Investigación Accidente de Alto

Potencial
ERFT N°2 Pérdida de control de equipo
Reporte SAP 44560

Comisión Investigadora

26/07/2018

Nombre Cargo Cía Rol Comisión

Luciano Croxatto V. S.I. Construcción MLP Líder investigación
Jimmy Ramos A. Ingeniero Geomensor MLP Integrante Comisión
Carlos Poblete A. Ingeniero Senior Mantenimiento MLP Integrante Comisión
Rubén Varela C. Jefe Seguridad Mantenimiento MLP Asesor Metodológico
Antecedentes generales

Tipo de incidente Accidente de alto potencial con daño material

Riesgo de fatalidad ERFT N°2 Pérdida de Control de Equipo

26 Julio de 2018, 15:20 hrs. Sector superior Feeders,

Fecha, hora y lugar
Stock Pile Chancado

Tipo de lesión Sin lesión a las personas.

Tipo de investigación P2, MIA comisión interna.

Gerencia / Superintendencia Soporte a la Operación / Servicios transversales / Ing

/ Empresa Choapa
Resumen de la Investigación

¿Qué pasó?

Mientras retroexcavadora realizaba labores limpieza de material en rampa de acceso a sector de feeders, operador pierde el control
del equipo, volcándose hacia su costado izquierdo. Trabajador sale del equipo por sus propios medios.

¿Por qué pasó?

Realizar operaciones con retroexcavadora en forma perpendicular a la pendiente, sin utilizar los apoyos laterales del equipo

¿Qué debemos hacer para evitar su repetición?

 Generar instancias de planificación.

 Capacitación en identificación de peligros, evaluación de riesgos, ART.
 Revisar y modificar procedimiento de trabajo definido por la empresa, identificando peligros y evaluando el riesgo de pérdida
de control de equipo, estableciendo medidas de control necesarias para evitar el evento.
Fotografías del sector del evento
Vista general del lugar
del accidente

Feeders, Stock Pile Chancado

 Fotografías del sector del evento

Trayecto del equipo

previo al volcamiento

Desplazamiento del equipo

al momento del evento, se
realizaba de forma
perpendicular al talud, con
pendiente negativa y con
balde cargado a media Posición final de la
altura. retroexcavadora
posterior al
volcamiento.
 Metodología ICAM.

Condiciones de Defensas Ausentes /

Los objetivos de la investigación Tarea / Entorno Acciones Fallidas
ICAM, son: Factores Individuales /
Organizacionales De Equipo
 Establecer los hechos que
conciernen al evento.
 Identificar los factores
contribuyentes y las causas Incidente
básicas.
 Revisar la efectividad de los
controles y procedimientos
existentes.
 Recomendar acciones
preventivas y correctivas.
Ventana limitada de
Condiciones latentes Fallas activas
oportunidades
 Línea de tiempo (eventos)

26-07-2018 26-07-2018 26-07-2018 26-07-2018 26-07-2018

8:00 9:00 9:10 9:30 10:30

Se solicita por parte de

jefe de turno de chancado
MLP, Rodrigo Salas a
Planificador de chancado administrador de MLP de
MLP Maximiliano Crossley,
una retroexcavadora para
realizar limpieza de los
derrames alrededor de los
feeder
Planificador Chancado a las 09:15 se comienza
Jose Reyes, da instrucción
solicita a Jose Reyes con traslado de Equipo llega al sector de
a Marcelo Molina,
retroexcavadora desde el los feeder, y queda stand
administrador de
contrato de Ingeniera área COM a estación Motriz by debido a la
Ingeniería Choapa que
Choapa, la para la limpieza del interferencia de personas y
apoyen con limpieza de los
retroexcavadora para feeder, apoyado por equipo en el area.
feeder
limpieza de feeder escolta de Salfa montajes.
 Línea de tiempo (eventos)

26-07-2018 26-07-2018 26-07-2018 26-07-2018 26-07-2018

11:15 14:30 15:00 15:19 15:20

Operador y supervisor de
ingenieria chopa vuelven
al sector, y reciben
instrucciones de supervisor
Se comienza con la
MLP de chancado y
actividad de limpieza de
Personal de ingenieira supervisor de Highservice operador de operador de
los derrames en rampa de
Chopa se retira del sector de las actividades de retroexcavadora pierde el retroexcavadora se
acceso de personas y
para ir a Colacion. limpieza de derrames en control del equipo. vuelca hacia costado
camiones, objeto de poder
los alrededores del feeder , izquierdo.
comenzar con limpieza de
luego de esto se completa
los feeder.
la documentacion de
seguridad asociada a la
actividad
 26-07-2018
5 por qué 15:19

Operador de
retroexcavadora
pierde el control del
equipo.
Acciones correctivas: Planes de Acción

Plan de Acción

# Factor Organizacional Acción Preventiva Jerarquía de Control Responsable Fecha Cierre

Realizar la difusión a los SI , del estandar de entrega Gte. Mina./ Hernan

ADMINISTRAR 30-09-2018
y recepción de áreas con aseguramiento de SSO. Delaigue
FO 02: Capacitación : Difundir el
1 estandar de entrega de área.
Realizar la difusión a los SI , del estandar de entrega
ADMINISTRAR Gte. Mtto./ Ivo Fadic 30-09-2018
y recepción de áreas con aseguramiento de SSO.

FO 06 : Existencia de Procedimientos: Generar un documento formal( Lista de Chequeo)

para la recepción de las áreas de trabajo para el SI. Mtto./ Rodrigo
2 Falta de documento formal para recepción mantenimiento de equipos, en mantenciones
ADMINISTRAR
Canales
30-09-2018
de área de trabajo. menores.

Realizar taller de Evaluacion y sensibilización del SI. Sop- a la

FO 09: Gestion del Riesgo: Inadecuada
3 riesgo y negativa responsable ( YO DIGO NO) a la ADMINISTRAR Operación/ John 30-09-2018
identificacion y/o evaluación del riesgo. empresa Ing Choapa. Martin
 Hallazgos y sugerencias al dueño del riesgo

Hallazgos de la investigación no contribuyentes al evento pero relevantes de levantar

# Factor Organizacional Descripción

FO 03: Organización : Planificación

1 Falta de coordinación adecua da, producto del desplazamiento de la mantencion mayor.
Inadecuada.
FO 03: Organización : Planificación
2 La Limpieza requerida para el mantenimiento del área fue realizada por tres empresas distintas.
Inadecuada.
FO 03: Organización : Roles y Existen criterios de conformidad del usuario final de la limpieza los cuales son confundidas como
3
responsabilidades instrucciones.

Sugerencias respecto de los hallazgos (estas no son parte del Plan de Acción de la Investigación)

# Factor Organizacional Descripción

FO 03: Organización : Planificación

1 Se sugiere planificar de manera centralizada asegurando las competencias y la calidad del servicio.
Inadecuada.
FO 03: Organización : Planificación
2 Asegurar las condiciones en que se va entregar las areas previo al mantenimiento.
Inadecuada.
FO 03: Organización : Roles y
3 Reforzar en la organización de MLP la responsabilidades de la ley de subcontratación.
responsabilidades
 Conclusiones y aprendizaje

Lecciones Aprendidas

Cada área debe hacerse responsable de su trabajo, contando para ello con los especialistas
adecuados para cada labor.