PIE PLANO PEDIÁTRICO

Dr. Cristóbal Aliaga Jouannet

Dr. Gonzalo Santander Valenzuela
Ortopedia y Traumatología Infantil
Hospital Las Higueras – Talcahuano
Agosto 2019
INTRODUCCIÓN
• Pie con arco longitudinal disminuido o ausente +Valgo del retropie.
• Común en niños y generalmente se resuelve al llegar la adolescencia. – Motivo de
consulta FRECUENTE
• Incidencia:
• Desconocida en niños.
• 20-25% en adultos.
• Pronóstico - la mayoría presenta resolución espontánea.
INTRODUCCIÓN
• Se considera fisiológico ya que generalmente es flexible, asintomático, y sin
consecuencias funcionales.

• Rara vez es doloroso, o rígido, lo cual puede ser signo de patología subyacente.

• Tratamiento depende del tipo de pie plano: educación, fármacos, tto ortopédico,
tto quirúrgico.
ANATOMIA
• Compuesto por 26 huesos.
• Estructurado por ligamentos, bandas aponeuróticas,
músculos y capsulas articulares.
• Es una bóveda plantar (tridimensional).
• Tripode Plantar  Calcáneo a 1er y 5to MTT.
ANATOMIA
• Retropié
• Calcaneo
• Talo
• Mediopié
• Navicular
• Cuboides
• Cuñas (3)
• Antepié
• Metatarsianos (5)
• Falanges (14)
ANATOMIA
• Arco longitudinal interno.

• Arco longitudinal externo.

• Arco transversal.
ANTECEDENTES

• No existe una definición universalmente aceptada; clásicamente, basado en apariencia colapsada del arco
longitudinal medial.

• Variante normal del pie del niño.

• El arco longitudinal se va formando durante la primera década de la vida.

• Tendencia a persistir en niños con sobrepeso u obesos.

EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia:

• 2 años de edad: 97%

• 3 años de edad: 54%
• 6 años de edad: 24%
• 10 años de edad: 4%

- SE. Ford, BP. Scannell. Pediatric Flatfoot, Pearls and Pitfalls. Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656.
- Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016;137(3):e20151230
 ETIOLOGÍA

TEORIAS

1) Pie plano flexible es resultado de una insuficiencia muscular del pie.

2) El arco es creado principalmente por el complejo óseo-ligamentoso.

ETIOLOGÍA
Teoría de debilidad muscular:

• Pacientes con pie plano flexible presentan pobre actividad de músculos extensores.

• Debilidad causa desbalance general entre los músculos del pie -- Desarrollo y persistencia de pie
plano.

- Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016;137(3):e20151230
ETIOLOGÍA
Teoría del complejo óseo-ligamentoso:

• Estructuras óseas y ligamentosas son más importantes en mantener el arco.

• Los músculos intrínsecos contribuyen más a la fuerza, estabilización y protección de estructuras

ligamentosas, más que a la forma del pie.

• Pacientes con pie plano requieren mayor actividad de músculos intrínsecos durante la ambulación
para estabilizar el pie.

• Esto podría explicar el dolor muscular en pie plano sintomático.

- Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016;137(3):e20151230
ETIOLOGÍA

La etiología es multifactorial: relación entre huesos,

ligamentos y músculos del pie, alineamiento total de la
extremidad y comorbilidades.
CLASIFICACIÓN
• Pie plano flexible
• Asintomático
• Sintomático

• Pie plano rígido:

• Coalición (talo-calcánea, calcáneo-navicular)
• Talo vertical congénito
• Pie oblicuo (skewfoot)
• Pie plano neurogénico (ej: mielomeningocele, parálisis cerebral, poliomielitis)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE

• Anamnesis

• Examen físico

• Imagenología
ANAMNESIS
• Motivo de consulta:
• Preocupación por apariencia del pie / desgaste del zapato
• Dolor asociado a deformidad del pie
• Preocupación de los padres de que pie plano es anormal y dañino

• Evaluar crecimiento y desarrollo, e historia médica pasada: debilidad, contracturas, y/o

espasticidad pueden sugerir causa neuromuscular

• Historia familiar:
• Hiperlaxitud familiar podría sugerir síndromes como Ehlers-Danlos o Marfan
• Pie plano flexible podría tener relación familiar
ANAMNESIS
• Evaluar dolor:
• Localización:
• Pie plano flexible es típicamente doloroso o sensible debajo de la cara plantar-medial del mediopie y
ocasionalmente en el tarso.
• Pie plano rígido dolor en otras localizaciones también.

• Duración/momento:
• Dolor asociado a actividad y se alivia con reposo, en pie plano flexible y rígido.
• Dolor nocturno o en reposo no es típico de pie plano y requiere mayor investigación.

• Evaluar posible trauma: esguince de tobillo frecuente puede sugerir coalición

tarsal.
 EXAMEN FISICO
Perfil rotacional de las piernas

• Rotación y alineación de extremidad inferior desde caderas hasta tobillos.

Perfil rotacional de caderas. Rotación extrena e interna mejor medida con

paciente en prono. Las piernas se pueden usar como goniómetro relativo a una
línea vertical. A) Rotación externa. B) Rotación interna. C) Ángulo muslo-pie.

- Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016;137(3):e20151230
EXAMEN FISICO
Inspección del pie

• En posición sentado y de pie (con carga):

• Infantes: arco plano en todas las posiciones.
• Niños mayores: arco formado en posición sentado, se
aplana al ponerse de pie.

• Vista anterior y posterior.

• Antepie en abducción: signo de “muchos dedos”
(normalmente se debe visualizar sólo el 5º y la mitad del
4º dedo).

- Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review.
Pediatrics. 2016;137(3):e20151230
EXAMEN FISICO
Inspección del pie
• retropie valgo
• mediopie dorsiflectado y abducido
• antepie pronado o rotado externamente

A) Valgo del retropie: ángulo formado entre pierna y

talón.
B) Abducción del mediopie y pronación del antepie
con colapso hacia adentro de la articulación del
tobillo, resultando en rotación del antepie alejándose
del eje central.
 EXAMEN FISICO
• Determinar flexibilidad: Elevación de talón

• De pie, el talón está típicamente en valgo

• Al elevar talones activamente, el arco se elevará y el retropie cambiará desde valgo a

neutro o varo, reconstituyendo al arco

• El arco también se reconstituye con dorsiflexión forzada del dedo mayor

(“test de jack”)

SI EL PIE ES RÍGIDO, EL ARCO NO SE RECONSTITUIRÁ, ADEMÁS EL RETROPIE NO SE

CORREGIRÁ Y PERMANECERÁ EN VALGO DURANTE LA ELEVACIÓN DE TALONES.

- Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review.
Pediatrics. 2016;137(3):e20151230
EXAMEN FISICO
Podoscopio: Seguimiento
Marcha:
• Evaluar inestabilidad, asimetría, o ataxia (causa neurológica)
• Observar el ángulo de progresión del pie (ángulo del pie relativo a la línea de progresión de la
marcha); en casos de pie plano, este ángulo es típicamente hacia afuera.
• Pedir caminar “normalmente” sobre dedos y talones, evaluar fuerza motora.

Ángulo de progresión del pie (FPA).

Por convención, dedos hacia adentro
se asigna valor negativo (ej -20°), y
dedos hacia afuera se signa valor
positivo (ej +20°).

- Carr JB, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review.
Pediatrics. 2016;137(3):e20151230
 EXAMEN FISICO
Dolor y áreas de sensibilidad:
Pie plano flexible:

•Comúnmente dolor en mediopie medial, por presión localizada sobre la cabeza talar
colapsada, pudiendo haber callosidades.

•También puede haber dolor en el pie lateral en el seno del tarso, debido a pellizcamiento
por excesiva eversión de la articulación subtalar.

•Dolor asociado a actividad y se alivia con reposo (en PP flexible y rígido).

•Rara vez sensible al examen.

 EXAMEN FISICO
Dolor y áreas de sensibilidad:
Coalición tarsal:
• Coalición calcáneo-navicular: dolor en cara anterolateral del pie, justo distal y
anterior a la fíbula distal.

• Coalición talo-calcánea: dolor en prominencia justo distal al maléolo medial,

conocido como “doble maléolo medial.”
IMAGENOLOGIA
• Pie plano flexible asintomático NO REQUIERE ESTUDIO
IMAGENOLOGICO

• En pie plano flexible sintomático o pie plano rígido, requiere

evaluación de imágenes para diagnóstico diferencial.

• TAC o RNM rara vez indicado.

• Permiten evaluar mejor el tamaño y ubicación de coalición
tarsal y descartar coaliciones en otras locaciones del pie.
IMAGENOLOGIA
Pie plano pediátrico AP/lateral del pie con carga
típico AP del tobillo (para evaluar valgo de tobillo)

Coalición calcáneo- Vista oblicua 45° en rotación externa

navicular

Coalición talo- Vista de Harris

calcánea

Navicular accesorio Vista oblicua 45° en rotación interna

Talo vertical Vista lateral del pie en plantarflexión máxima

congénito (Fig.) Vista lateral en plantarflexión máxima
para evaluar talo vertical congénito.
Existe dislocación persistente de la
articulación talonavicular. El ángulo talo
lateral-1º metatarsal está comúnmente
SE. Ford, BP. Scannell. Pediatric Flatfoot, Pearls and Pitfalls. aumentado y no se reduce a normal.
Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656.
 IMAGENOLOGIA
• Vista AP y lateral de pie:
• Pitch calcáneo, ángulo talo-calcáneo, cobertura talo-navicular, y ángulos talo-1º metatarsal
anterior y lateral (Meary).

• Vista lateral de pie: potential signo “de oso hormiguero” (anteater), agudización talar
(beaking), o signo-C en casos de coalición tarsal (Fig.).

Rx lateral de pie en paciente con coalición tarsal.

(A) Vista lateral de coalición calcáneonavicular demuestra
agudización(beaking) del talo (flecha) y el signo de “oso hormiguero” o
SE. Ford, BP. Scannell. Pediatric Flatfoot, Pearls and Pitfalls. elongación del proceso anterior del calcáneo (estrella).
Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656. (B) Vista lateral de coalición talocalcánea demostrando un signo-C.
TRATAMIENTO
• Farmacológico

• Ortopédico

• Quirúrgico
FARMACOLOGICO

• No existe medicación que altere la historia natural del pie plano pediátrico.

• AINEs se pueden usar para manejar dolor asociado a actividad.

• Analgésicos opiáceos no están recomendados.

ORTOPEDICO
Pie plano flexible asintomático:

• Observación y seguimiento.

• Educación parental: pie plano se puede resolver con la maduración y no existe evidencia de que
lleve a condición dolorosa en la adultez.

• No existe evidencia de que órtesis corrija la deformidad o prevenga síntomas futuros.

 ORTOPEDICO
Pie plano flexible sintomático:

• Reposo/Modificación de actividad
• Masajes
• Revulsivos (frío)
• AINEs
• Órtesis

Si existe contractura de Aquiles:

• Terapia física: estiramiento del Aquiles y fortalecimiento del gastrocnemio.
• Plantillas no recomendadas
Mosca VS. Flexible fl atfoot in children and adolescents. J Child Orthop. 2010;4(2):107–121.
 ORTOPEDICO
Pie plano flexible sintomático:
•Plantillas pueden reducir el dolor en algunos pacientes con PP flexible sintomático.

•Plantillas con soporte de arco, prefabricadas o a medida, para descargar los tejidos blandos
plantarmediales, invertir la articulación subtalar, y dorsiflectar el talo.

•No existe evidencia clara para apoyar el uso de plantillas en pie plano sintomático.

•Plantillas a medida no han sido probadas de ser superiores a estandarizadas.

•A pesar de poca evidencia, comúnmente recomendadas como terapia conservadora inicial de

bajo costo.

Rome K, Ashford RL, Evans A. Non-surgical interventions for paediatric pes planus. Cochrane Database Syst Rev 2010;
ORTOPEDICO
Pie plano rígido:

• Tratamiento depende de la anomalía que causa la rigidez.

• Órtesis correctivas se basan en flexibilidad del pie para su corrección, por lo tanto son menos
útiles y comúnmente empeoran los síntomas.

• Para coalición tarsal, síntomas pueden mejorar con inmovilización por 4- 6 semanas,
potencialmente evitando o retrasando el manejo quirúrgico.
ORTOPEDICO
Pie plano espástico o flácido:

• Manejo según estatus ambulatorio, síntomas, y sensación protectora.

• Pacientes no-ambulatorios comúnmente son asintomáticos y deben manejarse sin órtesis,

particularmente si carecen de sensación protectora (escaras de presión).

• Pacientes ambulatorios con dolor son difíciles de ferulizar contra su espasticidad; mejores
resultados con terapias farmacológicas e intervención quirúrgica.
ORTOPEDICO
Recomendaciones de tratamiento conservador para pie plano en niños y adolescentes.

Tipo de pie plano Tratamiento

Pie plano flexible asintomático Reforzamiento, sin datos para apoyar órtesis

Pie plano flexible sintomático Órtesis, pero datos limitados

Pie plano rígido Inmovilización de coalición tarsal puede aliviar
síntomas

SE. Ford, BP. Scannell. Pediatric Flatfoot, Pearls and Pitfalls. Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656.
QUIRURGICO
• No indicado para pie plano asintomático.

• Para casos sintomáticos, se indica tto quirúrgico después de al menos 6 meses de manejo
conservador sin resultado.

• El objetivo general de la cirugía es proveer reducción durable de los síntomas a lo largo del
crecimiento del niño hacia la adultez.

• Técnicas quirúrgicas alteran la forma y mecánica del pie.

QUIRURGICO
Pie plano sintomático:

• Osteotomías:
• Osteotomía de alargamiento calcáneo (procedimiento de Evans)
• Osteotomía calcánea-cuboide-cuneiforme (triple C)
• Osteotomías en conjunto con procedimientos de tejidos blandos
• Artrodesis
• Artrorrisis
CONCLUSIONES
• Pie plano pediátrico es común.
• En niños, generalmente es fisiológico, y su historia natural mejora con el tiempo.
• Diferenciar pie plano flexible del rígido, y posible contractura de Aquiles
asociada.
• Pie plano asintomático no requiere tratamiento.
• En casos sintomáticos (flexible y rígido), priorizar manejo conservador.
• Manejo quirúrgico incluye técnicas correctivas de la deformidad que preservan la
articulación, en conjunto con procedimientos en tejidos blandos.
• Faltan estudios de resultados a largo plazo para evaluar el tto quirúrgico en
población pediátrica.
PIE PLANO PEDIÁTRICO

Dr. Cristóbal Aliaga Jouannet

Dr. Gonzalo Santander Valenzuela
Ortopedia y Traumatología Infantil
Unidad Cirugia Infantil - Hospital Las Higueras – Talcahuano
Agosto 2019