Universidad de Concepción

Facultad de Medicina
Depto. de Obstetricia y Puericultura

ANTICONCEPCIÓN

Prof. Carolina Bascur C.

Ginecología I
2011
CICLO MENSTRUAL
 FISIOLOGÍA DEL HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO
Hipotálamo
Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH)

A
(-) C
Hipófisis E.E.
Gonadotrofinas (FSH, LH) O
(-)
P.

Feed-Back Ovarios
Hormonas Sexuales (estrogenos, progesterona, inhibina)

Órganos blanco y funciones metabólicas

 MECANISMO DE ACCIÓN DE
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

 Inhibición de la ovulación

 Alteración en el desarrollo endometrial

 Cambios en el cervix y en el moco cervical

Agente Progestínico.

Inhibe la secreción de LH y suprime el peack de LH

necesario para la ovulación.

Produce decidualización del endometrio y atrofia de

las glándulas endomeriales.

Espesamiento del moco cervical.

Posible acción a nivel de secreción y peristalsis en T.

de Falopio.
Agente Estrogénico.

Inhibe la secreción de FSH y previene la selección y

emergencia del folículo dominante.

Estabiliza el endometrio previniendo un sagrado

irregular.

Potencia la acción del agente progestacional

permitiendo reducir su dosis ya que incrementa la
concentración de receptores progestínicos intracelulares.

Mínimos niveles plasmáticos son necesarios para

mantener la eficacia anticonceptiva.
 MECANISMO DE ACCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES COMBINADOS

INHIBICIÓN DE LA OVULACIÓN

Hipotálamo Interfiriendo la liberación de GnRH

Hipófisis Efecto supresor de la liberación de LH y FSH

 MECANISMO DE ACCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES COMBINADOS

 El componente estrogénico inhibe la liberación

de FSH y el progestacional inhibe la liberación
LH.

 Con la administración combinada de ambos se

potencia el efecto antigonadotrófico.
 MECANISMO DE ACCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES COMBINADOS

 Los niveles circulantes de gonadotrofinas se

reducen enormemente tanto con los
anticonceptivos combinados de alta dosis como
los de baja dosis.

 En los de baja dosis la maduración folicular no

se inhibe completamente, pero como se bloquea
el peack de LH de mitad de ciclo, también
suprimen la ovulación.
 MECANISMO DE ACCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES COMBINADOS

ALTERACIONES EN EL DESARROLLO ENDOMETRIAL

 Fase proliferativa acortada debido a las bajas

dosis de estrógenos y comienzo temprano del
progestágeno (inhibe la proliferación).

 Fase secretora temprana e incompleta

transformación del endometrio (glándulas
endometriales y arterias espiraladas
parcialmente desarrolladas).
 MECANISMO DE ACCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES COMBINADOS

CAMBIO EN EL CÉRVIX Y EN EL MOCO CERVICAL:

 Orificio externo y canal cervical permanecen cerrados.

 Moco cervical escaso, viscoso, poca filancia y ausencia de

cristalización que impiden el ascenso espermático debido al
componente progestacional.
 EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Tasa de embarazos por 100 mujeres en un año de uso
(índice de PEARL)

METODO ANTICONCEPTIVO USO USO

CORRECTO TÍPICO
Anticonceptivos orales combinados 0.1 6-8

Anticonceptivos de progestágenos 0.5 ≠

(sin lactancia)
Anticonceptivos de progestágenos 0.5 1
(en lactancia)

Inyectables combinados 0.1 3

Inyectables progestágenos solo 0.3 3

Implantes de levonorgestrel 0.05 0.05

Condón Masculino 2 15

Espermicida 18 29

0-1 Muy 2-9 Efectivas 10-30 Menos

efectivo efectivas
 Componente de los Anticonceptivos Hormonales

ETINIL-ESTRADIOL
ESTRÓGENO
30 µg - 20 µg – 15 µg

PROGESTERONA GESTÁGENOS

19-Nor-progesterona 17-α-hidroxi-progesterona

Acetato de Ciproterona
Levonorgestrel Gestodeno Desogestrel Norgestimato Medroxi-
Etonogestrel progesterona
 Anticonceptivos Hormonales combinados

• Anticonceptivo Hormonal oral

• Anticonceptivo Hormonal Inyectable

• Anticonceptivo Hormonal Transdérmico

• Anticonceptivo Hormonal Vaginal

Acción de Progestágenos

 Levonorgestrel (LNG):Leve actividad androgénica, por lo

que modifican el perfil lipídico aumentando el nivel de
triglicéridos y de LDL colesterol y disminuyendo el HDL.
(Ejs.: Anulette, Microgynon, Innova, Norvetal).

 Gestodeno (GSD), desogestrel (DSG) y su metabolito

activo, Etonogestrel (ENG) (gestágenos de 3ª
generación). Tienen menor actividad androgénica lo que
determina un mejor perfil lipídico. Presentan un mayor
riesgo de tromboembolismo venoso que LNG. (Ejs.:
Ciclomex, Feminol, Ciclidon, Gynostat, Desoren,
Implanon, Nuvaring)
 Norgestimato (NGM) y su metabolito activo,
norelgestromina (NGSM). Se comporta como el GSD y
el DSG en cuanto a metabolismo lipídico y como el LNG
en cuanto a riesgo tromboembólico. (Ejs.: Mactex,
Orlon.)

 Acetato de ciproterona. Tiene una potente actividad

antiandrogénica lo que le confiere gran eficacia en el
tratamiento del acné y el hirsutismo Posee también una
leve actividad glucocorticoidea. Actualmente no se
considera adecuado su uso como anticonceptivo
únicamente. (Ej: Diane 35, Dixie 35)
 Drospirenona (DRSP). Tiene una marcada actividad
antiandrogénica aunque menos potente que el acetato
de ciproterona y posee actividad antimineralocorticoidea
lo que evita en mayor o menor medida los efectos
colaterales debidos a la retención de agua. (Ej: Femelle,
Yasmin, Vexa).

 Acetato de Clormadinona (ACM). Elevada acción

antiandrogénica sólo superada por el acetato de
ciproterona. (Ej: Belara, Lovinda).
 Anticonceptivos de Progestágenos Solo

Se indica en mujeres:
•En período de lactancia
•Que deben evitar el uso de Estrógeno (miomatosis uterina,
riesgo cardiovascular)
•Que padecen de migraña con aura
Edlow et al. Reviews in Obstetrics et Gynecologyc. 2010

Acetato de Depoprodasone
Precaución uso en adolescentes y
en edad de Perimenopausia
(pérdida significativa de densidad mineral ósea)

Li H, Anderson R. Med Rep. 2010

 Mecanismo de acción de anticonceptivos de
progestágeno solo

Inhibición de la Alteración del Cambios en la

ovulación moco cervical mucosa
endometrial

Ocurre alrededor del Reducción del Atrofia

60% de los casos. volumen

Similar a los ACO Aumento de la Supresión de la

combinados viscosidad proliferación

Variable de acuerdo a Disminuye la filancia Cambios secretorios

la dosis y tipo y cristalización irregulares
utilizado
 Anticonceptivos con progestágeno solo

 Orales: Linestrenol, levonogestrel, desogestrel. (Ejs.:

Linosun, Exluton, Normalac, Arlette 28, Nogesta)
Dispositivo Intrauterino liberador de levonorgestrel

Mirena®

Implantes (levonorgestrel, etonogestrel)

Norplant®: 6 varillas
Implanon®: 1 varilla
Jadelle®: 2 varillas
 ACO de emergencia
Son métodos anticonceptivos que se pueden utilizar hasta los cinco días
siguientes a una relación sexual sin protección anticonceptiva, con el fin de
evitar un embarazo no deseado, siendo su eficacia más alta cuanto antes se
tomen (OMS recomienda 72 horas postcoito). Sólo debe usarse como
método de emergencia y no en forma regular.

TIPOS:

1.- Régimen de Levonorgestrel:

750mcg 12 horas 750 mcg. (Postinor-2, TACE)

(25 pastillas de 30 mcg por 2 veces)

Régimen combinado o Régimen Yuzpe:

100 mcg etinilestradiol + 500mcg levonorgestrel

12
horas

100 mcg etiniestradiol + 500mcg levonorgestrel

(Tetragynon, PC4)

4 píldoras combinadas con intérvalo de 12 horas

(Microgynon, Anulette)
 Mecanismo de acción

Efecto de los esteroides administrados varían

según el período del ciclo menstrual

Efecto sobre la migración y función espermática

3 horas espermatozoides recuperados de la cav. Uterina

5 horas pH del fluido uterino movilidad espermática

9 horas viscosidad del moco cervical ascenso

Efectos sobre el proceso ovulatorio

Fase folicular el peak de LH

Interfiere con
Ovulación la ruptura folicular
(-)
la luteinización

Efecto depende de la anticipación

con que se administra.
Kahlenborn et al., 2002, Spinnato and Mikolajczyk, 2005
Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given
before or after ovulation--a pilot study.
Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS
Contraception. 2007 Feb;75(2):112-8.

CONCLUSION:
Estos datos apoyan el concepto de que la PAE de LNG tiene poco o ningún efecto
sobre los eventos postovulatorios, pero es muy eficaz cuando se toma antes de la
ovulación.

Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given

before or after ovulation.

Noé G, Croxatto HB, Salvatierra AM, Reyes V, Villarroel C, Muñoz C, Morales G,

Retamales A.
Contraception. 2010 May;81(5):414-20.

CONCLUSION: Se concluye que la PAE de LNG previene el embarazo solamente

cuando se toma antes que se produzca la fertilización del óvulo.
….En términos generales, por la evidencia científica generada, incluidos los
estudios estadísticos sobre la efectividad, así como los consensos derivados
de las reuniones de expertos y las agencias internacionales como la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) y del Consorcio Internacional para
Anticoncepción de Emergencia (ICEC), la AE de progestina sola ejerce sus
efectos antes de la unión de los gametos y muy probablemente sólo al
interferir con los mecanismos encargados de la función ovulatoria. Por otro
lado, la mayor parte de la información generada permite descartar
razonablemente efectos posteriores a la fecundación, en particular los
relacionados con los mecanismos de receptividad endometrial (implantación).

Durand et al. 2009

 Efectos sobre el endometrio

Estudios realizados no aclaran mecanismo de

acción de los AE sobre el endometrio

Punto de Conflicto
 Efectos Adversos
Enfermedad
Tromboembólica

Sistema Cardiovascular Hipertensión Arterial

Accidente vascular cerebral

Etinil estradiol (EE) induce importantes cambios en el sistema de coagulación,

aumentando el fibrinógeno, factor VII, VIII, IX, X, XII y XIII y una reducción en
inhibidores naturales de la coagulación (proteína S y antitrombina)

El riesgo de presentar trombosis venosa (TV) es dosis dependiente, dosis de 20

mcg. de EE, tiene riesgo menor de TV, al compararlas con dosis de 30 mcg.
Bastos et al. Arq Bras Cardiol 2011
Lidegaard et al. BMJ 2009
En 1995 se demostró que anticonceptivos con gestágenos de 3º
generación tenían un riesgo elevado de TV al compararlas con
anticonceptivos combinados de levonorgestrel.

World Health Organization. Lancet 1995

Los ACO de 3º generación se asocia a una tendencia a producir altos

niveles de factores de la coagulación, resistencia a la acción de la proteína
C (importante marcador de riesgo de TV) y bajos niveles de
anticoagulantes naturales

Tans G et al. Br J Haematol. 2003

Heinemann, en análisis epidemiológico concluyó que altas dosis de EE

(>50mcg) fueron asociadas con aumento del riesgo de accidente
cerebrovascular al compararlas con EE de 50 mcg, sin embargo no se
encontraron diferencias significativas al comparar los diferentes
progestágenos.

Bastos M, et al. Arq Bras Cardiol 2011

Se ha observado aumento de la incidencia de HTA con uso de estrógeno en altas
dosis, debido al gran potencial biológico del EE, que exacerba la producción
hepática de angiotensinógeno que por medio del sistema renina-angiotensina-
aldosterona aumente la presión sanguínea.
Oelkers. Steroid 1996

Incrementos mínimos se observan con 30ug de estrógeno, e incluyendo las

píldoras que contienen las nuevas progestinas.

Hickson et al. J Hipertens 2011

Un estudio demostró que mujeres con presión arterial normal y usuaria de ACO
con drospirenona, reducían su presión arterial en 4 mmHg luego de 6 meses de
ingesta. Otro estudio comparó a usuarias con presión normal, ACO con
gestodeno y drospirenona y encontró una disminución de la presión en este
último grupo.

Yildizhan et al. Arch Gynecol Obstet 2009

Lubianca llevó a cabo un estudio en el que siguió una cohorte, a fin de
evaluar si la suspensión del ACO interfería en los niveles de presión arterial.
Encontraron una disminución de la PAS (- 15,11 ± 2,6 mmHg) y diastólica (-
10,44 ± 1,8 mmHg), después de seis meses de suspensión de ACO, valor
que fue significativamente superior en comparación con las mujeres que
siguieron usando el anticonceptivo hormonal combinado.

Lubianca et al. J Hum Hypertens 2005

Existen pocos estudios diseñados para evaluar los cambios en

la presión arterial y los anticonceptivos de progestágeno solo, pero existe
evidencia consistente de que no hay asociación entre
su uso y aumento de presión arterial en mujeres sanas durante 2 años de uso.

OMS 2009
METABOLISMO CARBOHIDRATOS.

El uso de anticonceptivos hormonales se ha asociado con un mayor riesgo

de alteración metabólica, con disminución de las concentraciones de
lipoproteínas de alta densidad (HDL), hipertrigliceridemia, resistencia a la
insulina e hiperglicemia.

Godsland I. j Intern Med Suppl. 1996

En un estudio realizado con mujeres infectadas y no infectadas con VIH

se encontró en ambos grupos que aquellas que utilizaron sólo
progestágenos tuvieron niveles bajos de HDL y mayor resistencia a la
insulina,
Womack J et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009

Anticonceptivos sólo de progestina como el acetato de

depoprodasone y los implantes de levonorgestrel han sido
consistentemente asociada con aumento de resistencia a la insulina.
Algunos autores también han demostrado que una exposición más
larga a estos métodos sólo de progestina puede llevar a la
desregulación más severa de los niveles de glucosa e insulina.

Kahn et al. Diabete Care 2003

Las formulas con dosis más altas de estrógenos (50 mcg) tienen un
impacto más negativo en la acción de la insulina y el metabolismo de la
glucosa que las que utilizan dosis más bajas de estrógenos (20-35 mcg).

Diversos estudios han encontrado que el levonorgestrel,

independientemente de la dosis, produce consistentemente peores resultados
de glucosa que otras progestinas, aún controlando la dosis estrogénica

Womack J et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009

Estudios en población Afro-americana asoció el uso de ACO de bajas

dosis con aumento de resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa .

Frempong et al, Endocrine Care 2008

HÍGADO

Royal College of General Practitioner Oral Contraception Study no

demostró incremento en incidencia de enfermedad hepática asociada al
uso de ACO.
HannafordPC et al , Contraception 55 : 145, 1997.

La ictericia y el prurito son complicaciones ocasionales del uso de ACO

en altas dosis .La incidencia con bajas dosis es desconocida y de muy
baja ocurrencia.

Incremento en la incidencia de colelitiasis ocurre en los primeros años

de uso de ACO en mujeres susceptibles.
Royal College of General Practitioner Oral Contraception Study , Lancet 1982
Cáncer de Mama y Cérvicouterino

Existe evidencia que el uso de anticonceptivo hormonal se asocia a un

aumento del riesgo de 1.2 de padecer cáncer de mama y de 1.6 de
padecer cáncer cervicouterino.

Gorenoi et al. HTA-Kurzfassung. 2007

Las usuarias de anticonceptivos hormonales por menos de 5 años no

estarían en riesgo de presentar CaCu, siendo el riesgo evidente después
de 10 años de consumo.
Resultados de la OMS en colaboración con Study of Neoplasia y Steroid
Contraceptives mostraron que había un ligero riesgo de cacu con 4 años
de uso de AH.

Mc Farlane-Anderson et al. BMC Women’s Health. 2008

Sobre la base de la evaluación más reciente de varios estudios, la IARC
(Agencia Internacional de Investigación del Cáncer) ha concluido que los
anticonceptivos hormonales se pueden clasificar como cancerígenos en el
cuello uterino, así como a la mama.

Cagliano et al. IARC Monograph Working Group. 2005

Precaución
Efectos Benéficos de la Anticoncepción Hormonal
a) Relacionados con la fecundidad

b) Relacionados con el ciclo menstrual

anemia ferropénica
riesgo quiste ovárico
dismenorrea y síntomas premenstruales
Síndrome Mittelschmerz

c) Protección contra algunos cánceres (reducción de riesgo que

aumenta con la duración del tratamiento (Gorenoi et al, 2007))
Ca endometrial
Ca epitelial ovárico

d) Prevención de Miomatosis Uterina y Patología benigna mamaria

e) Disminución de Embarazo Ectópico
Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados
orales, inyectables/ transdérmicos. Categoría 4 OMS

Lactancia
Embarazo
Hipertensión >160/100
Hipertensión arterial con enfermedad vascular
Diabetes con complicaciones vasculares
Trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar
Antecedentes de ACV.

Enfermedad Isquemia coronaria.

Enfermedad Cardiaca valvular complicada.
>de 35 años y fumadora de 15 cig./día.
Migraña focal.
Migraña no focal en mujer >de 35 años.
Tumor maligno de mama.
T. maligno, benigno hepático.
Cirrosis severa.
Enfermedad Hepática aguda.
Cirugía que precise inmovilización prolongada
 Contraindicaciones Categoría 3 de la OMS

 Postparto <de 21dias

 Lactancia (6 sem. a 6 meses
 Sangrado vaginal no diagnosticado
 Edad> 35 años y fumadoras < 20 cig
 Historia de Ca. de mama sin recurrencias en
los 5 últimos años
 Interacciones farmacológicas.
 Colecistopatía.
En Resumen…
 El estrógeno suprime la FSH, con lo que se evita la selección y
emergencia del folículo dominante.
 El Estrógeno colabora a que se estabilice el endometrio
evitando una descamación irregular con sangrado
intermenstrual, y potencia también la acción del gestágeno
permitiendo reducir su dosis.
 El progestágeno suprime la liberación de LH evitando la
ovulación.
 El efecto del progestágeno domina sobre el estrogénico, por lo
que se produce al nivel de endometrio una disminución del
glucógeno de la célula endometrial, decidualización y atrofia
que impiden la supervivencia del blastocito en la cavidad
uterina.
 El progestágeno también actúa a nivel cervical, haciendo el
moco cervical mas espeso y hostil a la penetración por el
espermatozoide.