Œil et médicaments

2 ASPECTS
• Effets systémiques • Toxicité oculaire
des collyres des médicaments à
– B bloquants visée systémique
– Inhibiteurs de – Corticoïdes
l’anhydrase – Cordarone
carbonique – Ethambutol
– Mydriaticum – Plaquenil……
 Pénétration intra oculaire des médicaments
ophtalmologiques :
1 à 5% du principe actif
• Transcornéenne : 80% de la pénétration oculaire
– passage préférentielle des molécules lipophiles et non
ionisées
– dans le stroma cornéen : structure aqueuse solubilité
différente

• Conjonctivo-lymphatique
– surtout importante dans les états inflammatoires

• Transsclérale
– plus perméable aux molécules hydrophiles
– pénétration rapide dans le vitrée
 Cristallin
Rétine
Vitré
Corps ciliaire

Fovea
Iris (centre de la macula)

1-5%

Chambre
antérieure

Cornée

Choroïde
 Pénétration intra oculaire des
médicaments OPH
Elle augmente :

– si épithélium cornéen altéré : Kératite, effet toxique

des conservateurs
– en cas d ’hyperhémie conjonctivale
l ’augmentation des protéines de l ’humeur
aqueuse en cas d ’inflammation de la chambre
antérieure, modifie l ’équilibre forme libre/forme
fixée
 Diffusion systémique des collyres

• 80% du principe actif contenu dans une goutte de collyre

peut passer dans la circulation systémique

• fortes concentrations de principe actif pour qu ’un

minimum pénètre par l ’intermédiaire de la cornée

• capacité de stockage du sac lacrymal 30m3

 Diffusion systémique des collyres

• Méat lacrymal, filière lacrymale et cavités

nasales puis muqueuse nasale  passage
systémique sans 1er passage systémique
– ce passage est augmenté par une deuxième goutte
• passage à partir de la circulation oculaire
(vaisseaux uvéaux, réseau veineux épiscléral)
• vaisseaux sanguins et lymphatiques de la
conjonctive
(17cm2 de surface d ’échange).
 Principaux collyres posant des
problèmes
• Les traitements du glaucome :
– Les b bloquants
– Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
• Trusopt, Azopt, Cosopt
– Les collyres aux analogues de prostaglandine
• Xalatan, Travatan,Xalacom

• Les mydriatiques : étude du fond de l’oeil

 Les béta-bloquants

• Les plus générateurs d’effets systémiques

–1 décès / 500 000 patients traités par timolol
Baisse moyenne de la fréquence cardiaque: 20
bpm

• Décompensation fréquente
–d’un asthme
–moins d’une BPCO
 Les béta-bloquants

• Autres effets systémiques = ceux des

formes orales

– Syndrome de Raynaud
– Aggravation d’un psoriasis
– Diminution des réactions sympathomimétiques
lors d’un choc allergique
 Les béta-bloquants

• Contre-indications = ceux des formes orales

– Asthme,
– Syndrome de raynaud
– BAV de haut degré, non appareillé,
– bradycardie < 45/min
– Le cumul de médicaments à effets bradycardisants
– (amiodarone, digitoxine, clonidine, diltiazem…..)
 Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

• Voie orale
–Acétazolamide (Diamox)

• Voie locale
–Dorzolamide (Trusopt )
• + timolol (Cosopt )
• + latanoprost (Xalacom )
–Brinzolamide (Azopt )
• Effets IIres généraux
– Goût métallique dans la bouche
• surtout avec les boissons gazeuses (gaz
carbonique)
– Troubles digestifs (début de traitement)
– Céphalées, Vertiges, Paresthésies

– Accidents allergiques (sulfamide)

• Urticaire, érythème bulleux
• Neutropénie
 Analogues de prostaglandines
• Famille des eicosanoïdes
• prostaglandines, prostacyclines, thromboxane et
leukotriènes
• Récepteurs dans l’œil
–EP1 myosis IP hypotonie oculaire
–FP hypotonie oculaire
vasodilatation
– brochoconstriction inhibition plaquettaire
– contraction myomètre
• Chef de file = latanopost
–pro-drogue
–analogue de la prostaglandine F2a
• agit sur récepteur FP
 Analogues de prostaglandines
• Effets IIres généraux
–Céphalées
–Bouche sèche, douleurs musculaires, goût amer,
allergie cutanée
–Réactivation d’herpès oculaire

–Risque théorique
• d’ aggravation des asthmes
– Surtout cortico-dépendants
• de déclenchement du travail en 3ème trimestre de
grossesse
 Comment améliorer la pénétration
et donc limiter le passage systémique

Lors du traitement
– Occlusion du méat lacrymal lors de
l’instillation
– Respecter 10 minutes entre 2 instillations
d’une seule goutte
 Mécanisme de toxicité des médicaments sur
l’oeil
-toxiques : par interférence avec les métabolismes oculaires, les activités
enzymatiques et les défenses antitoxiques notamment interférence avec le
métabolisme du rétinol spécifique à l’œil.

-de surcharge : ceci concerne les substances ayant une affinité pour les
lipides polaires et la mélanine (chloroquine)

-ischémiques : atteinte de la microcirculation rétinienne par occlusion

mécanique, vasospasme ou thrombose.

-pharmacologiques :interaction avec l’innervation oculaire sympathique,

parasympathique, oculomotricité

-immunoallergiques : essentiellement des réaction de type II, III, et IV de la

classification de Gell et Coombs

-indéterminées car plusieurs mécanismes peuvent être impliqués surcharge et

toxique par exemple.
Localisation des atteintes oculaires:
Toutes les structures peuvent être atteintes
– Cornée, conjonctive, glandes lacrymales
– Syndrome sec oculaire
– Glaucome
– Cataracte
– Rétinopathies
– Neuropathies optiques
– Atteintes centrales
– Troubles de la réfraction
– Troubles de la motricité oculopalpébrale
 Toxicité directe
• Allergie de contact : de quelques jours à
quelques mois
– eczéma des paupières
– Kératoconjonctivite : rôle des conservateurs
• Irritation directe : douleur immédiate
– Pilocarpine, chlorure de benzalkonium
• Retards de cicatrisation
– Corticoïdes……
 Syndromes sec oculaires
• Très nbx médicaments
– Psychotropes : benzodiazépines
– Para sympatholytiques
• Le + svt bénin et réversible
• Parfois destruction définitive des glandes
lacrymales
• Souvent surajouté à un hyposécrétion
• Interprétation difficile
 Glaucomes par fermeture de l’angle

Deux conditions sont indispensables à leur apparition

-une prédisposition anatomique oculaire au niveau de l'angle
-une prise médicamenteuse :
.l'application d'un collyre ayant une activité mydriatique : type atropine ou
adrénaline.

.la prise par voie générale de médicaments ayant une action

sympathomimétique ou para sympatholytique
.Les psychotropes type IMAO, les antidépresseurs tricycliques
.Les anti-arythmiques type Rythmodan ®
. Le Nefopam : antalgique non morphinique de palier 2.
.Les antispasmodiques antisécrétoires anticholinergiques : contenant de
l'atropine
.Certains anti parkinsoniens: Artane®
.Les sympathmomimétiques utilisés comme vasoconstricteurs dans de nombreuses
préparations (en ORL entre autre).
.Certains antihistaminiques à activité para sympatholytique. : phénothiazines

-De plus certaines situations : l’hypermétropie, un stress, une hyperhydratation,

l'obscurité ou le procubitus peuvent favoriser l'apparition d'un GFA même avec des
doses minimes de produits ayant une activité mydriatique.
 la corticothérapie locale

• quel que soit son mode d'administration.

fréquence des applications
• durée du traitement sont également deux
facteurs déterminants et associés:
– 3 à 4 instillations par jour pendant au moins 3
à 4 semaines.
• L'action hypertonique est parallèle au
pouvoir anti-inflammatoire des corticoïdes.
 Cataracte : corticoïdes

• Def :dépôts dans le cristallin ainsi que les

opacifications ± complètes de celui ci, d'origine
médicamenteuse
• Les corticostéroïdes: 15 mg / j, 11% des
patients traités développent une cataracte sous
capsulaire postérieure.
• Le risque est d'autant plus grand que la dose est
élevée et que le traitement est de longue durée.
L'évolution à l'arrêt est imprévisible.
 Rétinopathies
• les médicaments les plus pourvoyeurs de rétinopathie
sont les quinidiniques.
-La quinine : les lésions obligatoires si une dose
totale > 4g chez l'adulte a été administrée.

Certains patients ont une sensibilité individuelle et

peuvent développer un accident aigu dès la première
prise se traduisant par une baisse brutale de l'acuité
visuelle avec pupilles aréflexiques et en mydriase.

- les antipaludéens de synthèse

• utilisés en préventif et en curatif dans le paludisme, mais
aussi dans le traitement du lupus et du Sjogren. La
toxicité est dose dépendante. Seule les lésions précoces
sont réversibles à l'arrêt.
 Conclusion
• En cas d’atteinte oculaire inexpliquée
vérifier l’innocuité des médicaments pris
au long cours.
• Les collyres diffusent dans la circulation
systémique.
• Les médicaments les plus concernés
– Corticoïdes, amiodarone, antipaludéens de
synthèse, phenothiazines
 Médicaments systémiques et oeil
• la réversibilité est fonction
– de la durée d'exposition au produit toxique,
– de l'état oculaire préalable,
– d'une susceptibilité individuelle.