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DIARREA PERSISTENTE

DAVIDSON APAZA SALAZAR


MEDICO PEDIATRA
DIARREA PERSISTENTE

Es la presencia de diarrea de 14 o mas días de


duración.
Si un niño tiene diarrea dejando 1 o 2 días sin
deposiciones o con deposiciones normales, para
luego continuar con diarrea, se deben sumar
ambos períodos, incluyendo el día o los días
aparentemente sin síntomas, como un solo
episodio completo de diarrea.
DIARREA PERSISTENTE
CRITERIOS
Mas de 14 días de duración
Presunta etiología infecciosa
Comienzo agudo
Afectación del estado nutricional
Presentar riesgo sustancial de muerte
Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos
EPIDEMIOLOGIA

10% de diarreas agudas se vuelven persistentes.


Está asociado con mayor mortalidad por compromiso
del estado nutricional.
Es más frecuente en niños malnutridos.
ETIOLOGIA
ECEI
ECEA
Shiguella
Cryptosporidium

Sin embargo la mayoría de las veces no se puede


identificar el agente.
Puede existir intolerancia de disacáridos o proteínas.
ETIOLOGIA
ECEA Criptosporidium
INFECCION ENTERICA Giardia
Shiguella (Gatillomás importante)

DIARREA PERSISTENTE

ETIOLOGIA NO INFECTIVA
Intolerancia a las E. Celíaca
proteínas de la
dieta Intoleranci
a a la
lactosa
FISIOPATOLOGIA
Mecanismos múltiples.
Si hay colonización bacteriana del intestino
delgado, los microorganismos con propiedades de
adherencia pueden producir daño directo del
enterocito ocasionando destrucción de las
vellosidades.
En la diarrea persistente es frecuente hallar
enfermedades asociadas.
FACTORES DE RIESGO
Factores del huésped; menor de 1 año.
Desnutrición; alteración de la función inmune.
Factores ambientales; Mala higiene, animales.
Presencia de infecciones previas.
Practicas alimentarias indebidas.
Presencia de bacterias.
Uso de medicamentos para el tratamiento de la diarrea
aguda.
DIARREA PERISISTENTE
FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL HUESPED

EDAD
MALNUTRICION
DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR
INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE
ANIMAL
Disminución de los factores protectores de la
leche materna
Contaminación de la leche animal
Hipersensibilidad a las proteínas de la leche de
vaca
INFECCIONES PREVIAS
Episodios recientes de EDA
Episodios recientes de DP
DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
AGENTES ENTEROPATOGENOS

Aquellos que se aíslan con igual frecuencia en


episodios de diarrea aguda y persistente
Aquellos que se aíslan con mayor frecuencia en
episodios de diarrea persistente que en diarrea
aguda
Infecciones mixtas: coincidentes o secuenciales
PATOGENOS ASOCIADOS A DP

Bacterias: ECEA, ECEP, Campylobacter, Salmonella,


Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc.

Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis,


Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora
cayetanenesis

Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus


Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un
Niño con diarrea aguda.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON
DIARREA PERSISTENTE

1. Huésped:
- Malnutrición (Factor de riesgo más importante)
- Deficiencia de zinc
- Corta edad (< 12 meses)
- Alteraciones inmunológicas.
2. Infecciones previas.
- Diarrea Aguda Reciente.
- Diarrea Persistente Previa.
3. Hábitos alimenticios pre-diarrea.
- Ausencia o corto periodo de LM .
- Introducción reciente de leche de animal.
FISIOPATOLOGIA

DIARREA AGUDA

•Inefectivo proceso de
reparación intestinal
•Perpetuación de la injuria

DIARREA PERSISTENTE
FISIOPATOLOGIA
 Pobre absorción de
nutrientes del lumen y a
nivel del borde en cepillo.
INJURIA DE  Permeabilidad
LA MUCOSA
incrementada del intestino
para Ags microbianos y Ags
anormales de la dieta
 Disminución de la
superficie de absorción
FISIOPATOLOGIA

INJURIA DE LA MUCOSA:
• Variedad amplia de anormalidades:
- Desde aspecto cercano a lo normal
- Hasta aplanamiento de la mucosa
• Microscopía:
- Atrofia de las vellosidades
- Hipertrofia de las criptas
- Incremento de los linfocitos intraepiteliales
RELACION ENTRE NUTRICION E
INFECCION
INFECCION

Disminución de
Alteración de
la ingesta la función
Malabsorción inmunológica
Aumento
Catabolismo
Alteración de
Secuestro de la protección
nutrientes de barrera

MALNUTRICION
RELACION ENTRE NUTRICION E INFECCION

Diarrea prolongada

Afección del crecimiento


y desarrollo

Malnutrición
DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA

Metronidazol y drogas antimotilidad


La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la flora
intestinal normal favorecen el sobrecrecimiento
bacteriano en el intestino delgado proximal,
conduciendo a trastornos de la función digestiva y
absortiva con el desarrollo de diarrea persistente.
DIARREA INFECCIOSA

MALNUTRICION
TTO. INADECUADO
INMUNODEFICIENCIA

REINFECCION
DEF. MICRONUTRIENTES

ENTEROPATIA

DIARREA PERSISTENTE
DIARREA PERSISTENTE
PATOGENIA
LESION DE LA MUCOSA
Lesión prolongada
Restauración ineficaz
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA DE LA
LECHE DE VACA
AGENTES PATOGENOS
HORMONAS ENTERICAS MALABSORCION DESNUTRICION

LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA

SOBRECRECIMIENTO
INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS
BACTERIANO
HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS

CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS

REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES

MALABSORCION

PROTEINAS GRASAS CARBOHIDRATOS

DESNUTRICION
DIARREA PERSISTENTE
LESION DE LA MUCOSA

Hiperplástica: Vellosidad normal, aumento de LIE,


hiperplasia de las criptas.
Destructivas: Atrofia de vellosidades, LIE en criptas
Hipoplásticas: Vellosidad atrófica, disminución de LIE,
hipoplasia de las criptas
DIARREA INTRATABLE DE LA
INFANCIA

Enteropatia perdedora de cloruros


Enf. de inclusión de las microvellosidades
Enteropatía autoinmune
Pseudo obstrucción intestinal crónica
Linfangiectasia intestinal
Enteropatía eosinofílica
Abeta lipoproteinemia
Deficiencias enzimáticas congénitas
DIARREA PERSISTENTE
CLASIFICACION
SEVERA
Signos de deshidratación
Signos de malnutrición
Infecciones extra intestinales
Requieren tratamiento hospitalario

NO SEVERA
No hospitalización del paciente
No signos severos de desnutrición

WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54


DIAGNOSTICO

• El diagnóstico se basa principalmente en una


buena historia clínica, antecedentes, características
de las deposiciones y algunos estudios como
pruebas de absorción intestinal, coprocultivo,
exámen parasitológico de heces.
• Biopsia intestinal: Etiología no infecciosa ( Ej.
Enfermedad celiaca)
DIAGNOSTICO
CRITERIOS
* Características de las heces y duración del episodio
diarreico.
* Fiebre, afectación del estado general.
* Signos de deshidratación.

Presencia de factores de riesgo.


Diagnóstico Diferencial
Síndrome de malaabsorción.
Enfermedad de Crohn
Intolerancia a la lactosa
Colitis ulcerativa
Inmunodeficiencias
Alergia a las proteínas de la leche de vaca
Uso de medicamentos
Síndrome de Colon Irritable
EXAMENES AUXILIARES
Coprofuncional
Parasitológico Seriado
Coprocultivo

Los lactantes que reciben leche materna usualmente


tienen normalmente un pH fecal ácido y sustancias
reductoras presentes.
MANEJO
Bacteria Antibiótico Dosis Tiempo de Tto

Shiguella Cotrimoxazol ó 10 mg/kg/dia 5 dias


Furazolidona ó 5-8 mg/kg/dia 5 dias
Acido Nalidixico 40mg/kg/dia 5 dias
E. Coli Cotrimoxazol ó 10 mg/kg/dia 5 dias
enteropatógena Furazolidona ó 5-8 mg/kg/dia 5 dias
Acido Nalidixico 40mg/kg/dia 5 dias
Giardia lamblia Furazolidona ó 5-8 mg/kg/dia 7 dias
Metronidazol 15mg/kg/día 10 dias

E. hystolítica Metronidazol 40mg/kg/día 10 dias

Strongyloides Tiabendazol 25-50 mg/kg/dia 3-4 dias


stercoralis
TRATAMIENTO

OBJETIVO:
Detener la diarrea y mejorar el estado
nutricional
TRATAMIENTO
1.- Manejo nutricional: Es el más importante
Características de la dieta ideal:
- Baja osmolaridad.
- Distribución calórico - proteica adecuada.
- Nutricionalmente completa y acorde a su
edad.
- Escaso tenor de disacáridos y ácidos
grasos de cadena larga.
- No antigénica.
- Aceptable.
- Constituyentes disponibles.
- Barata.
TRATAMIENTO
1.- Manejo nutricional: Es el más importante
• Nutrición adecuada y precoz acelera la
recuperación.
• Estudios demuestran que la suplementación
con Zinc
reduce significativamente la duración y
severidad de la diarrea.
• Meta: Provisión 150-200 Kcal/kg/ día
TRATAMIENTO

2.- El tratamiento de la deshidratación , de los


desórdenes metabólicos y de los electrolitos.
3.- Tratamiento de infecciones concomitantes.
4.- Antibióticos orales solos o en combinación no
han mostrado ser útiles.
Se requiere Tx antimicrobiano:
Enterocolitis por Cl. Difficele, enteritis por
criptosporidium, shiguella y giardiasis.
TRATAMIENTO PREVENTIVO

Mejorar el estado nutricional.


Promover la lactancia materna exclusiva durante los
seis primeros meses.
Agregar alimentación complementaria a partir de los
6 meses, que proporcione suficiente cantidad de
calorías y micronutrientes.
Educación sanitaria: Higiene de los alimentos,
eliminación adecuada de excretas, consumo de agua
hervida, lavado de manos.
Inmunizaciones.
COMPLICACIONES

Desnutrición
Deshidratación.
CONCLUSIONES
El factor de riesgo más importante para DP es la
malnutrición.
Usualmente sigue a una diarrea infecciosa aguda.
La pobre reparación intestinal es considerada un
componente clave de la morfología anormal de la
mucosa.
La deficiencia de micronutrientes como el Zinc
pueden contribuir a la pobre reparación
intestinal
CONCLUSIONES
Dada la patogénesis y factores de riesgo
predisponentes, es imperativo que en las estrategias
de manejo se enfoque el Tx preventivo.
La estrategia de prevención más efectiva es
promocionar la lactancia materna.
Se requieren mayores estudios para clarificar la
patogénesis de la DP para desarrollar estrategias de
prevención y tratamiento mejoradas.
GRACIAS

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