Preservación de la función renal

residual en la enfermedad renal

crónica
• objetivos prioritarios en la práctica clínica de la Nefrología
• Una vez se ha iniciado tratamiento renal sustitutivo, evitar el deterioro de
la función renal residual conlleva una mejoría de la supervivencia del
paciente
• pero su pérdida progresiva exige un control estricto de la volemia, para
mantener criterios de diálisis adecuada.
• La trascendencia de la función renal residual está en el origen de la
reciente recomendación de no empezar diálisis precozmente, y la
incorporación de pautas de hemodiálisis incremental.
• La pérdida de función renal residual es un continuo que exige un abordaje
previo a la diálisis, en el que nos acerquemos a la prevención primaria de la
enfermedad renal y en el que se identifiquen marcadores inflamatorios o
de daño endotelial
• Al final de esta progresión, un porcentaje mínimo de los pacientes
llegan a tratamiento renal sustitutivo (TRS) explicado, en parte, por el
elevado y, también progresivo, riesgo de muerte cardiovascular
asociado a la ERC1.
• La principal responsabilidad de un especialista en nefrología y, por
extensión, de todo personal sanitario, es detectar, diagnosticar y
tratar la enfermedad renal lo más precozmente posible, con el fin de
preservar la función renal que quede y prevenir la progresión hacia la
ERC estadio 5
• maximizar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Estos
objetivos sólo pueden ser alcanzados si se entiende a la ERC como un
fenómeno continuo, que no puede ser abordado por partes y menos
puede ser detenido en sus estadios finales
FUNCIÓN RENAL RESIDUAL EN DIÁLISIS
• Clásicamente, se entiende como función renal residual (FRR) la
función renal asociada a la producción de orina (>100 ml/día) una vez
el paciente ha iniciado diálisis, independientemente de que la
cantidad de toxinas excretadas por la orina sea, en ese momento,
muy variable.
• La FRR es un parámetro clínico con una serie de características:
• 1. Es medible, aun con limitaciones metodológicas.
• 2. En general, la preservación de la FRR se asocia, en los pacientes en
diálisis, a mejores tasas de supervivencia. Presumiblemente, porque
permite un mejor control del peso interdiálisis, presión arterial, hipertrofia
ventricular izquierda, estado nutricional, sodio, bicarbonato y hemoglobina
y aclaramiento de moléculas medianas y grandes.
• 3. La pérdida progresiva de la FRR en diálisis exige un control estricto de la
volemia y un ajuste periódico de la prescripción para mantener criterios de
diálisis adecuada.
• La preservación de una F
Elegir el momento óptimo de inicio del tratamiento
renal sustitutivo
• En pacientes con ERC estadio 5, en la práctica clínica, hay una
considerable variación en el tiempo de indicar el inicio de la diálisis,
con una tendencia generalizada a un comienzo precoz.
• Los indicadores para comenzar diálisis eran la presencia de signos y
síntomas de uremia en combinación con el control de productos
nitrogenados en suero. Sin embargo, hasta fechas recientes, y a pesar
de una ausencia de evidencias que soporten esta recomendación, las
guías de práctica clínica han preconizado el inicio de diálisis con
filtrado glomerular (FG) estimado (FGe) relativamente elevados,
superiores a 10 ml/min, sobre todo en presencia de sintomatología o
comorbilidad significativa2-5
• El estudio IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) viene a contestar
esta pregunta. A pesar de varios sesgos metodológicos significativos,
sobre todo el de que un 75,9% de los pacientes adscritos al grupo con
inicio tardío debieron adelantarlo por razones médicas, este estudio
demuestra que, en pacientes en estadio 5 y ERC progresiva, los
resultados clínicos son similares entre aquellos pacientes en los que
se inicia la diálisis de forma precoz y en los que el inicio se retrasa
electivamente11
Iniciar diálisis con la técnica más idónea para
cada paciente
• La FRR disminuía más rápidamente en pacientes tratados con
hemodiálisis (HD) convencional, que en diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA). Sin embargo, la introducción de la HD con
membranas biocompatibles de alto flujo, líquido de diálisis ultrapuro
y bicarbonato, ha conseguido que la FRR se deteriore a un ritmo
similar, continuo desde fases prediálisis, indistinguible del de los
pacientes en DPCA
• La contribución individual de cada una de estas innovaciones de la HD
a la mejoría de la supervivencia del paciente es difícil de valorar, pero
el efecto final tiene que ver con una mejoría del estado inflamatorio y
con una mayor estabilidad hemodinámica.
• La FRR disminuía más rápidamente en pacientes tratados con
hemodiálisis (HD) convencional, que en diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA). Sin embargo, la introducción de la HD con
membranas biocompatibles de alto flujo, líquido de diálisis ultrapuro
y bicarbonato, ha conseguido que la FRR se deteriore a un ritmo
similar, continuo desde fases prediálisis, indistinguible del de los
pacientes en DPCA12.
• No hay guías de práctica clínica sobre frecuencia óptima inicial de HD
basadas en niveles de FRR, sin embargo, se han identificado
predictores independientes para seguir un esquema de dos
veces/semana: mayor edad, menor peso seco y mayor diuresis.
• En conclusión, en una población seleccionada de pacientes con
suficiente FRR, la pauta de dos veces/semana es segura y aporta
ventajas clínicas asociadas al mantenimiento de la diuresis residual.
• Los niveles de beta-2-microglobulina también pueden verse influidos
por la técnica de HD. En el estudio CONTRAST (CONvective TRAnsport
Study), 230 pacientes con y 176 sin FRR fueron aleatorizados a
tratamiento dialítico con HDF en línea o HD bajo flujo, durante seis
meses16. Los niveles basales eran inferiores en el grupo con FFR
preservada. Una vez iniciado el tratamiento, la HDF fue eficaz en la
disminución de los niveles de beta-2-microglobulina, sobre todo en
aquellos pacientes sin FRR, no relacionados con el volumen
convectivo16. Los niveles permanecieron estables16 en pacientes con
FG >4,2 ml/min/1,73 m2.
• No sólo la FRR al inicio de la diálisis puede predecir la evolución del
paciente en TRS. El ritmo de descenso, más que la FRR al inicio, puede
ser un factor asociado, directamente y de modo independiente, con
mortalidad de cualquier causa y un mayor riesgo de fallo de la
técnica. Liao, et al. identifican como factores asociados a un descenso
más rápido de FRR en DPCA: índice de masa corporal, diabetes,
historia previa de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), empleo de
diuréticos, episodios de peritonitis y episodios de hipotensión17
• La hipotensión es uno de los mayores condicionantes del deterioro de
la FRR y, en la DPCA, se identifican, entre otras causas, la UF excesiva,
sepsis, ICC, empleo excesivo antihipertensivos, pérdida aguda de
sangre, y la diarrea intensa17.
• La preservación de la FRR en diálisis es un medio que facilita un TRS
óptimo y mejora la supervivencia del paciente, pero exige, de modo
prioritario, un control clínico muy estrecho, con el fin de evitar una
sobrecarga de volumen subclínica y un aumento del riesgo
cardiovascular subyacente. Las guías de actuación clínica recogen una
serie de medidas generales para esta preservación2,3
• El TRS nos proporciona unos muy buenos resultados en la
supervivencia de nuestros pacientes, pero no deja de ser un fracaso
del nefrólogo. Debemos dirigir nuestros esfuerzos hacia la prevención
primaria de la ERC. No olvidemos que la ERC comparte múltiples
factores de riesgo vascular tradicionales con la enfermedad
cardiovascular, causa principal de mortalidad en aquella población. En
la población general, y en pacientes con ERC, debemos aplicar
estrategias basadas en una reducción de estos factores de riesgo
cardiovascular, pero también de factores de susceptibilidad y riesgo
de inicio y progresión del daño renal
• El ritmo de progresión de la ERC no es el mismo en todos los
pacientes y en algunos permanece estable durante muchos años o no
progresa. Con datos difícilmente extrapolables a la población general,
en el estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con artritis
reumatoide y estadio ERC 3, incluidos en la base de datos nacional
del Veterans Affairs, un 24% de los pacientes presentaban un
deterioro severo de función renal (>4 ml/min/año) y un 38% no
experimentaron ningún deterioro después de un seguimiento medio
de 5,7 años1
• El deterioro era predecible en raza negra, hipertensión arterial,
diabetes, enfermedad cardiovascular y enfermedad arterial periférica.
Los pacientes con un deterioro importante tenían un riesgo
aumentado de mortalidad, comparado con aquellos con progresión
leve (0-1 ml/min/año), sobre todo en pacientes menores de 74 años e
hipertensos
• El ritmo de deterioro de función renal podría ser un marcador de las
alteraciones fisiopatológicas presentes en toda ERC en estadios
avanzados: disfunción endotelial, hipoxia renal, estrés oxidativo,
inflamación crónica, y sus efectores más conocidos en la práctica
clínica diaria: activación del eje renina-angiotensina-aldosterona,
disregulación de la presión arterial, trastornos en el metabolismo
óseo-mineral.
• Uno de los factores de progresión más evidente, junto con la
proteinuria, es la hipertensión arterial, y su control es uno de los
objetivos prioritarios. Sin embargo, es bien conocido, desde hace
años, que un excesivo control de la presión arterial se comporta como
un factor negativo en la progresión de la ERC23.
• Recientemente, una reconsideración de las guías en vigor para el
manejo de la hipertensión arterial cuestiona un objetivo de presión
arterial <130/80 mmHg para todos los pacientes con ERC24. En
ancianos con ERC, una presión arterial sistólica (PAS) menor de 130
mmHg predice un peor resultado, en términos de mortalidad y
hospitalizaciones por problemas cardiovasculares25, riesgo que supera
a los potenciales beneficios sobre la progresión de la ERC.
• La identificación de nuevos biomarcadores predictivos puede mejorar
nuestro conocimiento de la patogenia y progresión de la ERC,
permitirá identificar pacientes con alto riesgo de progresión e
intensificar el tratamiento, si fuera necesario.
• Existe una correlación consistente y lineal entre la presencia de
marcadores inflamatorios circulantes clásicos y la función renal, pero
está por demostrar su relación con la progresión de toda ERC. En
el Cardiovascular Health Study, el paciente anciano presenta una
asociación entre marcadores inflamatorios y procoagulantes y el
descenso de función renal medida por cistatina C.
• En pacientes con ERC, el endotelio desempeña un papel fundamental
no sólo en la mayor morbimortalidad cardiovascular asociada, sino
también en la progresión de la ERC. Entre los factores emergentes
más provocativos, para entender esta progresión, se encuentra la
disminución de la biodisponibilidad de óxido nítrico (NO) endotelial,
por un aumento de la dimetilarginina asimétrica (DMAA), inhibidor
competitivo endógeno de la síntesis de NO, elemento clave en la
función reguladora del endotelio. La disminución del NO favorece la
disfunción endotelial causada por factores de riesgo cardiovascular,
inflamación o alteraciones metabólicas.
• En la ERC no diabética, la DMAA basal tiene una correlación directa
con la creatinina sérica, la función renal, la edad y la proteinuria.
Niveles plasmáticos de DMAA superiores a la media son un signo de
disfunción endotelial y aterosclerosis en la población general,
predicen la mortalidad en la ERC terminal, se asocian de modo
independiente con una progresión más rápida hacia la ERC y pueden
ser un objetivo terapéutico para prevenir dicho deterioro27,28.
• La integridad del sistema vascular es fundamental para garantizar un
adecuado aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos. Los
mecanismos de reparación vascular endógenos son, por lo tanto,
imprescindibles para mantener dicha integridad y prevenir el daño
secundario a hipoxia tisular.
• El déficit de células progenitoras endoteliales y una DMAA elevada
predicen resultados adversos en enfermedad cardiovascular y en
alteración de la función renal. En pacientes no diabéticos con angina
estable, independientemente del FG basal, Surdacki, et al. han
referido, por primera vez, una interacción sinérgica del descenso de
CD34+/KDR+ con el aumento simultáneo de la DMAA plasmática, que
se relaciona con la pérdida de función renal (p = 0,015)29.
• La iniciativa MMKD (Mild-to-Moderate Kidney Disease) viene
investigando sistemáticamente, desde hace años, toda una serie de
marcadores de progresión de la ERC. Más allá del análisis individual
de cada uno de ellos, la uniformidad en la metodología facilita su
comparación y destaca a la adrenomedulina como mejor posibilidad
futura para discriminar entre pacientes cuya ERC va a progresar o no,
incluso superior a la medición del GFR mediante iohexol22
RKF Y INFLAMACION

• La inflamación crónica de bajo grado es común en pacientes con diálisis crónica, aunque
los mecanismos subyacentes exactos no se entienden completamente. Parte del
aumento de la respuesta inflamatoria puede estar relacionado con la activación por
contacto de las plaquetas y la activación en cascada del complemento de la sangre que
fluye a través del circuito extracorpóreo, lo que resulta en la liberación de una variedad
de diferentes citoquinas proinflamatorias.
• Un estudio observacional transversal de De Sequera et al . encontraron que un RKF más
alto estaba asociado con niveles más bajos de parámetros inflamatorios. 10 Se encontró
un porcentaje más bajo de monocitos inflamatorios CD14 + / CD16 ++
(14.6% versus 28.3%, P  = 0.02) y concentraciones más bajas de proteína C reactiva (CRP)
(6.2 vs 21.4 mg / L, P  = 0.038) en pacientes con KRU > 1 ml / min y diuresis> 100 ml /
día. Los monocitos CD16 + activados inducen daño endotelial, lo que puede contribuir al
desarrollo de la aterosclerosis. Shafi et al. También se observó una asociación similar
entre RKF y niveles más bajos de marcadores inflamatorios CRP e interleucina (IL)
‐6. 7 Del mismo modo, Yanget al . se observó una OO más alta en pacientes con EH
correlacionada con niveles más bajos de PCR de alta sensibilidad. 20
RKF Y ESTADO NUTRICIONAL
• En un estudio retrospectivo de 650 pacientes con EH incidente, se
demostró que RKF se asociaba con un mejor estado nutricional. 14 En
comparación con los pacientes con KRU <1 ml / min por 1,73 m 2 ,
aquellos con KRU ≥ 1 ml / min por 1,73 m 2 tuvieron una mayor
cantidad de albúmina sérica y una tasa catabólica de proteínas
normalizada (nPCR) durante hasta 36 meses. Un estudio multicéntrico
transversal realizado en Taipei con 704 pacientes con HD de
mantenimiento también encontró resultados que sugieren que el RKF
contribuye a mejorar el estado nutricional en pacientes con HD, con
un aumento de 1 litro en el volumen residual de orina de 24 horas
asociado con un aumento de 1.4 g / L en albúmina sérica. 20
RKF Y ANEMIA RENAL

• Los estudios observacionales han encontrado un requisito para un

agente estimulante de eritropoyetina (EPO) reducido en pacientes
con RKF significativo. Vilar et al . se encontró una dosis semanal
reducida de EPO y un índice de resistencia a la EPO
• reducido hasta 48 meses después del inicio de la EH en pacientes con
KRU ≥ 1 ml / min por 1,73 m 2 , aunque no se observó una diferencia
significativa en la hemoglobina sérica. 14
• El estudio CHOICE también mostró que los pacientes con UO diaria>
250 ml al año de comenzar la HD requerían una dosis más baja de
EPO en comparación con los que no tenían ( P  = 0,001). Se
observaron 7 tendencias similares con el índice de resistencia EPO.
RKF Y BALANCE DE FOSFATO
• La hiperfosfatemia se asocia con calcificación vascular y mortalidad
cardiovascular en pacientes en diálisis. Iwasawa et al . investigó si RKF
contribuye significativamente a la eliminación de fosfato, realizando un
estudio transversal retrospectivo con 79 pacientes con EH crónica que se
clasifican en dos grupos: 35 pacientes con FG ≥ 3 ml / min y 44 pacientes
con FG <3 ml / min. Se evaluaron 21 fosfatos eliminados por diálisis en
nueve pacientes anúricos. Se observó una asociación lineal entre GFR
residual y excreción de fosfato urinario. Los pacientes con TFG ≥ 3 ml / min
tuvieron aproximadamente el doble de eliminación semanal de fosfato
semanal (2000.3 ± 804.1 mg) en comparación con la cantidad de fosfato
eliminado en una sola sesión de HD (1019.9 ± 300 mg) ( P <0,001). En
contraste, los pacientes con GFR <3 ml / min (952.9 ± 418.8 mg) tuvieron
una eliminación semanal media de fosfato similar en comparación con la
que se eliminó en una sola sesión de HD.
• Otro estudio transversal realizado en China encontró resultados similares. Se
encontró que 22 RKF estaba asociado con una capacidad significativa para
excretar el fosfato. Se encontró que la excreción semanal de fosfato por la orina
en pacientes con RKF (UO diario> 200 ml) oscilaba entre 300 y 1500 mg, lo que
era equivalente a la eliminación total de una sola sesión de HD de 4 h. Esto
también fue significativamente más alto que los pacientes con UO diario ≤ 200 ml
(769 ± 318 frente a 122 ± 106 mg / semana, P  <0,001). Esto correspondió a
menores requisitos para la medicación de unión a fosfato (CaCO 3).) en estos
pacientes. Curiosamente, a los pacientes anúricos con mayor concentración de
fosfato sérico en prediálisis se les retiró el fosfato más bajo en una sesión de HD
en comparación con aquellos con RKF. Los mecanismos subyacentes y la cinética
del fosfato durante la EH, sin embargo, todavía no se comprenden
completamente. Este estudio está igualmente limitado por la incapacidad de
registrar con precisión la ingesta de fosfato en la dieta de los pacientes, así como
su pequeño tamaño de muestra.
RKF Y ENFERMEDAD VASCULAR
• La enfermedad vascular es otra complicación común que contribuye a la morbilidad
cardiovascular significativa en pacientes con EH, pero pocos estudios han examinado la relación
entre la FRK y la calcificación vascular y la aterosclerosis. Más recientemente, un estudio
observacional de corte transversal se propuso examinar la relación entre la FRK y la
aterosclerosis 23en un estudio de 39 pacientes con EP y 53 pacientes con EH que estaban en
terapia de diálisis de mantenimiento durante al menos 3 meses hasta 3 años. En este estudio, la
aterosclerosis se definió como el grosor de la íntima media de la arteria carótida> 10 mm y / o la
presencia de placa detectada por ecografía de modo B. RKF se midió como GFR derivado de la
recolección de orina interdiática. Tanto en el análisis univariado como en el multivariado, el RKF
mayor predijo un menor riesgo de aterosclerosis (OR 0,95; IC del 95%: 0,54 a 0,99, P  = 0,041). Sin
embargo, este análisis no fue específico para pacientes con EH.
• Otro estudio transversal realizado en China informó una asociación entre la pérdida de RKF y la
calcificación aórtica abdominal (ACC). 24 En este estudio, la pérdida de RKF se definió como una
UO diaria <200 ml, y la puntuación de ACC abdominal se midió con base en las radiografías
lumbares laterales. La pérdida de RKF se asoció con una puntuación de calcificación más alta, con
un beta de 0,22 (IC del 95%: 0,08 a 0,53, P  = 0,01), según se analizó mediante regresión lineal
multivariable. Esta asociación fue independiente de los factores de confusión identificados de la
calcificación vascular, como la edad, la cosecha de HD, la diabetes, la PCR y el producto de calcio-
fósforo.
RKF Y CALIDAD DE VIDA (Q O L)
• RKF se ha asociado con una mejor calidad de vida en pacientes con
EP. 25 Los mecanismos son inciertos, pero podrían estar relacionadas
con la mejora de la nutrición, el equilibrio de líquidos, anemia y el
control fosfato. En el estudio CHOICE, los pacientes con HD con UO al
inicio del estudio también informaron una mejor calidad de vida en
general ( P  = 0,05) según lo evaluado por un cuestionario validado de
autoinforme del paciente. 7 Sin embargo, los datos relacionados con
la carga de síntomas específicos en relación con RFK generalmente
faltan en la población de pacientes con HD.
MEDICION RKF
• Existe un debate sobre la mejor manera de medir RKF. La función renal se mide más comúnmente
como GFR. El método ideal para medir RKF es uno que sea preciso, reproducible, rentable y
simple de realizar. En la actualidad, ninguna de las opciones disponibles cumple perfectamente
estos criterios, por lo que la elección de la metodología implica algunos compromisos entre
precisión, conveniencia y costo. Los métodos directos como la inulina, 51 ácido de cromo
etilendiaminotetraacético (EDTA) y el aclaramiento de radiocontraste iotalamato se consideran la
forma más exacta de determinar la TFG pero han lugar limitado en el control rutinario de RKF y no
se han estudiado adecuadamente para este fin.
• Actualmente, el RKF se mide más comúnmente por una recolección de orina cronometrada para
el aclaramiento de urea y creatinina. 3 Esto se realiza idealmente durante todo el período interdi
dialítico, por lo general 44 h en un régimen de tres veces por semana, para reducir el efecto de la
variación en la TFG a lo largo del período interdi dialítico. Un enfoque alternativo es una
recolección de orina de 24 horas, que puede ser más conveniente para los pacientes. Un factor
que complica la medición de RKF por la recolección de orina cronometrada en pacientes con EH,
en comparación con los pacientes con EP, es la fluctuación de los niveles de urea y creatinina en el
período interdialítico. Para lidiar con esto, el método recomendado es utilizar los valores medios
de las mediciones de plasma tomadas al principio y al final de la recolección de orina
cronometrada.
• El aclaramiento de la urea renal subestima la GFR debido a la reabsorción
tubular, mientras que el aclaramiento de creatinina sobrestima la GFR
debido a la secreción tubular. Se ha demostrado que la media de los
aclaramientos de urea y creatinina se correlaciona bien con el aclaramiento
de inulina. 26 Por esta razón, las pautas de EBPG recomiendan medir el RKF
en pacientes con HD como el GFR residual, determinado como la media de
los aclaramientos de urea y creatinina. 4 Sin embargo, este aclaramiento
compuesto no explica con precisión la función tubular o el aclaramiento de
los solutos unidos a proteínas y las moléculas de peso molecular
medio. Por el contrario, las directrices de KDOQI recomiendan medir RKF
por aclaramiento de urea (KRU), 3 que tiene la desventaja potencial de
subestimar la TFG, pero reduce el riesgo de sobreestimar la TFG y ayuda a
facilitar la integración de la FRK con el aclaramiento de diálisis, que por
convenio se basa en la cinética de la urea.
• Estudios recientes también han considerado otros métodos para medir el RKF de forma regular, incluida la
medición de nuevos biomarcadores séricos como la cistatina C, la microglobulina beta 2 (β2M) y la proteína
beta-traza. La principal ventaja de este enfoque es evitar la necesidad de recolecciones de orina
programadas. Wong et al . demostró que la β2M sérica está asociada de manera independiente solo con RKF
y el estado de la diabetes, pero no con los parámetros de diálisis que incluyen Kt / V, y podría
potencialmente usarse como un marcador para la RKF. 27En este estudio, las ecuaciones se derivaron del
suero β2M y la proteína beta-traza para predecir la GFR y la KRU, y luego se analizaron estas ecuaciones en
una cohorte de validación, comparando los valores calculados con KRU y GFR medidos (calculados a partir
de la media de urea urinaria y creatinina). autorizaciones). Los pacientes con KRU> 2 ml / min se
identificaron correctamente en el 90% de los casos. Una ecuación de predicción para GFR que incluye tanto
la proteína beta-traza como β2M proporcionó una mejor estimación que cualquiera de los dos
solos. Hipotéticamente, si este método se utilizara para identificar a pacientes con RKF suficiente para
permitir el ajuste de la dosis de HD, más del 95% de los pacientes recibiría una dosis de diálisis igual o
superior al objetivo establecido por las pautas de KDOQI, pero el 5% de los pacientes sería inferior.
dializado Una limitación del estudio fue que los biomarcadores también se midieron en un solo punto de
tiempo y, por lo tanto, no se estudió la tasa de cambio de estos marcadores en relación con la disminución
progresiva de RKF. Además, los niveles de β2M también pueden verse afectados por comorbilidades y otros
factores clínicos que no se entienden completamente. La estimación de RKF mediante el uso de la proteína
beta-traza en plasma también podría ser menos precisa en los pacientes que se someten a
hemodiafiltración, que se ha informado que reduce los niveles de proteína rastro beta en un 61%.28
Tendencia y prevalencia de RKF
• Se ha informado que RKF se mantiene mejor en pacientes con EP que en
pacientes con HD. 19 Jansen et al . encontró que, después de ajustar las variables
basales y la deserción, se demostró que los pacientes con EP tenían un 30% más
de FG que los pacientes con EH ( P  <0,0001) 1 año después del inicio del
tratamiento. La tasa más pronunciada de disminución en la TFG ocurrió en los
primeros 3 meses después del inicio del tratamiento. En contraste, sin embargo,
Mckane et al . no encontraron diferencias en la tasa de disminución de KRU entre
los pacientes que recibieron HD biocompatible de alto flujo y los que recibieron
DP ambulatoria continua. 29La disminución más rápida de KRU se observó en los
primeros 12 meses después del inicio de la diálisis. Mientras que el RKF
disminuye después del inicio de la diálisis, se mantiene en algunos pacientes. Un
estudio realizado en el Reino Unido con 650 pacientes con EH incidente encontró
que 58.1% y 31% de los pacientes tenían un KRU ≥ 1 ml / min por 1.73 m 2 a los 2
y 5 años después del inicio de la EH, respectivamente. 14 Se sabe poco acerca de
RKF incidentes y prevalentes en la mayoría de las poblaciones de HD, con
registros como ANZDATA que no recopilan datos sobre esto.
NUEVAS EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS PARA
PRESERVAR LA FUNCIÓN RENAL
• Más allá de detener la progresión de la ERC, observaciones
experimentales indican que la regresión de la ERC será posible en un
futuro cercano, como resultado de un bloqueo máximo del sistema
renina-angiotensina o de la incorporación de nuevos fármacos
antifibróticos, farmacogenómica, etc. En todo caso, el empleo de
terapias en las que predomine el efecto de degradación de la matriz
extracelular frente a su síntesis.
• Recientes ensayos clínicos con bardoxolone han establecido su papel
fundamental en la regulación de la inflamación y estrés oxidativo
intracelular, vía acumulación de Nrf2 en el núcleo e inducción de
genes de transcripción que aumentan la capacidad antioxidante y
suprimen la actividad transcripcional de NfkB.
• En un ensayo clínico fase 2, el bardoxolone aumentó el FG y mejoró
marcadores de función renal en pacientes con ERC estadios 3b y 430.
Pendientes aún ensayos clínicos más amplios y aleatorizados, este
compuesto aborda la regresión farmacológica de la ERC por un
mecanismo directo novedoso.
• El sulfato de indoxilo (SI) es una toxina urémica relacionada con la
progresión de la ERC, y en esta población puede ser también
responsable del daño vascular vía inducción de estrés oxidativo. El
descenso de los niveles séricos de SI con AST-120, adsorbente del SI
por vía oral, mejora la disfunción endotelial en pacientes con ERC y
restaura la reserva antioxidante, abriendo con ello una nueva vía
terapéutica para evitar el deterioro de la función renal31.
• Estas novedades terapéuticas son esperanzadoras, así como otras
muchas que seguro tendremos a nuestra disposición en breve plazo
(tranilast, pentoxifilina, tiazolidindionas, inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina, etc.), pero no invalidan la necesidad de
un cambio de mentalidad en el abordaje de la ERC. Ésta sería la gran
novedad. Tener la vista puesta en actitudes realmente preventivas,
enfocadas a promocionar la salud renal y prevención primaria, a
intervenir mucho antes de la necesidad de TRS.
• Para ello es imprescindible priorizar una serie de acciones que están
en la mente de todos los nefrólogos:
• 1. Identificar a la población de riesgo.
• 2. Identificar causas reversibles que puedan llevar a la ERC.
• 3. Retrasar el inicio del daño renal.
• 4. Diagnosticar precozmente la ERC.
• 5. Reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
• 6. Identificar y tratar factores de progresión de la ERC, para
enlentecerla.
Estrategias clínicas para la preservación de
RKF.
• En general, los factores que influyen en la tasa de pérdida de RKF están menos
estudiados y comprendidos en HD, en comparación con PD. Las variables
relevantes que pueden afectar la tasa de disminución de RKF en pacientes con EH
se resumen en la Tabla 2 e incluyen factores demográficos y comorbilidades. La
evidencia con respecto a las estrategias clínicas para la preservación de RKF en la
EH es limitada, aunque existe alguna evidencia de que la pérdida de RKF puede
verse influida por los aspectos de la prescripción de la EH, incluida la intensidad y
la frecuencia del régimen de la EH (Tabla 2 ). 30 , 31 La evitación de la hipotensión
intra-dialítica también puede ayudar a preservar RKF. 19 , 31En pacientes con
trasplante renal fallido, el mantenimiento de la inmunosupresión se asocia con
una mejor conservación de la FRF; en pacientes con EP, 32 sin embargo, no hay
datos disponibles sobre esto en pacientes con EH. Se ha informado que el uso de
líquido de diálisis ultrapuro reduce la pérdida de RKF en pacientes con EH. 33 Se
aconseja evitar las nefrotoxinas como el colorante de radiocontraste, los
antiinflamatorios no esteroideos y los aminoglucósidos 34 , aunque no existen
datos directos sobre esto.
 Posibles factores que afectan la tasa de disminución de la función renal
residual (RKF) en pacientes en hemodiálisis
Factor Comentarios y referencias
Género Datos inconsistentes 31 , 43
Carrera Disminución más rápida del RKF en la raza no blanca 43
Comorbilidades Disminución más rápida del RKF con diabetes, 43 insuficiencia
cardíaca, 43proteinuria 19 y trasplante renal fallido 13

Modalidad de diálisis Posiblemente más lento descenso de RKF con PD que HD 19 , 29 , 43 , 44

Intensidad y frecuencia del
régimen de hemodiálisis.
Membranas biocompatibles de
alto flujo y agua ultrapura.
Hipotensión intra-dialítica
Otras nefrotoxinas (p. Ej.,
Aminoglucósidos, AINE,
radiocontraste)
Pérdida acelerada de RKF observada con HD nocturna frecuente 30
Pérdida de RKF más lenta con inicio de HD incremental (dos veces por
semana) 31
Los efectos adversos de la incompatibilidad de la membrana y el agua no
ultrapura podrían explicar las diferencias entre la EP y la HD observadas
en estudios anteriores 29 , 33
El mecanismo probable es la vasoconstricción renal y la isquemia 19 , 31.
Es probable que sea relevante aunque los datos directos no estén
disponibles
HD incremental
• Es poco común en la práctica actual tener en cuenta el RKF al determinar la prescripción
y la adecuación de la EH. Esto contrasta con la DP, donde la FRK se mide de forma
rutinaria y contribuye sistemáticamente a las medidas de adecuación del tratamiento. La
incorporación de RKF en la prescripción de HD ha sido promovida por algunos
investigadores, también llamados HD incrementales, en los que los pacientes con más
RKF hacen menos HD, mientras que los pacientes que carecen de RKF hacen más HD. En
particular, tanto las directrices K-DOQI como las EBPG apoyan el uso de la prescripción de
HD incremental siempre que se realice un monitoreo cuidadoso de RKF. En contraste, no
hay pautas actuales de KHA ‐ CARI para la adecuación de la EH, y las versiones anteriores
de esas pautas no abordaron un rol para RKF. Específicamente, la guía KDOQI sugirió que,
para pacientes con HD con KRU ≥ 2 ml / min por 1.73 m 2, la dosis de HD puede reducirse
siempre que se mida RKF periódicamente para evitar una diálisis inadecuada. 3 De
manera similar, el EBPG recomienda medir el RKF en pacientes con EH utilizando la
media de los aclaramientos de urea y creatinina para estimar el GFR residual y ofrecer
sugerencias para incorporarlo en la prescripción de la EH para permitir el ajuste
individual de la prescripción de diálisis para cumplir con el objetivo mínimo de
adecuación de diálisis. 4
Efecto de HD en RKF

• Una preocupación que se ha planteado es que los regímenes de HD

más intensivos podrían acelerar mejor la pérdida de RKF. Los datos de
los ensayos de la Red de hemodiálisis frecuente (FHN) mostraron que
la HD nocturna más frecuente de seis veces por semana acelera la
pérdida de RKF, en comparación con la HD estándar de tres veces por
semana. 30En el estudio nocturno FHN, 52 y 67% de los pacientes
que reciben HD frecuente en la noche tienen un volumen de orina
cero en los meses 4 y 12, en comparación con el 18 y el 36%,
respectivamente, en el grupo de HD convencional. Esta asociación no
se encontró en el estudio frecuente de HD de FHN, en el que los
pacientes tenían una RKF basal más baja.
Metodología y seguridad de incorporar RKF
en la prescripción HD.
• Para incluir RKF en la prescripción de HD para un enfoque de HD
incremental, se debe agregar el espacio de RKF al espacio de dializador
para calcular el espacio total. Sin embargo, debido a que la HD es
intermitente, mientras que el RKF es continuo, RKF debe convertirse en un
juego intermitente equivalente o el de diálisis debe convertirse en un juego
continuo equivalente. Se han propuesto múltiples enfoques, pero aún no
se ha alcanzado un consenso universalmente aceptado sobre el mejor
método. Las opciones incluyen convertir el aclaramiento semanal de
diálisis en el aclaramiento de urea renal equivalente (EKRc), 39 el uso del
estándar (semanal) Kt / V 40 y la conversión de RKF al aclaramiento
intermitente equivalente (Kt / V). 14 Los detalles de estos métodos están
más allá del alcance de esta revisión, y los lectores se refieren a las
referencias principales y otras revisiones.
• Una posible preocupación con la HD incremental es un mayor riesgo de resultados deficientes
relacionados con la HD inadecuada. Esta preocupación se relaciona con preguntas del mundo real
acerca de la confiabilidad de los métodos para monitorear el RKF, la necesidad de que los
pacientes cumplan con las recolecciones de orina programadas y la necesidad de que los médicos
aumenten de manera proactiva la dosis de HD cuando el RKF disminuye. No hay ensayos
aleatorios grandes que comparen la HD incremental con una receta estándar de HD.
• Vilar et al . informaron los resultados de 650 pacientes incidentes administrados en un programa
incremental de HD de alto flujo durante un período de 15 años. 14 Un hallazgo clave fue que se
observaron mejores resultados en pacientes con KRU ≥ 1 ml / min por 1.73 m 2 , a pesar de que
estos pacientes fueron tratados con una dosis más baja de HD. Si bien esto proporciona cierta
seguridad para la seguridad de la HD incremental, la falta de un grupo de control para el estudio
limita su generalización.
• Zhang et al . tampoco encontraron diferencias en el resultado clínico en términos de adecuación
de la EH, medidas bioquímicas, morbilidad cardiovascular o tasas de hospitalización entre grupos
de EH dos veces por semana y tres veces por semana. 31 Sin embargo, el poder de este estudio
está limitado por su pequeño tamaño de muestra de 85 pacientes con EH incidente.
• Obi et al . examinó la relación entre el régimen de diálisis incremental y el riesgo
de mortalidad. 37 En los análisis de supervivencia después de 1 año, no hubo
diferencia en el riesgo de mortalidad por todas las causas asociado con la HD
incremental en comparación con la HD convencional. Sin embargo, los análisis de
subgrupos revelaron un 61% más de riesgo de mortalidad en pacientes con un
KRU inicial inferior de <3 ml / min por 1.73 m 2 (HR 1.61, IC 95% 1.07–2.44) pero
no en aquellos con KRU> 3 ml / min por 1,73 m 2(HR 0,99; IC del 95%: 0,76 a
1,28). Las limitaciones de este estudio incluyen el sesgo de selección ya que los
pacientes con KRU más baja y mayor carga de comorbilidad tenían menos
probabilidades de que se les prescribiera un régimen incremental. Además, el
tamaño de la muestra de los pacientes que recibieron el régimen incremental fue
relativamente pequeño, lo que resultó en un amplio intervalo de confianza para
la estimación. No obstante, este estudio subraya los riesgos potenciales de la
diálisis dos veces por semana en pacientes con RKF mínimo. Esto es consistente
con otros estudios que muestran una mayor mortalidad con diálisis dos veces por
semana cuando RKF no se incorpora a la prescripción. 41
• En cuanto a los resultados se mostraron en un estudio observacional
multicéntrico prospectivo realizado por Hwang et al . 42 Encontraron
un mayor riesgo de mortalidad (HR 4.2; IC 95%, 1.02–17.32, P  = 0.04)
en pacientes con RKF sometidos a HD dos veces por semana ( n  =
113) en comparación con aquellos con RKF sometidos a HD tres veces
por semana ( n  = 137), a pesar de la dosis adecuada de diálisis y
control de líquidos. Los autores postularon que esto posiblemente
estaba relacionado con la peor nutrición (tasa catabólica de proteína
normalizada reducida) observada en el grupo dos veces por semana a
los 24 y 36 meses y sugirieron que también se deberían tener en
cuenta otros factores de riesgo distintos de RKF cuando se prescribe
HD dos veces por semana.
En resumen,
• existe evidencia sustancial que sugiere que el RKF confiere muchos beneficios,
como la mejora del balance de líquidos, el estado nutricional y una mejor
eliminación de los solutos.
• Los esfuerzos para preservar RKF están justificados, aunque no está claro cuál es
la mejor manera de hacerlo.
• Se recomienda evitar las nefrotoxinas en los pacientes con EH que quedan con
RKF.
• Algunas evidencias sugieren que los regímenes de HD más intensivos aceleran la
pérdida de RKF, por lo que esto debe tenerse en cuenta, particularmente en el
momento de la iniciación de HD.
• El ajuste de la prescripción de la EH teniendo en cuenta el RKF, la EH incremental,
puede tener ventajas en términos de preservación de RKF, calidad de vida y
costos de atención de la salud, que deben compararse con los riesgos, incluidos
los peligros de una diálisis inadecuada.