Ã Cido Base

EQUILÍBRIO
ÁCIDO-BASE
Dra. Vanessa C Guerra Mochiuti
UNAERP
2018
Equilíbrio Ácido-base
 Ácido carbônico (volátil)

1200-1300 mEq / dia
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
 Ácidos não-carbônicos (não-voláteis)
50-100 mEq / dia
ácido láctico ácido fosfórico

ácido pirúvico ácido clorídrico
ácido acetoacético ácido sulfúrico
1909 Henderson 1915 Hasselbalch
pH = pK + log [HCO3-]
0,03 pCO2
Henderson-Hasselbach
pH = pK + log [HCO3-]
[CO2]
Relação no sangue:
7,4 = 6,1 + 1,3
7,0 7,4 7,8

acidose alcalose
pH= -log H+
Equilíbrio ácido-base
H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O
Pulmão: excreção de ácido volátil – CO2
Rim: excreção de ácidos fixos

 Metabolismo humano
 Sobrecarga ácida de 50 a 100 mmol / dia

 Sistemas Tampões
 HCO3 / CO2
 Hemoglobina
 Proteínas (albumina plasmática)
 Fosfatos intra-celulares
 Fosfato de cálcio ósseo
 Tampões renais
Resposta compensatória
 Nos distúrbios metabólicos
Acidose( pH) Alcalose( pH)
Quimioceptores (arco aórtico) Quimioceptores (arco aórtico)
Bulbo(centro respiratório) Bulbo(centro respiratório)
HIPERVENTILAÇÃO HIPOVENTILAÇÃO
(Kussmaul)
 Nos distúrbios respiratórios
- Resposta lenta (3-5 dias), pois depende dos rins.

 Acidificação urinária
 Regulação renal
 Túbulo Proximal
 Túbulo Coletor(células intercaladas)
 Amônia(NH3)
 Resumindo
 Composição do ácido urinário
 Reabsorção de HCO3
 Ácido titulável
 Excreção de amônia
Conceito de BE
 Número de mEq de ácido ou base necessários

para titular 1 litro de sangue ao pH 7,4 a 37ºC,
mantendo a pCO2 constante a 40mmHg
Determinação gráfica do BE
Gasometria arterial
Valores normais
pH = 7,35 – 7,45
pO2 = 70 – 100 mm Hg
pCO2 = 35 – 45 mm Hg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l
BE = - 3 - + 3
Sat O2 = 95 - 98 %
 Acidose metabólica: HCO3 BE
 Alcalose metabólica: HCO3 BE
 Acidose respiratória: pCO2
 Alcalose respiratória: pCO2

 Acidose metabólica
 Acúmulo de íons H+
 Alcalose metabólica
 Déficit de íons H+
 Acidose respiratória
 Acúmulo de CO2 - Hipoventilação
 Alcalose respiratória
 Déficit de CO2 - Hiperventilação
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS
(Esta é a tabela para termos no bolso !!!)
Distúrbio primário resposta

acidose metabólica: 1 HCO3 pCO2 1 - 1,5
alcalose metabólica: 1 HCO3 pCO2 0,25- 1
acidose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1
resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 4
alcalose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 - 3
resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 3 - 5
Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.

Normal Diagnóstico ?
pH = 7,35 – 7,45
pO2 = 70 – 100 mm Hg pH = 7,25
pCO2 = 35 – 45 mm Hg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l pO2 = 70 mm Hg
BE = -3 - +3
Sat O2 = 95 - 98%
pCO2 = 28 mm Hg
HCO3 = 14 mEq/l
BE = -10
Sat O2 = 98%
Diagnóstico
Acidose metabólica
pH = 7,35 – 7,45
pO2 = 70 – 100 mm Hg pH = 7,25
pCO2 = 35 – 45 mm Hg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l pO2 = 70 mm Hg
BE = -3 - +3
Sat O2 = 95 - 98%
pCO2 = 32 mm Hg
HCO3 = 12 mEq/l
BE = -12
Sat O2 = 98%
Compensação esperada
 Fórmula de Winter
Na acidose metabólica, pCO2 esperado deve ser de
(1,5 . HCO3) + 8 ± 2
Se estiver acima deste valor, há acidose respiratória
associada
Compensação esperada
 Exemplo
 HCO3 = 12
 pCO2 deve ser de
(1,5 . 12) + 8 = 24 ± 2
pCO2 = 32
Portanto, acidose metabolica e respiratoria (mista)
Acidose metabólica
 Aumento da geração de ácidos fixos
 Acidose láctica
 Hipovolemia
 Falência cardíaca
 Sepsis
 Uso de biguanida (metformina)
 Malignidade
 Alcoolismo
 Infecção por HIV
 Acidose D-láctica
Acidose metabólica
 Aumento da geração de ácidos fixos
 Cetoacidose
 Diabetes
 Ingestão de álcool
 Jejum prolongado
 Ingestões
 Metanol
 Etilenoglicol
 Aspirina
 Tolueno
 Oxiprolinúria (ácido piroglutâmico)
Acidose metabólica
 Perda de bases
 Diarréia
 Acidose tubular renal tipo 2
 Pós-tratamento de cetoaciodose
 Inibidores da anidrase carbônica
 Ureterosigmoidostomia
 Diminuição da excreção de ácidos fixos

 Insuficiência renal
 Acidose tubular tipo I
 Acidose tubular tipo IV
Acidose metabólica
Tratamento
 Hidratação
 Bicarbonato de sódio
 BE < -10
Reposição
BE x Peso x 0,3
------------------- (mEq) ou 1 - 2 mEq/Kg
2a3
Acidose metabólica
Tratamento
 70 Kg
 BE = - 10
 Reposição: 10 x 70 x 0,3
----------------- = 105 mEq
2
ou
1 a 2 mEq/Kg
Bicarbonato de sódio: 8,4% - 1 ml = 1 mEq
pH = 7,35 – 7,45
pO2 = 70 – 100 mm Hg pH = 7,52
pCO2 = 35 – 45 mm Hg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l pO2 = 71 mm Hg
BE = -3 - +3
Sat O2 = 95 - 98%
pCO2 = 49 mm Hg
HCO3 = 33 mEq/l
BE = +10
Sat O2 = 95%
Diagnóstico
Alcalose metabólica
 Perda de ácido fixo

 Vômitos (perda de HCl)
 Fluxo distal de Na+ secreção tubular de K+

e H+
 Uso de diuréticos espoliadores de potássio
 Hiperaldosteronismo primário
 Estenose de artéria renal

Ducto coletor
Sistema renina-angiotensina
Isquemia renal Angiotensinogênio
Renina
Angiotensina I
ECA
Angiotensina II
Vasoconstrição Aldosterona
Reabsorção de Na+ Secreção de K+
Secreção de H+
Alcalose Metabólica
 Compensação
 pCO2 = 0,7 x HCO3 + 20
 +/- 5
Diagnóstico
 Cloreto urinário
 < 25 (desidratação)
 > 40
 PA normal: Barter/ Gitelman/ Diuréticos
 PA alta: Hiperaldo/ Hiperreninemia/ Cushing
ALCALOSE METABÓLICA
DIAGNÓSTICO
Cloreto Urinário < 25 mEq/l:
- perdas gástricas, intestinais; diuréticos,
baixa ingesta de cloreto; fibrose cística.
Cloreto Urinário > 40mEq/l:
- PA normal: Bartter, Gitelman, diuréticos
- PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle,
Hiperaldosteronismo prim/sec. ,
mineralocorticóide exógeno.
Tratamento
 Hidratação
 Cloreto de sódio
 Antagonista da aldosterona
 Espironolactona
 Diurético inibidor da anidrase carbônica
 Acetazolamida (provoca bicarbonatúria)
 Solução de amino-ácidos catiônicos
Exercícios diagnósticos...
 2) 20anos, masc, HAS,
 1) 42anos, fem, vômitos edema generalizado.
pós- quimioterapia
pH: 7,54 pH: 7,54
HCO3: 34 mEq/l
HCO3: 42 mEq/l
pCO2: 40 mmHg
pCO2: 53 mmHg
Cl u = 60 mEq/l
Cl u = 10 mEq/l K s = 2,4 mEq/l
Distúrbio duplo:
Distúrbio simples: alcalose metabólica Cl resistente
alcalose metabólica Cl sensível acidose respiratória
pH = 7,35 – 7,45
pO2 = 70 – 100 mm Hg pH = 7,25
pCO2 = 35 – 45 mm Hg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l pO2 = 49 mm Hg
BE = -3 - +3
Sat O2 = 95 - 98%
pCO2 = 58 mm Hg
HCO3 = 34 mEq/l
BE = +13
Sat O2 = 89%
Diagnóstico
Acidose respiratória crônica

Acidose respiratória crônica
Mecanismo de compensação
 Aumento da produção de eritropoetina

 Policitemia (aumento de Hb)
 Aumento da capacidade de captação de O2
pH = 7,35 – 7,45
pO2 = 70 – 100 mm Hg pH = 7,25
pCO2 = 35 – 45 mm Hg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l pO2 = 55 mm Hg
BE = -3 - +3
Sat O2 = 95 - 98%
pCO2 = 58 mm Hg
HCO3 = 24 mEq/l
BE = zero
Sat O2 = 90%
Diagnóstico
Acidose respiratória aguda

Acidose respiratória
 Doença pulmonar obstrutiva

 Crônica
 DPOC
 Aguda
 Asma brônquica
Tratamento
 Crônica
 Tratar somente episódios de descompensação
 Risco de parada respiratória com uso de O2
 Aguda
 Medidas para melhorar a ventilação
 Broncodilatadores
 Respirador mecânico
pH = 7,35 – 7,45
pO2 = 70 – 100 mm Hg pH = 7,54
pCO2 = 35 – 45 mm Hg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l pO2 = 110 mm Hg
BE = -3 - +3
Sat O2 = 95 - 98%
pCO2 = 24 mm Hg
HCO3 = 18 mEq/l
BE = -7
Sat O2 = 99%
Diagnóstico
Alcalose respiratória
Etiologia
 Hiperventilação
 Respirador mal regulado
 Ansiedade excessiva
 Alterações do sistema nervoso central

Tratamento
 Diminuir ventilação
 Diminuir frequência respiratória no respirador
pH = 7,35 – 7,45
pO2 = 70 – 100 mm Hg pH = 7,15
pCO2 = 35 – 45 mm Hg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l pO2 = 62 mm Hg
BE = -3 - +3
Sat O2 = 95 - 98%
pCO2 = 57 mm Hg
HCO3 = 11 mEq/l
BE = -17
Sat O2 = 89%
Diagnóstico
Acidose mista
Anion gap
 Cátions totais = Anions totais
 Na + C+ = HCO3 + Cl + A-
 C+ = cátions não medidos

 A- = anions não medidos
Ânion gap
mEq/l Cátions Ânions
HCO3
24
Na
AG
140
Cl
100
AG = Na – (HCO3 + Cl)
Valor normal = 10 ± 2
Anion gap
Na – (HCO3 + Cl)
Valor normal = 10 ± 2
Anion gap
Na – (HCO3 + Cl)
ou
anions não medidos – cátions não medidos

Anion gap
 Anions não medidos  Cátions não medidos
Albumina K
PO4 Ca
SO4 Mg
Lactato Imunoglobulinas
Piruvato
Anion gap
 Correção
Para queda de 1g albumina plasmática
Adicione 2,5 mEq/l

Acidose metabólica com anion gap
Ácido láctico H+ + lactato-
tamponado
NaHCO3 + H+ Na + CO2 + H2O
Acidose metabólica com anion gap
elevado
 Insuficiência renal
 Cetoacidose diabética
 Isquemia
 Acidose láctica
 Intoxicação por etilenoglicol
 Intoxicação por salicilatos
 Intoxicação por metanol
 Abuso de tolueno
 Rabdomiólise
 Acidose D-láctica
 5-oxoprolinúria
Acidose láctica
 Originária do metabolismo anaeróbio da glicose
 Choque
 Hipoxemia severa
 Envenenamento por CO
 Problemas na utilização do O2
 Sepsis
 Insuficiência hepática
 Drogas (biguanidas, análogos de nucleosídeos,

nitroprussiato, cocaína, etanol, AAS)
Acidose láctica
 Bicarbonato deve ser evitado

 Apenas se pH < 7,2
Caso clínico
Paciente de 75 anos, entra no hospital semi-comatoso.
Seus exames mostram:
Na=142 mEq/l
K=5,4 mEq/l
Cl=94 mEq/l
pH=7,21
pO2=90 mmHg
pCO2 = 30 mHg
HCO3=12 mEq/l
Qual o distúrbio do equilíbrio ácido-base presente?
a) Acidose metabólica
b) Acidose metabólica com acidose respiratória
c) Acidose metabólica com alcalose metabólica
d) Acidose metabólica com acidose respiratória e
alcalose metabólica
e) Acidose metabólica com alcalose respiratória
Compensação respiratória esperada:
pCO2 deveria ser = (1,5 . HCO3) + 8 ± 2
(1,5 . 12) + 8 = 26 ± 2
Valor de PCO2 = 30
portanto
Delta-Delta
Interpretação
= 1 – Acidose simples com anion gap elevado
< 1 – Acidose com anion gap normal superposta
> 1 – Alcalose metabólica superposta

Delta- Delta
AG – 10 36 - 10
Δ AG / Δ HCO3 = --------------- = -------------- =
24 – HCO3 24 - 12
26
= --------- = 2,2
12
portanto
Qual o distúrbio do equilíbrio ácido-base presente?
a) Acidose metabólica
b) Acidose metabólica com acidose respiratória
c) Acidose metabólica com alcalose metabólica
d) Acidose metabólica com acidose respiratória e
alcalose metabólica
e) Acidose metabólica com alcalose respiratória
Acidose metabólica anion gap
normal (hiperclorêmica)
 Acidose tubular renal

 Perda digestiva de bicarbonato
 Diarréia alta
 Fístulas pancreáticas e biliares
 Acidose dilucional
Anion gap urinário
 Cátions totais = Anions totais
 Na + K + C+ = HCO3 + Cl + A-
 C+ = cátions não medidos

 A- = anions não medidos
Anion gap urinário
(Na + K) – (HCO3 + Cl)
ou
anions não medidos – cátions não medidos

Anion gap urinário
 Anions não medidos  Cátions não medidos
Bicarbonato Ca
PO4 Mg
SO4 NH4
Anions orgânicos
Anion gap urinário
(Na + K) – Cl
Normal < 0 (devido à excreção de NH4, que é

cátion não medido)
Anion gap urinário
 Em acidose
 HCO3 urinário deve ser desprezível
 NH4 urinário deve ser alto

Anion gap urinário
 Auxilia no reconhecimento da perda de

bicarbonato pelo tubo digestivo onde diarréia
não está caracterizada
 Mostra defeito da acidificação urinária
 Este paciente tem a acidificação urinária
apropriada?
Plasma Urina
Creatinina 1,4 88
Na 136 32
K 6,2 74
Cl 105 100
HCO3 21 <5
Glicose 320 3+
pH 7,37 5,0
Osmolalidade 300 600
Ca 9,8 145
Anion gap urinário
(Na + K) – Cl = (32 + 74) – 100

UAG = +6
Deveria ser negativo (< - 20)
Anion gap urinário positivo mostra deficiência de
excreção de amônio
portanto
Paciente não acidifica a urina apropriadamente

Sequência lógica nas AC. M
 pH ACIDOSE
 HCO3 CONSUMO AF AC. M
 pCO2 HIPERVENTILAÇÃO NÃO HÁ

RETENÇÃO CO2 COMPENSATÓRIA
 COMPENSAÇÃO COMPLETA OU QUASE COMPLETA

ALC. RESPIRATÓRIA
Sequência lógica nas ALC. M
 pH ALCALOSE
 HCO3 EXCESSO BF ALC. M
 pCO2 HIPOVENTILAÇÃO NÃO HÁ

ESCASSEZ CO2 COMPENSATÓRIA
 COMPENSAÇÃO COMPLETA OU QUASE COMPLETA

AC. RESPIRATÓRIA
Sequência lógica nas AC. RESP. AG
 pH ACIDOSE
 HCO3 SEM RETENÇÃO AF
 pCO2 RETENÇÃO CO2 HIPOVENTILAÇÃO
 HCO3 COMPENSAÇÃO RÁPIDA

Sequência lógica nas AC. RESP. CR
 pH ACIDOSE
 HCO3 SEM RETENÇÃO AF (CONSUMO)
 pCO2 RETENÇÃO CO2 HIPOVENTILAÇÃO
 HCO3 COMPENSAÇÃO RENAL CRÔNICA
 UMA COMPENSAÇÃO COMPLETA OU QUASE, SUGERE

ALCALOSE METABÓLICA ASSOCIADA
Sequência lógica nas ALC. RESP. AG
 pH ALCALOSE
 HCO3 SEM EXCESSO BF
 pCO2 HIPERVENTILAÇÃO
 HCO3 COMPENSAÇÃO RÁPIDA AGUDA

Sequência lógica nas ALC. RESP. CR
 pH ALCALOSE
 HCO3 SEM DEFICIT AF ( HCO3)
 pCO2 HIPERVENTILAÇÃO
 HCO3 COMPENSAÇÃO RENAL CRÔNICA
 UMA COMPENSAÇÃO COMPLETA OU QUASE, SUGERE

ALCALOSE RESPIRATÓRIA ASSOCIADA

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EQUILÍBRIO

 Ácido carbônico (volátil)

ácido láctico ácido fosfórico

1909 Henderson 1915 Hasselbalch

7,0 7,4 7,8

H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O

Pulmão: excreção de ácido volátil – CO2

Rim: excreção de ácidos fixos

 Sobrecarga ácida de 50 a 100 mmol / dia

 Nos distúrbios metabólicos

Acidose( pH) Alcalose( pH)

Quimioceptores (arco aórtico) Quimioceptores (arco aórtico)

Bulbo(centro respiratório) Bulbo(centro respiratório)

 Nos distúrbios respiratórios

- Resposta lenta (3-5 dias), pois depende dos rins.

 Número de mEq de ácido ou base necessários

 Alcalose metabólica: HCO3 BE

 Acidose respiratória: pCO2

 Alcalose respiratória: pCO2

Distúrbio primário resposta

Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.

 pCO2 deve ser de

 Diminuição da excreção de ácidos fixos

 Perda de ácido fixo

 Fluxo distal de Na+ secreção tubular de K+

 Estenose de artéria renal

Reabsorção de Na+ Secreção de K+

Acidose respiratória crônica

 Aumento da produção de eritropoetina

Acidose respiratória aguda

 Doença pulmonar obstrutiva

 Alterações do sistema nervoso central

 Cátions totais = Anions totais

 C+ = cátions não medidos

anions não medidos – cátions não medidos

Para queda de 1g albumina plasmática

Adicione 2,5 mEq/l

Ácido láctico H+ + lactato-

 Drogas (biguanidas, análogos de nucleosídeos,

 Bicarbonato deve ser evitado

pCO2 deveria ser = (1,5 . HCO3) + 8 ± 2

= 1 – Acidose simples com anion gap elevado

< 1 – Acidose com anion gap normal superposta

> 1 – Alcalose metabólica superposta

 Acidose tubular renal

 Cátions totais = Anions totais

 C+ = cátions não medidos

(Na + K) – (HCO3 + Cl)

anions não medidos – cátions não medidos

Normal < 0 (devido à excreção de NH4, que é

 HCO3 urinário deve ser desprezível

 NH4 urinário deve ser alto

 Auxilia no reconhecimento da perda de

(Na + K) – Cl = (32 + 74) – 100

Paciente não acidifica a urina apropriadamente

 HCO3 CONSUMO AF AC. M

 pCO2 HIPERVENTILAÇÃO NÃO HÁ

 COMPENSAÇÃO COMPLETA OU QUASE COMPLETA

 HCO3 EXCESSO BF ALC. M

 pCO2 HIPOVENTILAÇÃO NÃO HÁ

 COMPENSAÇÃO COMPLETA OU QUASE COMPLETA

 HCO3 SEM RETENÇÃO AF

 pCO2 RETENÇÃO CO2 HIPOVENTILAÇÃO