Вы находитесь на странице: 1из 22

• PACIENTE: A B V F

• LUGAR DE NACIMIENTO: CALLAO


• PROCEDENCIA: SAN MARTIN DE PORRAS
• OCUPACION: ESTUDIANTE UNIVERSITARIA
• RELIGION: CRISTIANA
• ESTADO CIVIL: SOLTERA
• FECHA DE NACIMIENTO: 16-6-1988
• ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: LES + POLIMIOSITIS (Sd
OVERLAP) Dx setiembre 2013
• MEDICACIÓN HABITUAL: Prednisona 40mg 1 tb dia,
Azatioprina 100mg dia, Hidroxicloroquina 200mg c/24hrs
• Ingreso: 05-01-14 7:45
• Tiempo de enfermedad: 1 semana
• Síntomas Principales: Dolor torácico y disnea
• RELATO: Hace 1 semana presenta disnea a moderados esfuerzos (caminar 20
pasos) y dolor torácico tipo opresivo de moderada intensidad que se
exacerba con el ejercicio. 1 día antes se agrega nausea, sin llegar a los
vómitos, junto con hiporexia, malestar general y decaimiento.
• FUNCIONES VITALES: FC:112 lpm PA: 100/50 FR: 36 rpm T:--
• EXAMEN FISICO: Piel: palidez++/+++, TCSC: no edemas, Resp: MV disminuido
en bases de AHT No rales, CV: Rítmicos de baja intensidad y taquicardicos,
resto dentro de lo normal.
• Impresión Diagnostica:
• Dolor torácico D/C Angina Inestable
• SD OVELAP (LES- POLIMIOSITIS) x HCL
• Tratamiento: Control por consultorio externo de Reumatologia. Alta
• Ingreso: 08-01-14 13:06 pm 08/01/2014
08-ene 08-ene
• Tiempo de enfermedad: 15 dias (13:06) (13:50) Prot:
Negativo
Examen
• Síntomas Principales: Dificultad Respiratoria, FiO2 - - orina
Cetonas:3+
Urob: 2+
Dolor precordial, vómitos sat O2 - (fluidos)
Nitrit: Neg

• RELATO: Paciente es atendida en consultorio PA 70/40 80/60


Leuc:10-20xc
Sedimento Hemat:0-2xc
externo (PA: 60/30 con FC 125lpm), con FC 125 120
de orina Cel.epit: Reg.
Cantidad
exacerbación de los síntomas (dolor precordial, HB 12.6
palpitaciones, sensación de falta de aire, por la FR 44 19
HTO 38.7
cual es enviada a emergencia T° - 37.2 8100 (B:0,
Leucocitos A:1, E:0, M:3,
• EXAMEN FISICO: S:86, L:10)
VGM 99.6
• Piel fría con palidez marcada, HBGM 32.4

• TyP: MV pasa bien en HTI. Disminuido en HTD. CHBGM


Plaquetas
32.6
388000
• ACV: RCR, de baja intensidad. RHY (+) IY(+) Glu 114

PP(+) UREA 22
CREAT 0.46
• Neurologico: G 15Locomotor: Debilidad Prot. Totales 7.87
muscular. Alb/Glob 4.15/3.72
TGO 25
TGP 25
• 8-01-14 08/01/201
4
9:31am

• Paciente pasa a pabellón de medicina a FiO2 21%


pH 7.43
7:00pm Pco2 22.3
pO2 64.7

• 9-01-14 Hb
sO2
9.9
90%
• Paciente es evaluado en Pabellón de Medicina, K 3.7
Na 137
persistía disneica, con presiones límite. Se Ca 0.85
plantean Diagnósticos iniciales de: Cl 109
• Insuficiencia Respiratoria: D/C NAC vs TEP Glu 139
• Hipotensión: D/C Sepsis foco Urinario vs shock Lac 1.6
obstructivo PaFi 308
• Inmunosupresión farmacológica G(A-a) 57,155
• Polimiositis x HCl HCO3 14.7
• Cardiopatia Valvular D/C HTP AG 13.7
Osm 282.6
09/01/2014
09-ene 09-ene
CPK TOTAL 27
FiO2 - -
CPK-MB
sat O2 - -
TROPONINA T 0.016 PA 90/60 80/50
Protein:Neg FC 120 126
Examen orina Cetonas:Neg FR 28 36
Nitritos:Neg T° 37 37.5

Leuc:3-6xc Hemat:0-2xc 09/01/2014 09/01/2014


Sedimento de orina 9:22am 8:39pm
Germenes escasos
FiO2 35% 50%
pH 7.42 7.45
HB 11
Pco2 22.1 20.9
HTO 32.1 pO2 84.3 79.8
Hb 11.4 10.7
9420 (B:0, A:12, E:0, sO2 95.7% 95%
Leucocitos
M:0, S:80, L:6) K 3.8 3.5
Na 137 139
VGM 97.6 Ca 0.97 0.89
HBGM 33.4 Cl 112 113
Glu 129 108
CHBGM 34.2
Lac 1.6 1.9
Plaquetas 374000 PaFi 241 160
Procalcitonina 0.15 G(A-a) 137
HCO3 14.2 14.4
NT-proBNP 8813 AG 10.7
Dimero D 1485 Osm 281.9
09-01-14: Ecocardiograma: FS del VI conservada,
abombamiento septal del VD hacia VI. Signo de la D,
Signo de Mac Connell. Dilatación severa de VD.
Dilatación leve del tronco de pulmonar y rama
pulmonar derecha. Regurgitación tricuspidea leve.
Regurgitación pulmonar moderada. PSAP:53, PDAP:27

Conclusión: Signos de sobrecarga sistólica de VD,


HTP moderada, D/C TEP
9-01-14: TEM TORAX: Derrame pleural
más tractos fibrosos. Signos de HTP, No
se aprecia trombos en su interior.
• 9-01-14 : 9:00pm OBSERVACIÓN
• Paciente persiste con mayor compromiso respiratorio y se realiza evaluación por
Medicina de EMG, y regresa a Emergencia- área de Observación
10/01/2014 10/01/2014
3:44pm 6.53pm
FiO2 50% 50% 10-ene (dia) 10-ene (noche)
pH 7.44 7.42
Pco2 21.4 22.8 FiO2 50% 50%
pO2 79.3 83.5 sat O2 95% 95%
Hb 10.2 9.4
sO2 95% 95.3 PA 100/60 111/83
K 3.3 3.9 FC 100 120
Na 140 138
FR 28 24
Ca 0.87 0.93
Cl 113 113 T° - -
Glu 117 115
Lac 1.5 2.0
PaFi 159 166
G(A-a)
HCO3 14.4 14.6
AG 12.7 10.5
Osm 285.6 282.0
10-01-14: Ecografía Abdominal
superior y pélvica: Hepatopatia difusa,
Ascitis Moderada
9-1-14
9-1-14
9-1-14
• 11-1-14 11-ene (dia)
11-ene
11/01/2014 (noche)
• Paciente quejumbrosa, dolor HB 10.40 FiO2 50% 50%
HTO 30.3 sat O2 98% 92%
abdominal, deposiciones liquidas 7970 (B:0, A:3, PA 97/69 88/72
Leucocitos E:0, M:3, S:83,
• Al examen: L:11)
FC
FR
104
-
101
23
VGM 97.7
• Piel: palidez ++/+++ HBGM
CHBGM
33.3
34.10
T° - -

• TyP: Amplexación disminuida. MV 10/01/2014


Plaquetas
pasa disminuido en 2/3 inferiores Aspecto:Liq
292000 Color:Verde No
HTD TP 18.2 Parásitos 3raM huevos, No
quistes, No
• Abd: B(d doloroso a la palpación en INR 1.50 parasitos
flanco derecho, RHA disminuidos. TTP 51.6 Anticardiolipinas
IgG 3.4
Glu
Anticardiolipinas
UREA 28 IgM 3.8
CREAT 0.33 Anticoagulante
Prot. Totales Lúpico 1.28
Alb/Glob 4.15/3.72 VDRL No reactivo
TGO 25 B2glicoproteina
TGP 25
IgM 4.1
Fibrinogeno 370
• 12-1-14 13/01/2014 14/01/2014
HB 9.96
• CV: RCR, soplo sistólico mitral y HTO 29.7
tricuspideo II 7310 (B:0,
Leucocitos A:4, E:0, M:4,
• Impresión Dx: Se agrega D/C Valvulopatía S:83, L:9)
Mitral VGM 97.1
HBGM 32.5

CHBGM 33.5
Plaquetas 129000
TP 23.6 49.1
INR 2.04 14.1
12-ene 13-ene 13-ene
12-ene (dia) TTP
(noche) (dia) (noche)
Glu 109
FiO2 50% 50% 50% 50%
UREA 36
sat O2 97% 98% 94%
CREAT 0.54
PA 113/89 98/75 105/77 100/60 Anticardiolipi
nas IgG 2.33
FC 101 96 80 90
Anticardiolipi
FR 22 21 20 - nas IgM 5.29
Anticoagulant
T° - - - -
e Lúpico 0.7
Fribrinogeno 240
13/01/2014 14/01/2014 15/01/2014
16:57pm 6:58pm 17:56
FiO2 50%
pH 7.42 7.47 7.49
Pco2 25 24.2 22
pO2 78 73.2 62
Hb 10.3
sO2 96% 94.4% 93%
K 3.7 3.8
Na 140 138
Ca 0.84
Cl 111 96.6
Glu 169 126 113
Lac 1.9
PaFi 146
G(A-a)
HCO3 16.2 17.4 16.8
AG 11.1
Osm 286.6