Dissections cervicales et cérébrales

Point de vue du neurologue

Dr Céline GUIDOUX
Service de Neurologie, hôpital Bichat, Paris

ARMVOP - 12 Octobre 2019

Patiente de 42 ans

• Infirmière, rhinopharyngite il y a 15 jours

• Pas d’antécédent notable
• Depuis le 23/09/2019:
– céphalées postérieures d'intensité progressivement croissante, mal
calmées par les antalgiques
– aucun signe neurologique

• Angioscanner le 25/09 à 16 h

Sténose très
serrée sus-
bulbaire de
l’ACI gauche

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Patiente de 42 ans

• Transfert Bichat
• Aggravation le 26/09 à 00 h 35: aphasie, hémiplégie droite complète,
anesthésie droite, HLH droite. NIHSS 21
• IRM cérébrale (16/09 1h00):

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Patiente de 42 ans

• Thrombolyse intraveineuse (26/09: 1h36)

– Amélioration neurologique: discret manque du mot et hypoesthésie du
membre supérieur droit (NIHSS à 2) à J7
• Bilan étiologique

Séquence T1 FAT SAT cervicale

Occlusion sus-bulbaire sur

ARM des TSA
dissection de l’ACI gauche

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Epidémiologie: dissection des artères cervicales

• Incidence: 3/100 000 habitants/an en France

– Pic fréquence 40-45 ans
– Sex ratio: 1/1

• 2% des infarctus cérébraux (IC)

– mais 20% des IC du sujet jeune +++
– Risque de récidive : 2,5% à 1 an (CADISS 2019)

• Localisation
– 10 x plus fréquentes que les dissections intracrâniennes
– Carotides>vertébrales
– Dissections multiples simultanées : 15 à 25% des cas

• Spontanées ou traumatiques (trauma crâniens ou cervicaux sévères)

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Physiopathologie

Irruption de sang dans la paroi de l’artère

Hématome de paroi

Extension sous-intimale Extension sous-adventicielle

(entre média et intima) (entre média et adventice)

Sténose ou Occlusion Dilatation «anévrysmale »

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Facteurs favorisants des dissections spontanées

• Mobilité artérielle
– carotide interne entre le bulbe et la base du crâne
– vertébrale : entre l’origine et la base du crâne et trauma sur les
vertèbres

• Traumatismes mineurs/manipulation cervicale/sport

• Infections des voies aériennes supérieures notamment

• Terrain prédisposant
– Maladie du tissu conjonctif: 1 à 5 % des cas: Elhers-Danlos IV, Marfan,
Polykystose rénale AD, Ostéogénèse imparfaite
– Dysplasie fibro-musculaire: jusqu’à 15% des cas dans certaines séries
– Dilatation aorte ascendante

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Symptomatologie et signes cliniques

Symptômes

Signes locaux Infarctus

- Douleurs cérébraux
- Compression

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Symptomatologie/signes des dissections carotides

-Mécanisme embolique >> hémodynamique

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Symptomatologie/signes des dissections vertébrales

• Signes locaux : DOULEUR

– Fréquence :80 %, Symptôme initial : 60 %
– Type : Sévère
– Installation: Progressive (75 %) ou brutale (25 %)
– Localisation : Céphalées occipitales, Cervicalgies postérieures;
Rarement diffuses ou frontales

• Signes locaux : Rares

– COMPRESSION: Racines C5-C6

• Complications ischémiques: 80% (AIC>AIT)

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Manifestations ischémiques

Délai entre signes locaux et IC

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Dissection des artères intra crâniennes

• Extension d’une dissection extra crânienne ou intra

crânienne seulement
• Peuvent se compliquer d’hémorragie méningée ++
– Indication à la réalisation d’une PL à la recherche de pigments biliaires

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Bilan d’imagerie

• Imagerie cérébrale
– IRM
• Diffusion
• FLAIR
• T2*
• TOF

Patient 39 ans, déficit gauche

 AIC sylvien droit
 Sur occlusion M2 de l’ACM droite
 ACI droite non visualisée

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Bilan d’imagerie

• Bilan vasculaire: recherche des complications de la

dissection (sténose, occlusion, dilatation)

Angiographie
ARM ou angioscanner des TSA Echo des TSA
conventionnelle

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Bilan d’imagerie
ATTENTION AUX DISSECTIONS MULTIPLES!
• Diagnostic positif de la dissection: HEMATOME DE PAROI
– IRM:
• Coupes cervicales
• Séquence T1 FAT SAT

CAROTIDE VERTEBRALE

TRONC BASILAIRE

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Bilan d’imagerie

• Diagnostic positif de la dissection: HEMATOME DE PAROI

– Echo doppler des TSA

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Traitement

Déficit neurologique => AVC ischémique

Question 1: délai < 4 h30?
OUI NON

Thrombolyse IV Prévention secondaire

Question 2: occlusion intracrânienne?

Pas de geste endovasculaire
OUI NON
systématique, position déclive

Thrombectomie si < 6h
+/- stenting

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Exemple dissection carotide et occlusion intracrânienne

• Uuuuu
– ,jkk^cvds*

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Traitement antithrombotique

• Etude randomisée CADISS (Lancet Neurol 2015 et JAMA Neurol 2019)

– Dissection extracrânienne carotide ou vertébrale < 7 j
– Anticoagulants versus antiplaquettaire pendant 3 mois
– 250 patients (118 carotides, 132 vertébrales)
• 224 AIT/AVC, 26 signes locaux isolés
• 126 antiagrégants/124 anticoagulants, délai moyen rando 3,6 jours

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Evolution

• Pronostic fonctionnel : Dépend de l’IC

• Pronostic artériel :
– Sténose : Régression dans 70 % des cas
– Occlusion :
• Recanalisation entre 40 et 90 % des cas (Dans les premières semaines)
=> Pas de différence selon le traitement reçu

– Anévrysmes :
• Carotide : persistent dans 65 à 90 % des cas
• Vertébral : persistent dans 15 % des cas
• Evolution bégnine: exceptionnels cas de croissance, rupture/embolie
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Conclusion

• Savoir y penser devant des signes locaux

• Cause fréquente d’AIC du sujet jeune++
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Attention aux dissections multiples
• Diagnostic de l’hématome de paroi:
– IRM saturation de graisse
– Échographie des TSA
• Traitement:
– anticoagulants ou aspirine! Pendant 3 mois
– et surveillance…

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Dissection: information patients

• Uuuuu
– ,jkk^cvds*

Site: attaquecerebrale.org

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