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ESTUDO CLÍNICO DAS

FUNÇÕES RENAIS
Profa. Maria de Jesus R Freitas
Clínica Médica/UEPA
ESTUDO CLÍNICO DAS
FUNÇÕES RENAIS
Profa. Maria de Jesus R Freitas
Clínica Médica/UEPA
FUNÇÃO RENAL
• Manutenção composição
corpórea
• Volume do fluído
• Osmolaridade
• Concentração de
eletrólítos
• Ácido-básico - pH
• Excreção de metabólicos e
produtos
• Produção e Secreção
enzimas e hormônios
RINS E HOMEOSTASE
• Funções corporais – composição e
volume dos fluídos dentro da faixa de
normalidade
• DC e PA – volume plasmático

• Função enzimática e concentração


iônica e pH
• Concentração de K+ e potencial de
Membrana
• Excitabilidade da membrana e
Concentração de Ca++
• Rim – correção de alterações na
composição e volume corporal
ESTRUTURA RENAL
 Forma: duplos, grão de feijão
 Coloração: Marrom-
avermelhada
 Espaço Retroperitoneal
 Medidas:
 11-13 cm de comprimento
 5-7,5 cm de largura
 2,5-3 cm de espessura
 Peso: ♂ 125-170 g
 ♀ 115-155 g
Artéria renal
ANATOMIA RENAL Veia renal
 Hilo Renal Vasos linfáticos
Plexos nervosos
Pelve

 Cápsula renal

 Porção cortical
 Porção medular → pirâmides
 Septos renais → Coluna renal
(Bertin)
 Lobo Renal → Pirâmide + Córtex
 Túbulos Coletores → Dutos
Coletores (Bellini)
 Papila renal
ANATOMIA RENAL

 Medula → Túbulos
 Zona medular externa
 Faixa externa
 Faixa interna
 Zona medular interna
 Córtex → Túbulos e
glomérulos
NEFRON
• Unidade funcional do rim

• 700.000 a 1,2 milhão de néfrons

• Corpúsculo renal (glomérulo +


cápsula de Bowman)
• Túbulo proximal

• Alça de Henle

• Túbulo distal

• Ducto coletor
CIRCULAÇÃO RENAL
AORTA → RENAL → SEGMENTAR → INTERLOBAR

ARQUEADA

INTERLOBULAR

AFERENTE

GLOMERULO

REDE VENOSA  PERITUBULARES  EFERENTE
VASA RETA

• FLUXO SANGUINEO RENAL


• 20 – 22% DC
• Rins recebem alto fluxo
• Nutrir e remover produtos
• Permitir altas taxas de filtração
• Córtex > %
• Medula 1-2% - vasa recta
GLOMÉRULO
• Rede vascular especializada

• Células endoteliais

• Membrana basal glomerular

• Células epiteliais viscerais

(pedicelos) e parietais –
Cápsula de Bowman - Fendas
de Filtração

• Mesângio – matriz e células


ENDOTÉLIO GLOMERULAR
 Reveste o lúmen dos capilares
 Presença de fenestras ou poros
(70 a 100 nm)
 Superfície carregada
negativamente
MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
 Colágeno e glicoproteína
 Lâmina densa
 Lâminas raras interna e externa
 Carga negativa: seletividade da
FG
MESÂNGIO
• Mesângio:

• Células mesangiais

• Forma irregular

• Função não bem definida

• Suporte estrutural
• Mecanismos de fagocitose

• Modulação da FG

• Matriz mesangial
TÚBULOS RENAIS
• Túbulo proximal
• Pars Convoluta
• Pars Reta
• Alça de Henle (curtas/longas)
• Descendente
• Ascendente
• Porção espessa
• Túbulo distal - Mácula densa
• Túbulo conector - transição
• Ducto coletor
• Segmento coletor cortical
• Segmentos medulares
APARELHO JUSTAGLOMERULAR
• Situado no hilo do glomérulo
• Porção terminal da arteríola
aferente (células
justaglomerulares)
• Células granulares ou
mioepiteliais (Renina)
• Túbulo Contorcido Distal
(Mácula Densa)
• Células colunares com núcleo
apical
• Região mesangial extra-
glomerular
• Arteríola eferente
INTERSTÍCIO RENAL
• Engloba o espaço
extravascular e intertubular
• Suporte estrutural e
modulador das trocas ao
longo dos vasos capilares e
túbulos
• Escasso de células – like
fibroblastos, células
fagocíticas
EQULÍBRIO CORPORAL
• Composição da urina –
balanço corporal
• Ingestão + produção =
excreção + consumo
• Eletrólitos: Ingestão =
excreção

Água corporal = 60%


IC = 2/3
EC = 1/3
Plasma = ¼
FISIOLOGIA RENAL
 FORMAÇÃO DA URINA:

 Filtração Glomerular

 Reabsorção Tubular

 Secreção Tubular
FILTRAÇÃO GLOMERULAR

• FSR  20% DC
• FG  20% plasma = 120 ml/min ou
170L/dia
• Primeiro processo de formação da
urina - FILTRAÇÃO
• Composição: ultrafiltrado do plasma
• Solutos pequenos (Ions Na, Ur,
água) e cristalóides – glicose e
aminoácidos.
• Elementos maiores: não são filtrado
• Isento de elementos figurados do
sangue (hemácias, leucócitos e
plaquetas).
• Seletividade proteínas e
macromoléculas
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Determinantes
1) Barreira de Filtração
• Seletividade da membrana
• Endotélio fenestrado
• Poros e densidade da
membrana
• Moléculas pequenas -
cadeias leves
• Moléculas intermediárias –
albumina – 6 nanômetros
• Macromoléculas:
imunoglobulinas,
elementos figurados.
• Membrana basal Glomerular –
carga negativa – Proteoglicanos
(Sulfato de hepartan
• Podócitos
• Área disponível para filtração
MEMBRANA CAPILAR GLOMERULAR
 Características de filtrabilidade
 Tamanho da molecula:
 Mais espessa e mais porosa que outros capilares
 Alta taxa de filtração
 Barreira de filtração seletiva – tamanho e carga elétrica
 Inversamente relacionado ao tamanho

Filtrabilidade de substâncias pelos capilares glomerulares


baseados no peso molecular.

Substância PM Filtrabilidade
Água 18 1.0
Sódio 23 1.0
Glicose 180 1.0
Inulina 5500 1.0
Mioglobina 17000 0,75
Albumina 69.000 0.005
PROTEINÚRIA
FISIOLOGIA

 Filtração glomerular –
seletividade
 Tamanho
 Carga
 Função tubular
PROTEINÚRIA
 Aumento da filtração
 Diminuição da reabsorção
 Produção tubular
PROTEINÚRIA
GLOMERULAR TUBULAR

• Doença Glomerular  Lesão ou disfunção

• Proteinúria Sunefrótica  Proteínas de Bence Jones -

• Proteinúria Nefrótica Mieloma Múltiplo

 Proteinúria postural

 Proteinúria funcional
DETERMINANTES DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR

2) Fatores hemodinâmicos
• Força de Starling
• Fluxo plasmático renal
(Pressão de perfusão/RVP)
• Pressão hidrostática
glomerular 45 mmHg
• Pressão oncótica
transglomerular 25 mmHg
• Pressão hidrostática
intratubular 10 mmHg
• Pressão oncótica do filtrado -
zero
Pressão de Filtração = (45 + 0) – (25 + 10)
MECANISMOS DE CONTROLE DA FILTRAÇÃO
GLOMERULAR
• HORMONAL
• CÉLULAS MESANGIAIS
• Fibras contráteis (estímulo
hormonal = contração)
• Contração mesangial =
diminuição Kuf e FG
• SRAA - vasoconstrição
• VASOCONSTRITORES –
endotelina, troboxane,
angiotensina II e radicais livres.
• VASODILATADORES – óxido
nítrico e prostaciclina.
MECANISMOS DE CONTROLE DA FILTRAÇÃO
GLOMERULAR
FEEDBACK TÚBULO-
GLOMERULAR REFLEXO MIOGÊNICO
DEPURAÇÃO RENAL
• Depuração ou clearence –
volume de plasma que passa
pelos glomérulos, tornando-se
isento (depurado = limpo) de
certa substância na unidade
do tempo. Mede a capacidade
de filtração glomerular.
• Substância Depurada
– Não ligado às proteínas
– Distribuição extracelular
– Filtração glomerular
completa
– Não reabsorvida ou
secretada pelos túbulos.
• Inulina - Creatinina
MEDIDA DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

• Clearence da Creatinina • Cistatina C


• Urinária – coleta na urina de • Radioisótopos
24h • 51Cr-EDTA (ácido etileno-
• Características diamino-tetraacético
• Produção endógena marcado com cromo 51
• Sem ligação proteica • 99Tc-DTPA (ácidodietileno-
• Filtração glomerular completa
triamino-pentacético
• Ligado ao tecnécio
• Desvantagens
marcado)
• Secreção tubular
• I-iotalamato
• Dificuldade de coletar urina
• 99Tc-DMSA (ácido
24h
dimercapto-succínico) –
• Erros na coleta subestimando superfície renal e cicatrizes
resultados corticais.
TFG estimada por fórmulas
Equação de Cockcroft-Gault (adulto)
FG(ml/min) = (140 – idade) x peso (x 0,85 p/ mulher)
72 x Cr sérica

Fórmula de Schwartz (criança)


FG (ml/min) = 0,55 x altura
Cr sérica

Fórmula MDRD
-0,203
-1,154
RFG (mL/min/1,73m²) = 186 x (creatinina) x (idade) x (0,742
se feminino) x (1,210 se afro-americano)
FUNÇÃO TUBULAR
• Reabsorção Tubular
Filtração Glomerular = 120 mL/min (180L/dia)

• Altam seletiva:

3-5% • Reabsorção quase total – glicose

e aa.
60-80%
• Reabsorção variável – íons

Na+,Cl

• Pouca ou nenhuma reabsorção –


20-25%
uréia, creatinina

• Secreção Tubular – K+, H+, subst.

Ligadas proteínas, ác. orgânicos

• Urina = 1,2% filtrado

1,5l
TRANSPORTE TUBULAR
• Mecanismos de Transporte

• ATIVO – energia (ATPases)


Primário
Secundário
• PASSIVO:
Difusão simples
(forças físicas - gradientes)
Difusão facilitada
(poros carregadores ou canais)
• Endocitose - Pinocitose
FISIOLOGIA DO NEFRON
Segmento Funções
Glomérulo Forma ultrafiltrado do plasma
Túbulo proximal reabsorve 60 a 70% do filtrado
Produção de amônia
Secreção de toxinas e drogas
Reabsorção Na (bomba ATP) e 90%
HCO3 – eq ácidobásico
Alça de Henle Reabsorve 25 a 30% do NaCl filtrado
(ramo espesso) – (NaK2Cl)
Manutenção do mecanismo de contra-
corrente – Concentração urinária
Túbulo Distal Reabsorve 5% do NaCl filtrado – co-
transporte NaCl
Impermeável a água
Regulação Ca++ e Mg
FISIOLOGIA DO NEFRON
Segmento Funções
Segmento Conector Reabsorve Na excreta K –
e ductor coletor aldosterona
cortical Secreta H+ - eq ácido básico
Reabsorção de água ação do ADH

Ducto coletor Modificação final da urina


medular Reabsorve NaCl
Reabsorve água – ADH
Secreta H+ e amônia
Reabsorção de HCO3
Homeostase do K (secreção ou
reabsorção)
REGULAÇÃO DO VOLUME E DA
OSMOLARIDADE
• Osmolaridade

• Hormônio Anti-diurético

• Reabsorção Tubular de Água

• Hipertonicidade Medular

• Mecanismo multiplicador de

contracorrente

• Recirculação da Uréia
SISTEMA MULTIPLICADOR DE
CONTRACORRENTE
Urina Concentrada - HAD Urina diluída
RECIRCULAÇÃO DA URÉIA

• Contribui em 40-50% para a

hiperosmolaridade do interstício
(500-600mOsmol/L).

• Reabsorção nó ducto medular

interno - Difusão facilitada –


transportadores específicos –
ativados por ADH

• Recirculação de uréia do ducto

coletor para a alça de Henle.


HORMÔNIO ANTI-DIURÉTICO

Principais Ações do ADH no Rim:


- ramo grosso ascendente:

- estimula reabsorção NaCl

- distal final e coletor: aumenta a

permeabilidade à água

- coletor medular: aumenta


permeabilidade à uréia
CONTROLE RENAL DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE:
SECREÇÃO DE H+ E REABSORÇÃO DE HCO3_

• Para cada HCO3 reabsorvido –


H+ secretado.
• 80-90% reabsorção TP
• 10% alça espessa de Henle
• Restante túbulo distal e no
ducto coletor.

• Secreção ativa secundária de


H+ (contratransporte H-Na) nos
segmentos tubulares iniciais.

• Secreção ativa primária de H+


nas células intercaladas
TAMPÃO DE FOSFATO NO TÚBULO - GERAÇÃO DE NOVOS
HCO3_

• O sistema tampão fosfato é


composto de HPO4_ e
H2PO4_.

• O bicarbonato gerado na celula


tubular entra no sangue
peritubular representa um
ganho – adição de novo
HCO3_.
TAMPÃO AMÔNIA NO TÚBULO - GERAÇÃO DE NOVOS
HCO3_

• Composto pela amônia (NH3) e íon


amônio (NH4+).

• Células tubulares proximais,


segmento espesso e distais:
• Geração de Hco3(2) e NH4+(2)
• Contratransporte Na-NH4+
• Geração de novo bicarbonato

• Túbulos coletores:
• Secração de H+ na membrana
tubular.
• H+ se combina com NH3 no
lúmen.
• Para cada NH4+ excretado um
novo HCO3 é gerado e
reabsorvido
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TUBULAR
• Teste de concentração/diluição
urinária
a) Osmolaridade urinária
b) Densidade urinária
• Teste de acidificação renal
a) pH urinário
b) Acidez titulável
c) Amônia urinária
• Excreção de elétrólitos nas 24
h.
• Fração excretada de sódio
(FENa) – (quantidade filtrada
em relação a excretada)