Apresentação do caso

clínico
DR. PAUL SALVADOR
R1 CARDIOLOGIA
IDPC
 HISTORIA CLINICA
 MASCULINO 67 ANOS
 AP: HAS\DLP\DAC:
1. 2007: IAMSEST => ATC 1 STENT DA *PROX E 1 DG
2. 2015: AI => ATC 1 STENT CX
3. 08\2017: AE (CCS II) => ATC 09\01\2018:
1. CX OSTIAL 50%
2. IDG> 70% INTRASTENT
3. MG 1: 90% PROX
4. CD: 70% TERÇO MÉDIO
4. 02\02\2018:ATC => 2 STENTS BARE METAL EM CD * INCOR, FLUXO TIMI III
1. RESTO IGUAL

 EXAMES:
 22\02\2018: CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA. SINTOMAS DE DOR ANGINOSA 8\10 COM PROVA
FARMACOLÓGICA. HIPOCAPTAÇÂO PERSISTENTE NO ÁPICE E NAS PAREDES SEPTAL APICAL E
INFEROSEPTAL DO VE, ACOMETIMENTO DE 27%
MEDICAÇÃO DE USO CONTINUO:

 AAS 100 MG 1 X DIA

 CLOPIDOGREL 75 MG 1 X DIA
 CARVEDILOL 25 MG 2 X DIA
 ENALAPRIL 20 MG 1X DIA
 ANLODIPINO 10 MG 1 X DIA
 MONOCORDIL 40 MG 2 X DIA
 ATORVASTATINA 40 MG 1 X DIA
 PRESCRIBIRAM TRIMETAZIDINA NA ÚLTIMA CONSULTA , PORÉM PACIENTE NÃO
TOMOU
HISTORIA ATUAL:

 5\03\2018:REFERE DOR ANGINOSA E DISPNEIA AO ANDAR CERCA DE 2

QUARTEIRÕES, OU LADERAS, MELHORANDO APÓS CERCA DE 5 MINUTOS DE
REPOUSO, MELHORA SOMENTE PARCIAL APÓS ANGIOPLASTIA EM
JAN\2018.
 6\4\2018: ACUDE A PS AS 10H00, POR SE ACORDAR COM DOR ANGINOSA
ÀS 8H00 OPRESSIVA RETROESTERNAL, COM IRRADIACÃO A MSE E PESCOÇO,
INTENSIDADE 8\10, ACOMPANHADO DE NÁUSEA E VÔMITO POR 1
OCAÇÃO
EXAME FÍSICO:

 PA: 120\80 MMHG FC: 90 BPM FR: 16: SAT 02: 92%
 BEG, ORIENTADO EM TEMPO E ESPAÇO
 ACV: RCR, EM 2T, BNF, SEM SOPROS, FC: 81
 AR: MV POSITIVO BILATERALMETE, SEM RA, EUPNÉICO
 ABDOME: PLANO, FLÁCIDO, RHA +, SEM MASSAS OU VISCEROMEGALIAS
PALPÁVEIS.
 MMII: SEM EDEMAS. PULSOS PERIFÉRICOS PALPÁVEIS E SIMÉTRICOS. TEC <3 S
ECG # 1 :6\04\2018 (9:30)
DIAGNÓSTICO INICIAL:
SCA: ANGINA INSTÁVEL BRAUNWALD IIIB
CONDUTA INICIAL:
1. ECG
2. ISORDIL 5 MG SL
3. CLOPIDOGREL 300 MG VO
4. ENOXAPARINA 75 MG SC
5. MONITORIZACÃO
6. MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
EVOLUÇÃO E INTERCORÊNCIAS

 SINTOMATOLOGÍA DIMINUIU LEVEMENTE, PORÉM PERSISTE DOR. INICIOU~SE

INFUÇÃO DE NITROGLICERINA EM BIC.
 DOSES DE NITROGLICERINA: EM AUMENTO (16ml/h)SIN LOGRAR CONTROLAR A
DOR. NOVO ECG DE 12 D + V7, V8, V4R E V3R
 ANGINA REFRATARIA , ENCAMINHADO A HEMODINÂMICA PARA ATC
 TROPONINAS APÓS 3 HORAS DO INICIO DO ANGOR NEGATIVAS
 HB> 14, CREA> 1,PLT: 200.000
 ESCALAS DE RISCO:
 BRAUNWALD: IIIB
 GRACE: 127
 TIMI: 5
 CRUSADE: 38
ECG # 2 :6\04\2018
11:25
ECG:
V3R,V4R,V7,V8
CORONARIOGRAFIA 6/04/2018 (16:30)
CONDUTA?.........
QUESTÕES

1. CATE : INMEDIATO OU EM 12 A 24 H , 24 A 72 H
2. TERAPIA COADJUVANTE ,DOSE DE ATAQUE DE ANTIAGREGANTES
3. ACCESO DE CORONAGRAFIA: RADIAL OU FEMORAL
4. ATC DE LESÃO CULPÁVEL OU OUTRAS LESÕES
5. ANTIAGREGAÇÃO APÓS ATC
 HC, EF, ECG

IAM COM ST ANGINA ESTÁVEL DOR NÃO

SCA DEFINITIVA SCA POSSÍVEL
ELEVADO O BRE CRÔNICA ISQUÊMICA
PRESUMIVELMEN
TERAPIA
TE NOVO ADJUVANTE
ECG SERIADO
MNM SERIADO
BRAUNWALD
CRUSADE
GRACE
ESTRATIFICAÇÃO
TIMI
DE RISCO

ALTO INTERMEDIÁRIO BAIXO

CLINICO: ISQUÊMIA PERSISTENTE OU RECORRENTE

SINAIS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA OU CHOQUE
TVSUSTENTADA
CATE INMEDIATO
ECG: INFRADESNIVELAMENTO DE ST OU
ALTERACÃO DINÂMICA. MNM POSITIVOS Modificado, Elizabete Silva dos Santos, Emergências Cardiovasculares, 2016
 1. CATE : INMEDIATO OU EM 12 A 24 H , 24 A
72 H
 GRACE , TIMI, CRUSADE
 TIMACS 2009
 ACUITY 2004

 REAL –LIFE 02/2018 (ARIC) Surveillance study

 Results: From 1987-2012, 6,746 patients were hospitalized
with NSTEMI and underwent PCI.
 Most were white (79%), male (68%), with mean age 61
years. The 28-day and 1-year mortality were 2% and 5%,
respectively. Most revascularizations (65%) were late. After
accounting for potential confounders, early PCI was
associated with a 58% reduced 28-day mortality (OR =
0.42; 95% CI: 0.21 – 0.84) for the entire population, and 57%
reduced mortality (OR = 0.43; 95% CI: 0.21 – 0.88) for high
risk patients. By 1-year of follow up, there was no
significant difference in mortality with respect to early vs.
late PCI.

Sameer Arora MD1, Early versus Late Percutaneous Revascularization in Patients Hospitalized with Non STSegment
Elevation Myocardial Infarction: The Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Surveillance Study, 2018.
ESCALA DE BRAUNWALD
ESCALA DE GRACE
ESCALA DE TIMI
RISCO DE SANGRAMENTO
 2. TERAPIA COADJUVANTE
DOSE DE ATAQUE DE ANTIAGREGANTES E
ANTICOAGULAÇÃO
ASPIRINA (IA) I P2Y12 (IA) HEPARINAS (IA)

• 160-325 MG VO • TICAGRELOR • FONDAPARINUX

(CURRENT OASIS (PLATO) (IB)
7) • PLASUGREL • BIVALIRUDIN
(TRITON) • HNF (IB)
• CLOPIDOGREL • ENOXAPARINA(IB)
(CURE, CURE PCI)
• 300 MG

Marco Roffi ET AL, Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation, 2015 ESC
 ENOXAPARINA VC HNF

 A statistically significant
reduction in the combined
end point of death or
nonfatal MI at 30 days was
observed for enoxaparin vs
unfractionated heparin in the
overall trial populations (10.1%
vs 11.0%; OR, 0.91; 95% CI,
0.83-0.99; number needed to
treat, 107

John L. Petersen, MD,ET AL, Efficacy and Bleeding Complications Among Patients Randomized to Enoxaparin
or Unfractionated Heparin for Antithrombin Therapy in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes,
A Systematic Overview, JAMA, 2014
 TERAPIA COADJUVANTE
 Oxigênio somete se precisar (SAT 02<90%) DETO2X (IA)
 Inicio de betabloqueante e manutenção , tendo em conta as
contraindicações (IC)
 Nitratos (IC)

Marco Roffi ET AL, Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation, 2015 ESC
 3. ACCESO DE CORONAGRAFIA:
RADIAL OU FEMORAL
 Non-significant at α of 0・025. 410 (9
・8%) patients with radial access had
net adverse clinical events
compared with 486 (11・7%) patients
with femoral access (0・83, 95% CI
0・73–0・96; p=0・0092).

1.-Marco Valgimigli, Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive
management: a randomized multicentre trial, MATRIX TRIAL, Lancet 2015; 385
2.- Marco Roffi ET AL, Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation, 2015 ESC
 4. ATC DE LESÃO CULPÁVEL OU OUTRAS
LESÕES

 PRAMI TRIAL 2013 Somente para

SCA com ST
 CVLPRIT TRIAL 2015 elevado
5. ANTIAGREGAÇÃO APÓS ATC

 Alto risco