Trauma Hepatico

Introducción
 En 1870 Burns describio un paciente que sobrevivio a una lesion
en el higado por arma de fuego.
 Reseccion hepatica por tumores (1887 Carl Lagenbuch); (1891
William Keen). Realiza primera colecistectomía, describe técnica
para coledocotomía, duodenotomía y papilotomía 1882.
 Primera hepatectomía mayor en 1888
 1902 se usa sutura absorbible en vez de seda
 1908 maniobra de Pringle (Clampaje completo y en bloque del
hilio hepático).
 Uso empacado descendio la mortalidad de 30 a 17% despues de la
Segunda Guerra Mundial
Introducción
 Anatomía segmentaria del
hígado

 División de segmentos y
sectores
Epidemiologia
 Es el segundo órgano mas frecuentemente lesionado en
trauma abdominal contuso, después del bazo.
 Entre el 70 a 90% de las lesiones hepáticas son menores pero
mantiene una mortalidad de hasta 15%
 La principal causa de mortalidad en trauma hepático durante
las primeras 24 horas es la falta de control de sangrado, que
se asocia a un 50%
 Las pautas de manejo han ido
evolucionando en los últimos años
por 4 puntos principales:

 Clasificación de lesiones aceptada

internacionalmente
 Impacto de la introducción de la TC
y ecografía en el manejo
estandarizado del paciente con
trauma
 Aceptación generalizada de la
táctica para el tratamiento de
lesiones
 Aceptación actual de los protocolos
para el manejo conservador
Mecanismo
 Compresión Simple
 Presión del Hemitórax
Derecho
 Desaceleración
 Trasmisión de Aumento de
Presión
 Venosa
Lesiones
 Desgarro de la Cápsula
 Hematoma
 Hemoperitoneo
 Fuga biliar
 Bilioma
 Fístula arteriobiliar
 Fístula venobiliar
Lesiones asociadas
 Lesión esplénica 45%
 Fracturas costales 33%
 Lesion de duodeno,
pancreas asociado
 a lesion del lobulo derecho
15%.
 Lesion hepatica aislada
<50%.
Clínica
 Historia Clinica y Antecedentes
 Marca del Cinturón
 Irritacion peritoneal.
 Dolor en cuadrante superior derecho.
 Perdida de sangre
 Irritación Peritoneal.
 Laboratorio: Aumento de enzimas
 hepaticas.
Imagenes
 Rx de Tórax
 FAST
 Tomografía Computada
 Angiografía
Clasificación
Lesiones Grado I-II
 Hb/Hcto seriados
 Reposo
Lesiones Grado III
Manejo Conservador
 50% de las lesiones hepáticas ceden
 Paciente Pediatricos
 Capacidad de cicatrización
 Avances de Tomografía
 88 a 99% de Exito
 6 a 20% Biliomas o Fugas
Lesiones Grado IV-V
 92% de la manejas conservadorarmente ameritan
intervención.
 Las lesiones de las venas suprahepaticas requieren SOP
Mortalidad de 50 a 80%
Clasificación WSES
 Blunt trauma patients with hemodynamic stability and absence
of other internal injuries
 requiring surgery, should undergo an initial attempt of NOM
irrespective of injury grade
 2. NOM is contraindicated in the setting of hemodynamic
instability or peritonitis
 3. NOM of moderate or severe liver injuries should be
considered only in an environment that provides capability for
patient intensive monitoring, angiography, an immediately
available OR and immediate access to blood and blood product
 4. In patients being considered for NOM, CT-scan with
intravenous contrast should be performed to define the
anatomic liver injury and identify associated injuries
 5. Angiography with embolization may be considered the first-
line intervention in patients with hemodynamic stability and
arterial blush on CT-scan
Indicadores mal pronostico:
 Hipotensión a la admisión
 Necesidad de Trasfusión
 Lesiones de Alto Grado
 Salida de contraste
intraperitoneal
 Hemoperitoneo
 Laceración Esplénica o
Renal con FAST
 Positivo
 Liquido libre mayor de
300cc
 Transfusión de Sangre
Objetivos de la
Cirugía
 Control de la Hemorragia
 Controlar fuga biliar
 Debridar o resecar tejido
 desvitalizado
 Drenaje
Sutura de parénquima hepático

 Para ligadura selectiva de vasos o

en masa
 Riesgo de formación de
hematomas
intraparenquimatosos
 Múltiples suturas profundas en
colchonero o simples para
cubrir el área de la lesión
 Múltiples lesiones vinculadas
que requieren manejo agudo
 Coagulopatia que exige una
operación rápida en hígado,
taponamiento y exploración
subsecuente
Empaquetamiento
 4 a 25% de las lesiones
hepáticas que se operan
 Malla de Vycril
 Compresas
Empaquetamiento
 Empaquetamiento

Franco Baldoni, M.D.a, Salomone Di Saverio. Refinement in the technique of perihepatic packing: a safe and effective surgical hemostasis and
multidisciplinary approach can improve the outcome in severe liver trauma American Journal of Surgery (2011) 201, e5–e14
Maniobra de Pringle
Venas Hepáticas
Venas Suprahepaticas
 Rafia Primaria
 Reseccion lobar con
taponamiento vs
empaquetamiento
 Venas Retrohepáticas
taponamiento intravascular
Taponamiento con
Epiplón y Drenaje
Shunts Vasculares
Bypass Venoso
Decisiones Críticas
 Operar cuando esta indicado
 Pacientes inestables, si el sangrado se
 detiene, empacar y terminar la cirugía
 Si se va realizar una reseccion, tomar
 la decisión temprano
 En las resecciones: la experticia
 clinica/técnica, y rápidez son
 esenciales