodate.com/contents/noncardiogenic-pulmonary-edema?search=edema%20pulmonar%20agudo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4
http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1906-edema-pulmonar-agudo?Itemid=101
 SDRA
Existe un daño en la membrana alveolo-capilar, permitiendo la
filtración no solo de plasma sino también de proteínas hacia el
espacio intersticial.

Causas: sepsis, infección pulmonar aguda, traumatismo no torácico,

toxinas inhaladas, coagulación intravascular diseminada, consumo de
cocaína, inhalación de altas concentraciones de oxígeno, y
neumonitis aguda por radiación.

Independientemente de la etiología, el escenario clínico es similar en

la mayoría de los pacientes una vez que se produce un daño en la
membrana.

https://www.uptodate.com/contents/noncardiogenic-pulmonary-edema?search=edema%20pulmonar%20agudo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4
http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1906-edema-pulmonar-agudo?Itemid=101
 SDRA
Los pacientes presentan insuficiencia respiratoria grave (disnea) en asociación con la aparición aguda de infiltrados
radiográficos torácicos difusos e hipoxemia.

Las radiografías de tórax progresan a un patrón de llenado alveolar bilateral.

El diagnóstico de permeabilidad capilar del EPA requiere una distinción entre el edema pulmonar cardiogénico y
otras causas de enfermedad o lesión pulmonar.

Clínica y radiográficamente, el SDRA se parece mucho al edema pulmonar cardiogénico grave. Contexto

Manejo Soporte
hemodinámico

https://www.uptodate.com/contents/noncardiogenic-pulmonary-edema?search=edema%20pulmonar%20agudo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4
http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1906-edema-pulmonar-agudo?Itemid=101
EPA CARDIOGÉNICO
 Dificultad
Causa respiratoria MORTALIDAD
aguda

Edema pulmonar cardiogénico: IC

Se presentará una presión hidráulica capilar elevada

que desestabilizará el equilibrio de fluidos
produciendo extravasación de liquido.

El aumento de presión es consecuencia de presiones

de llenado elevadas a nivel cardiaco, por disfunción
ventricular sistólica o diastólica, cambios en las
condiciones de llenado o patología valvular.

https://www.uptodate.com/contents/noncardiogenic-pulmonary edema?search=edema%20pulmonar%20agudo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4
http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1906-edema-pulmonar-agudo?Itemid=101
 Hipertensiva (25%)

Clasificación de la ICA Normotensa (50%)

Según la PAS
Hipotensa (5-10%)
Según la clínica
Shock cardiogénico
(<1%)

Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica
 Información
pronóstica

Guiar la fase inicial

del tratamiento

>70%

Según clínica

Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica
Desencadenantes ICA
SCA Exacerbación EPOC

Arritmias TEP

Crisis hipertensiva Cirugía – complicaciones perioperatorias

Infección Aumento del impulso simpático

Mala adherencia a tratamiento Alteraciones hormonales/metabólicas

Sustancias tóxicas ACV

Fármacos Causa mecánica aguda

Diagnóstico y evaluación EPA
cardiogénico
 Diagnóstico

Historia Examen Pruebas

clínica Físico adicionales

Establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible

 Diagnóstico

Clínica
Radiografía de
tórax: mayor VPP y
Congestión
izquierda
Congestión
derecha
Hipoperfusión SV VPN
• Ortopnea • Ingurgitación • Extremidades • Hipotensión
• DPN yugular frias-sudorosas • Bradicardia
• Estertores • Hepatomegalia • Oliguria • Taquicardia
bilaterales • Reflujo • Alt. conciencia • Taquipnea
• Edema
periférico
hepatoyugular
• Ascitis
• Mareos
• ↓ PP
• SaO2 baja
• Hipoxemia
Sin embargo no
• Acidosis, lactato
↑, crea ↑
• Hipercapnia
• Acidosis
hay que retrasar el
• Oliguria tratamiento por
ésta.

Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, et al. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA 2005;294:1944-56
 Diagnóstico

Exámenes complementarios:
Radiografía de tórax
Infiltrado alveolo/intersticial difuso
bilateral

Congestión parahiliar

Cefalización de vasos pulmonares

Líneas de Kerley

Theo E Meyer, MD, PhD. "Approach to acute decompensated heart failure in adults”, Up To Date, Dic 21, 2017.
Revista Chilena de Radiología. Vol. 21 Nº 2, año 2015; 76-78
Diagnóstico
Alto valor predictivo negativo

Exámenes complementarios: ECG

Taquicardia
sinusal Bajo costo

Otras Buena
taquiarritmias disponibilidad

Hipertrofia del
ventrículo Cambia
izquierdo conductas

Signos de
isquemia o ECG seriados
SCA

Theo E Meyer, MD, PhD. "Approach to acute decompensated heart failure in adults”, Up To Date, Dic 21, 2017.
Diagnóstico

Exámenes complementarios: BNP

Sin embargo, tiene
BNP o pro-BNP son
mayor utilidad si el
de gran utilidad,
diagnóstico no está
por su alto VPN.
claro.

Escasa Debe combinarse

disponibilidad en el juicio clínico con
los servicios de el valor de su
urgencia. resultado.
Wilson S Colucci, MD. “Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy”, Up To Date, 2017.
 Diagnóstico: Pruebas adicionales
Troponinas: Útil para detección de SCA Pruebas de función hepática.
como causa subyacente.
TSH.

Glicemia.
BUN/creatinina.
Hemograma.

¿PCT?: Sospecha infección coexistente.

Electrolitos
¿Lactato? Sospecha shock oculto.

¿GSA?

Establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible

MANEJO INICIAL
 Objetivos de tratamiento
Mejorar síntomas Optimizar el tratamiento crónico

Restaurar la oxigenación Minimizar los efectos

secundarios
Optimizar el estado Identificar riesgo de
hemodinámico tromboembolismo
Identificar etiología y Educación
precipitantes

HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society of America.
 Edema pulmonar Emergencia
agudo médica

Manejo inicial
Evaluación de vía aérea, oximetría de
Postura sentada
pulso continua

O2 complementario y soporte
Terapia diurética temprana
ventilatorio

Evaluación de SV con atención a

Terapia vasodilatadora temprana
hipotensión o hipertensión

Monitoreo cardíaco continuo Monitoreo diuresis

Acceso intravenoso Exámenes de laboratorio

Empendium: Medicina basada en la evidencia, Insuficiencia cardíaca aguda, 2017/18

Aumenta la presión
intratorácica VMNI
→presión positiva
dentro del tórax.

Mejora la
oxigenación

Disminuye el
trabajo respiratorio
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA
ICA NORMO O HIPERTENSIVA
 Tratamiento Farmacológico:
Vasodilatadores

Disminución tono venoso Disminución tono arterial Efecto

(optimiza precarga) (disminuye poscarga) beneficioso
doble

Especialmente Evitar si PAS <90 Dosis controlada

Precaución en
útiles para los mmHg (o para evitar una
estenosis mitral o
pacientes con ICA hipotensión reducción excesiva
aórtica significativa
hipertensiva sintomática) de la PA

Guía clínica Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la ICAD, 2016
 Nitroglicerina

Farmacocinética Contraindicaciones
• Dosis de 10 ug/min • Hipotensión
disminuye la precarga • Por ende debe tener
• Dosis de 50-200 ug/min • Inicio de la acción a los 2 monitoreo con PA cada • PAS <90 mmHg
disminuye la poscarga min y vida media de 3 5 min • Suspender ante
min. resolución de los
síntomas o disminución
de la PAM 30% del basal
Mecanismo de
Efectos adversos
acción

Basaure V. Carlos, equipo medicina de urgencias Universidad de Chile. “Edema Pulmonar Agudo Parte 1”. Mayo 2013.
 Esquemas de administración
1 ampolla de 50 mg en 250 cc SG
5% (0.2 mg/ml o 200 ug/ml).
Presentación: Ampollas 50 mg/10 ml
Dosis inicial de 10-20 ug/min
600 ug/hr = 3 ml/hr
Rango de dosis: 10-200 ug/min
Incrementar 5 a 10 ug cada 3-5 min
Bomba: Bolos: según necesidad
Ampolla 10 ml/50 mg Paralelo a la BIC
Diluir 250 cc de SG 5%: 1 Seguridad en su uso, En PA>210/120, pueden
ml/0,2 mg= 200 ug resolución de sintomatología y
Dosis de 10 ug/ min= 600 menor uso de VM administrarse bolos de 3 mg/5 min
ug/h= 3 ml/h
Aumentar hasta mejoría clínica o
hasta obtener una PAS <100 mmHg

Basaure V. Carlos, equipo medicina de urgencias Universidad de Chile. “Edema Pulmonar Agudo Parte 1”. Mayo 2013.
 Tratamiento farmacológico: Diuréticos
Mecanismo

• ↑ Secreción renal de agua y sal. Cierto efecto vasodilatador.

Consideraciones

• + Tiazidas: evitar hipokalemia, falla renal e hipovolemia. EVITAR SI

HIPOPERFUSIÓN.

Dosis

• Menor cantidad necesaria para lograr un efecto clínico adecuado y modificarla

según la función renal y las dosis de diuréticos previas.

Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011
 Furosemida
Dosis alta y baja sin
Uso de bolos de diferencia, sin embargo
Furosemida versus BIC: con dosis alta
no hay diferencias →deterioro transitorio
de fx renal.
Efecto diurético en
sujetos sanos es a los
45-120 min//Pacientes
con ICC, resistentes a
su uso.

Efecto venodilatador→
45-50% de los Mínimo sin repercusión
pacientes con EP no clínica. Aumenta el riesgo de
son hipervolémicos arritmias por trastornos HE
 Morfina

Aumenta la tasa de intubación e ingreso a UCI

Pacientes críticos como los que
cursan un EPA no es adecuado
bajar la presión de forma poco
Venodilatador predecible.
¿Vasodilatador y indirecto secundario
ansiolítico? a la liberación de
histamina.

Basaure V. Carlos, equipo medicina de urgencias Universidad de Chile. “Edema Pulmonar Agudo Parte 1”. Mayo 2013.
 El uso de morfina
es un predictor
independiente de
mortalidad

147 362 hospitalizados

20 782 (14.1%) con morfina 126 580 (85.9%) sin morfina

Ventilación mecánica (15,4%) Ventilación mecánica (2.8%)

Duración hospitalización media 5.6 días Duración hospitalización media 4.2 días
Ingreso en UCI 38.7% Ingreso en UCI 14.4%
Mortalidad 13.0% Mortalidad 2.4%

Peacock, W. F., Hollander, J. E., Diercks, D. B., Lopatin, M., Fonarow, G., & Emerman, C. L. (2008). Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emergency
Medicine Journal, 25(4), 205–209.
 Monitorización

Peso diario/Balance Hídrico

Vigilancia sobrecarga de fluidos

Determinación diaria de fx
renal y ELP
Vía arterial si hipotensión o
persistencia de síntomas
Swan Ganz si síntomas refractarios
pese a fármacos
Guía clínica Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la ICAD, 2016
RESOLUCIÓN CASO CLÍNICO
¿Qué se realizó con nuestra paciente?
Manejo MOV
BIC de
Nitroglicerina:
Inicio a 6 ml/h,
inicial llega a 28 ml/h

Sat 99% VMNI, se

Se suspende BIC de
extuba, sin
Conecta a VMNI NTG (PA 103/40,
criterios de UCI y
PAM 60)
se traslada a HSJ

Control Rx: sin

Alta médica por
congestión
buena evolución
pulmonar ni signos
clínica
de condensación
 Bibliografía
Empendium: Medicina basada en la evidencia, Insuficiencia cardíaca aguda, 2017/18

https://www.uptodate.com/contents/noncardiogenic-pulmonary edema?search=edema%20pulmonar%20agudo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4

sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1906-edema-pulmonar-agudo?Itemid=101

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Guía clínica Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la ICAD, 2016

Peacock, W. F., Hollander, J. E., Diercks, D. B., Lopatin, M., Fonarow, G., & Emerman, C. L. (2008). Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emergency Medicine Journal, 25(4),
205–209.

Basaure V. Carlos, equipo medicina de urgencias Universidad de Chile. “Edema Pulmonar Agudo Parte 1”. Mayo 2013.

Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012

Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2017;69(25):3042.

Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011

HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society of America.

Wilson S Colucci, MD. “Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy”, Up To Date, Agosto 25, 2017.

Theo E Meyer, MD, PhD. "Approach to acute decompensated heart failure in adults”, Up To Date, Dic 21, 2017.

Revista Chilena de Radiología. Vol. 21 Nº 2, año 2015; 76-78

Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, et al. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA 2005;294:1944-56
Edema pulmonar agudo