Polifarmacia

«La tendencia es dar poca atención y mucha medicina»

Libow
 Contexto
⊗ > 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma inapropiada
⊗ 50 % de los pacientes no toman correctamente medicamentos.
⊗ Uso excesivo, insuficiente o indebido de fármacos tiene efectos nocivos y constituye un desperdicio de recursos.
⊗ >50% de los países no aplican políticas para fomentar el uso racional de los medicamentos.
⊗ Países en desarrollo, porcentaje de pacientes tratados acatando directrices clínicas (< 40% en sector público y 30% en
sector privado)

⊗ La formación y supervisión de los dispensadores de atención de salud, educación de los consumidores y el suministro en
cantidades suficientes son eficaces para mejorar su uso racional, pero por separado estas intervenciones tienen un
impacto reducido.

World Health Organization

 ¿Definición?

⊗ Múltiples definiciones:
⊚ Uso concomitante de tres o más medicamentos
(Uso de 4 o más fármacos)
⊚ Medicamentos sin formula médica o los
suplementos herbales.
⊚ No incluyendo vitaminas ni suplementos
alimenticios

⊗ >65 años toman un promedio de cinco a siete

medicamentos
⊚ Usan de 2-6 fármacos prescritos y de 1-3 de venta libre o
de uso herbolario.
World Health Organization
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
Ferner RE, Aronson JK. Communicating information about drug safety. BMJ 2006; 333:143.
Urra M. Et.al. Polipharmacy in elders. Rev haban cienc méd vol.12 no.1 Ciudad de La Habana ene.-mar. 2013
Rodríguez J. Et.al. Consumption and Drugs prescription potentially dangerous in elderly people. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (1): 52-57
Soler A., Mañaz R. Tratado de medicina geriátrica: Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. Ed. ElSevier.2014.56-65
 Epidemiología
⊗ Prevalencia 5-78%
⊚ Centro hospitalario: 25.8-35%

⊗ 44% al 57% de hombres y mujeres >65 años tomaban más de 5

medicamentos

⊗ 12% de ambos sexos tomaban >10 medicamentos

⊗ 30-50% usan medicamentos naturistas o suplementos dietéticos

World Health Organization
Rodríguez J. Et.al. Consumption and Drugs prescription potentially dangerous in elderly people. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (1): 52-57
Martínez J. Et.Al. Prevalencia de la polifarmacia y la prescripción de medicamentos inapropiados en el adulto mayor hospitalizado por enfermedades cardiovasculares. Gaceta Médica de México. 2014;150 Suppl 1:29-38
 Factores de riesgo
Automedicación
Faltamuy
 Edad
⊗ de avanzada
evaluación (Productos
geriátrica de venta libre, hierbas,
⊗ etc.)
 Raza blanca ilógica o ineficaz
Prescripción
› 46.6%
⊗ Bajo de viejos se automedica
nivel educativo
 Falla al establecer la duración de terapia y discontinuar
⊗ Múltiples comorbilidades
medicamentos innecesarios o inefectivos
› Consecuencia
⊚ Depresión, hipertensión, anemia, angina, diverticulosis,
 Consulta con múltiples
osteoartrosis,
Enmascara gota y DM.
enfermedad prescriptores incomunicados
Inadecuada
 Prolonga,educación
 Hospitalización
⊗ de pacientepadeciemientos
recienteo descompensa
agrava y familiares
Mayor interacción
⊗ Mala autopercepción de entre
salud medicamentos
 Efectos indeseables, daño a órganos e intoxicaciones
Gnjidic D. Et. Al. Deprescribing trials: methods to reduce polypharmacy and the impact on prescribing and clinical outcomes. Clin Geriatr Med. 2012 May;28(2):237-53
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
 Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)
 Variaciones en el comportamiento y efecto de los medicamentos

 Riesgos de Interacciones Medicamentosas (RIM)

 Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)

 Prescripción Potencialmente Inapropiadas (PPI)

 Omisión de Prescripción de medicamentos indicados (OP)

Hovstadius B. Et. Al. Factors leading to excessive polypharmacy. Clin Geriatr Med. 2012 May;28(2):159-72
 Características del Adulto Mayor
 Cambios fisiológicos propios del envejecimiento

 Deterioro de la capacidad homeostática

 Mayor incidencia de enfermedades crónicas

 Mayor incidencia de discapacidades que

generan pérdida de autonomía
Rodríguez J. Et.al. Consumption and Drugs prescription potentially dangerous in elderly people. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (1): 52-57
d’Hyver C, Gutiérrez LM. Geriatría. 3ra ed. México: Manual Moderno; 2014. 944 p.
Rodríguez R, Lazcano G. Práctica de la Geriatría. 3ra ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2011. 772 p.
 Farmacocinética
Absorción Modificación Consecuencia
↓ Funcionamiento celular GI ↑Absorción nutrientes
↓ Transporte activo ↓ Absorción Fe, tiramina
↑ pH gástrico ↑Grado de solubilidad e ionización
↓ Velocidad de vaciamiento gástrico ↓ Velocidad de absorción
Distribución Modificación
↑Velocidad tránsito GI Consecuencia
↑Biodisponibilidad del fármaco
↓↓Efecto
Tamañode corporal,
primer paso
vol.hepático
plasmático ↓ ↑Biodisponibilidad del fármaco
VD fármacos hidrosolubles
↑ Grasa corporal ↑VD fármacos liposolubles
↓ Albúmina plasmática ↑Fracción libre de fármacos ácidos
↑Alfa globulina ↓Fracción libre de fármacos básicos
Metabolismo ↑Flujo tisular
Modificación ↑Efecto en órganos que conservan flujo
Consecuencia
↓ Capacidad metabólica ↓ Metabolismo de fármacos
↓ Flujo plasmático hepático ↓ Metabolismo de fármacos
Excreción ↓ Masa hepática
Modificación ↓ Vmax fármacos cinética saturación
Consecuencia
↓ Masa renal ↓ Aclaramiento renal de fármacos
↓ Células parénquima renal
↓ Flujo plasmático renal
↓ Aclaramiento creatinina
↓ Secreción tubular
Rodríguez J. Et.al. Consumption and Drugs prescription potentially dangerous in elderly people. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (1): 52-57
d’Hyver C, Gutiérrez LM. Geriatría. 3ra ed. México: Manual Moderno; 2014. 944 p.
Rodríguez R, Lazcano G. Práctica de la Geriatría. 3ra ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2011. 772 p.
 Farmacodinamia
⊗ Disminución de la actividad de la NA, Dopamina y ACh, con alteraciones en la
neurotransmisión cerebral
⊗ Mayor cantidad de enzimas MAO
⊗ Incremento de la susceptibilidad a los efectos 2rios
⊗ Reacción paradójico a las benzodiazepinas
⊗ Modificación de la respuesta antidepresiva
⊗ Disminución del peso cerebral
⊗ Sustitución de neuronas por células gliales
⊗ Pérdida de sustancia gris y blanca (Frontal y parietal)
⊗ Aumento de permeabilidad en la B.H-E.
Rodríguez J. Et.al. Consumption and Drugs prescription potentially dangerous in elderly people. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (1): 52-57
d’Hyver C, Gutiérrez LM. Geriatría. 3ra ed. México: Manual Moderno; 2014. 944 p.
Rodríguez R, Lazcano G. Práctica de la Geriatría. 3ra ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2011. 772 p.
 Ejemplos
Medicamentos
Medicamentos IMP
IMP
AINEs - hipotensores Antagoniza
Aumenta efecto hipotensor
nefrotoxicidad por efecto
Insulina Hierbas
- Propranolol
Aminoglucósidos -Cefalosporinas
medicinales Hipo - hiperglucemia,
IMP hipertensión
Cimetidina - teofilina ↑sinérgico
t vida media y toxicidad
ASA-
Aspirina
Cimetidina – -Manzanilla,
Diltiazen
Propranolol
ASA-corticoides, ajo y ginseng
alcohol Prolonga
Riesgo de tiempo
dehemorragia
↑Bradicardia,
riesgo sangrado de sangrado
hipotensión
Amitriptilina-
Clorpromazina Diazepam
-antiácido Déficit psicomotor
↓ absorción de clorpromacina
AINE – Manzanilla, ginseng Riesgo de hemorragia
Hipercalemia, disminuye eficacia
INF
AINES-α - Captopril
Espironolactona
Digoxina- Sucralfato Alteraciones
Disminuye hematológicas
eficacia
Benzodiacepina – Ginseng diurética,del
Aumento efecto de digoxina
nefrotoxicidad
Tioridazina - ADT Hipotensión,
↑ riesgo toxicidad por
de arritmias
IECA – Diente
Clorpromazina - Atenolol
de león Hiperkalemia
clorpromazina
Prednisona-
Haloperidol tiacidas
- Metildopa Hipocalemia
Demencia, parkinsonismo reversible
Diltiazen -Ranitidina Toxicidad cardiovascular, ↑[diltiazen ]
Hidroclorotiazida -Prednisona Hipocalemia, arritmias cardiacas

Wold R. Et. Al.Increasing trends in elderly persons' use of nonvitamin, nonmineral dietary supplements and concurrent use of medications. J Am Diet Assoc. 2005;105(1):54.
d’Hyver C, Gutiérrez LM. Geriatría. 3ra ed. México: Manual Moderno; 2014. 944 p.
Rodríguez R, Lazcano G. Práctica de la Geriatría. 3ra ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2011. 772 p.
 RAM
 Disminución fisiológica de la función hepática y renal
⊗ Cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y se produce a
 dosis
Mayorhabituales para la profilaxis,
edad, enfermedades diagnóstico,
concomitantes, # deomedicamentos
tratamiento: y fragilidad)


⊚ Reacciones
88% Adversas tiposon
de las hospitalizaciones A: prevenibles
Relacionadas con las acciones farmacológicas del medicamento (Dosis,
› ASS, diuréticos, warfarina y AINE’s
toxicidad , reacciones secundarias e interacciones)
› Hipotensión, mareos, visión borrosa, sedación y ataxia

⊚ Reacciones adversas B:
 AINE’s, bloqueadores
Relacionadas de canales
con reacciones de Ca,a la
ajenas diureticos y digoxina
farmacología (Idiosincrasia e inmune)
No existe relación dosis-respuesta
 Start low and
Causadas en go slowly (Más baja o 50% de la dosis en adultos jovenes)
hospitalizaciones.
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
 Inhiben citocromo P-450
Alopurinol Eritromicina
Metronidazol Amiodarona
Fluconazol Omeprazol
Cimetidina Fluxetina
Paroxetina Ciprofloxacino
Indinavir Propoxifeno
Claritromicina Isoniacida
Quinidina Diltiazem
Itraconazol Sulfonamidas
Ketoconazol Verapamilo

Rodríguez J. Et.al. Consumption and Drugs prescription potentially dangerous in elderly people. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (1): 52-57
d’Hyver C, Gutiérrez LM. Geriatría. 3ra ed. México: Manual Moderno; 2014. 944 p.
Rodríguez R, Lazcano G. Práctica de la Geriatría. 3ra ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2011. 772 p.
 Medicamentos de alto riesgo

Fármaco Daños potenciales

Insulina y sulfonilureas Hipoglucemia
Warfarina Hemorragia GI e intracraneal
Deterioro cognitivo y bloqueo
Digoxina
cardíaco (Tercera línea)
Benzodiacepina Caídas (60% el riesgo)
Difenhidramina y otros Alteración cognitiva y retención
antihistaminicos urinaria (Efecto anticolinergico)
Antipsicóticos Muerte o neumonía

GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor

 PRESCRIPCION INAPROPIADA

En la población
 Originado
⊗ geriátrica
por prescribir es fármacos
nuevos considerada
paraun problema
tratar de
síntomas
salud pública.
derivados de los eventos adversos, no reconocidos, de un
medicamento antes prescrito.
› Relacionada con mayor morbil-mortalidad
› Elevado uso de recursos sanitarios (7.2 billones de dólares anuales
Riesgo
⊚ en EEUU)< Beneficio
⊙ Alternativas más seguras y/o aficaces
 Criterios de Beers y STOPP/START
⊚ Mala selección de medicamentos o de frecuencia, duración o
dosis de uso
Rodríguez J. Et.al. Consumption and Drugs prescription potentially dangerous in elderly people. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (1): 52-57
d’Hyver C, Gutiérrez LM. Geriatría. 3ra ed. México: Manual Moderno; 2014. 944 p.
Rodríguez R, Lazcano G. Práctica de la Geriatría. 3ra ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2011. 772 p.
 CASCADA DE LA PRESCRIPCION INADECUADA
• Hipertensión Metoclopramida
AINE • Pirosis

Cinarizina •Parkinsonismo

Antihipertensivo

• Hipotensión
Levodopa ortostática
• Delirum
Hidroclorotiazida • Pseudogota Bloqueador H2

Bloqueador • Delirium
H1

Antigotoso
Haloperidol

GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor

 Riesgo estadísticamente mayor de efectos adversos anticolinérgicos en
pacientes de edad avanzada (caídas, delirium y deterioro cognitivo )

• Donepezilo,
Demencia rivastigmina,
galantamina

• Incontinencia
Inhibidores de urinaria
colinesterasa • Diarrea

• Aumenta
Anticolinérgico
riesgo
(Oxibutinina)
de PI

Rudolph J. Et. Al. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med. 2008 Mar 10;168(5):508-13
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
 Omisión de prescripción de medicamentos indicados
 Subutilización
⊗ de la terapia
Evidencia insuficiente sobrecon medicamentos beneficiosos
la efectividad
 ⊚ Relacionado
Ausencia con deficiente
de presentación calidad
adecuada de vida y aumento de morbi-
a requerimientos
 Múltiples padecimientos concurrentes
mortalidad
 Problemas de accesibilidad (Económica)

⊗ Sobreutilización (PI) < subutilización (OP)

› 53% de candidatos fueron tratados con Warfarina para prevenir ictus (51% mantuvo INR rangos
Ignoran terapia
⊚ terapéuticos, resto sepreventiva o deinnecesario)
expuso a un riesgo padecimientos de menor impacto
⊙ Limitar interacción entre fármaco y enfermedades
› Β-Bloqueadores en sobrevivientes de IAM (Reducen mortalidad 14-43% y riesgo de
⊙ Priorizan40%)
complicaciones afecciones graves
 Instrumento STOPP-START
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
Rodríguez J. Et.al. Consumption and Drugs prescription potentially dangerous in elderly people. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (1): 52-57
d’Hyver C, Gutiérrez LM. Geriatría. 3ra ed. México: Manual Moderno; 2014. 944 p.
Rodríguez R, Lazcano G. Práctica de la Geriatría. 3ra ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2011. 772 p.
 Instrumentos para detectar problemas de prescripción
inapropiada
⊗ Criterios de Beers

⊗ STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentiality inappropriate Prescription)

⊗ START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

⊗ PAI (Prescribing appropriateness Index)

⊗ IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools)
⊗ NORGEP (Norwegain General Practice)
MAI (Medication Appropriateness Index)
AOU (Assesment of Underutilization of medication tool)
American Geriatrics society Updated Beers criteria for potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J. Am. Geriatric Soc 2012 pp1-12.
Delgado E. García M. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes, mayores: los criterios de STOPP/START. Revista Española de Geriatría y Gerontologia. 2009; 44(5) pp. 273-279.
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
 Criterios de beers
⊗ Actualización del 2012 es destinada al cuidado de las personas mayores y su uso como
herramienta educativa a:

⊚ 1. Población envejecida > 65 años.

⊚ 2. Útil tanto en adultos mayores de la comunidad como institucionalizados.
⊙ Tasa de PI en un 27% en la comunidad y un 47% en asilos
⊚ 3. Mejorar de la selección de los medicamentos recetados
Evaluar los patrones de consumo de drogas
Educación de los médicos y pacientes sobre el uso adecuado de los medicamentos y su
evaluación en la calidad de la salud.

⊚ 4. Reducir la exposición a la Prescripción Inapropiada.

American Geriatrics society Updated Beers criteria for potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J. Am. Geriatric Soc 2012 pp1-12.
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
American Geriatrics society Updated Beers criteria for potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J. Am. Geriatric Soc 2012 pp1-12.
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
 Criterios STOPP
Representan PI en caso de omisión aunque en clínica las causas son muy complejas y posibles casos de PI en pacientes > 65 años
Explica por qué su prescripción se considera inadecuada

Delgado E. García M. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes, mayores: los criterios de STOPP/START. Revista Española de Geriatría y Gerontologia. 2009; 44(5) pp. 273-279.
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
 Criterios START:
Son una herramienta para llamar la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados (Potencialmente inapropiados
como la OP)
Estos medicamentos deben ser considerados en personas de 65 años o más que tengan enfermedades, cuando no exista
contraindicación para su uso.

Delgado E. García M. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes, mayores: los criterios de STOPP/START. Revista Española de Geriatría y Gerontologia. 2009; 44(5) pp. 273-279.
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
 Consecuencia

⊗ Predictor de mortalidad
⊗ Disminuye capacidad física e intelectual
⊗ Problemas en la adherencia al tratamiento
⊗ Empeora estado nutricional y enfermedades existentes
⊗ Aumenta las consultas al servicio de urgencias
⊗ Aumenta las hospitalizaciones y los reingresos hospitalarios
⊗ Aumenta caídas, fracturas de cadera, neumonías y delirium.

Flaherty et al Journal of gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 200, 55 (10)
 Evaluación de la calidad de la prescripción ACOVE

⊗
 Realizar valoración geriátrica integral ANTES de prescribir o recomendar
Parámetros
› Documentar
⊗ Procesos básicos indicación de nuevo fármaco
⊚› Informar
Reconocer sobre beneficiosespecíficas
indicaciones y riesgos de nuevo fármaco
› Mantener
⊙ ¿Existe actualizada
indicaciónlistapara
de medicamentos
el medicamento?
⊚› Documentar los parámetros
Elección de fármaco adecuado que indiquen la respuesta al tratamiento
› Revisar
⊙ ¿Elperiodicámente
medicamento la esnecesidad de agregar/quitar
efectivo para la enfermedad?fármaco
 Prescripción
⊚ Registrorazonada
en la historia clínica
› Definir problema
⊙ ¿Las indicacionesdel paciente
son correctas?
› Especificar objetivo terapéutico
⊙ ¿Las indicaciones son prácticas?
› Comprobar
⊙ ¿Existen si seinteracciones
esta usando el tratamientosignificativas
clínicamente con eficacia ycon
seguridad
otros medicamentos?
› Iniciar tratamiento
⊙ ¿Existen interacciones clínicamente significativas entre medicamentos y enfermedad?
⊚› Dar información,
Educación instrucciones
de paciente y advertencias
en coordinación (Paciente
con otros médicosy cuidador)
tratante
 Supervisar y detener tratamiento
⊙ ¿La duración del tratamiento es aceptable?
⊙ ¿Este medicamento es menos costoso en comparación con otros de igual utilidad?
⊚ Seguimiento del caso
GPC. Prescripción farmacológica razonada para el adulto mayor
 Recomendaciones para prevenir el riesgo de los medicamentos.
⊗ 8.-Prescripcion:
 1.-Realizar un diagnostico preciso: es fundamental una valoración geriátrica integral , evitar
› Seleccionarsintomáticos.
tratamientos el farmaco mas adecuado
› Seleccionar la presentacion mas adecuada: ¿comprimidos?, ¿soluciones?
⊗ 2.-Realizar una
 Uso de historia
cortadoras farmacológica
o trituradores de pastillas completa y revisar fármacos actuales antes de
prescribir
› Establecer una dosis inicial segura y planificar el aumento hasta la minima eficaz
› Evaluar la necesidad de una monitorizacion de su seguridad y eficacia y establecer un plan se seguimiento
⊗ 3.-Eliminar aquellos fármacos cuyos diagnósticos no se pueden identificar
› ¿Puede manejar el solo la medicacion?
⊗ 4.-Considerar
 Pastilleroslaoposibilidad
listas (Diarias o de tratamiento no farmacológico
semanales)
 No cambiar de frascos los medicamentos
⊗ 5.-Establecer
 No mezclar objetivos para el en
varios medicamientos tratamiento:
un mismo envasealivio sintomatico o curativo
 Identificar por nombre, color o caja
⊗ 6.-Evaluar perfil farmacológico
 Administración auxiliada o por otradel paciente en su conjunto:
persona
⊚ Otras patológicas
› Identificar y la posibilidad
las necesidades de que sean
de informacion contraindicaciones
del paciente
⊚ OtrosEducar,
fármacos: como
informacion causa
verbal desilaloenfermedad
y escrita requiere actual y sus potenciales interacciones
› Informarle
⊗ 7.-¿Es posible y asegurarse
simplificar de que ha comprendido la informacion que se le ha dado
el tratamiento?
› Reevaluar periodicamente y replantearse según resultados la necesidad de continuar de tratamiento
› Vigilar los errores de medicacion ocurridos en las transiciones entre los distintos puntos de la asistencia
sanitaria

Sindromes y cuidados del paciente geriatrico. 2 da edicion. Francisco Guillen Llera, Jesus Perez del Molino Martin, Roberto Petidier T.
 Conclusiones

⊗ Es un importante problema de salud publica que afecta principalmente a la poblacion

anciana.

⊗ Precipita una cascada de eventos relacionada con la fragilidad geriatrica que condicionan
mayor morbilidad y mortalidad en ancianos.

⊗ Es un desafio para el clinico dado la complejidad del paciente geriatrico y esta debe ser
manejada de forma multidisciplinaria.

⊗ Debe ser activamente detectada y manejada de forma continua por el clinico.

 Gracias por su atención. 
«Uno de los primeros deberes del médico es educar
a las masas para que no tomen medicamentos»

Sir William Osler