Hiperplasia Prostatica Benigna. DX y TX

HIPERPLASIA PROSTÁTICA
BENIGNA.
“DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”
DR. LUIS FERNANDO QUINZAÑOS SORDO

BENIGNA.
 HPB: Es la neoplasia benigna
más frecuente en el varón.
 1a. causa de consulta urológica.
 Cirugía de Prostata es la 2a. en
frecuencia, solo despúes de

catarata.
 Implicaciones de Salud y
Económicas.
BENIGNA.
 ANATOMIA
PROSTATICA ZONAL URETRA
ZONA TRANSICIONAL
DE Mc NEAL.
1. Z. PERIFERICA.
2. Z. CENTRAL.
3. BANDA
FIBROMUSCULAR
ZONA PERIFERICA ZONA CENTRAL
ANTERIOR.
4. ZONA
TRANSICIONAL.
BENIGNA.
 FACTORES QUE INFLUENCIA EL
CRECIMIENTO PROSTÁTICO.
• ENVEJECIMIENTO.
• ANDRÓGENOS (DHT)
BENIGNA
 RELACIONES
ANATÓMICAS:
• Arriba: Unida al cuello

vesical.
• Abajo: Unida al
diafragma urogenital.
• Atrás: En relación al
recto.
• Adelante: Unida al
pubis.
• Lateral: En relación a
músculos elevadores.
BENIGNA.
 FUNCIÓN DE LA PROSTATA.
• Las funciones primarias de la próstata
son las de aportar un sustrato y
promover la inseminación y fertilidad,
además de ayudar en la protección
contra infecciones del tracto urinario
inferior.
• Otras múltiples funciones no han sido
identificadas.
BENIGNA.
 HISTOLOGIA.
• LA PROSTATA SE COMPONE:
 ELEMENTOS ESTROMALES.
 ELEMENTOS EPITELIALES.
BENIGNA.
HISTORIA NATURAL DE LA HPB.
• “REGLA DE LOS 50’s”
 50% de los varones desarrollan HPB histológica.
 50% de los varones con HPB histológica desarrollan
HPB macroscopica.
 50% de los varones con HPB macroscopica
desarrollan HPB sintomática.
• Un varón de 50 años tiene un 25 - 30%

de posibilidades de requerir una
prostatectomía por HPB durante su vida.
BENIGNA.
• Riesgo de RAO es de 6.8 por 1,000
personas/año.
• Azoemia y Uropatía Obstructiva 1-2% por año.
• Progresión de síntomas, manifestado por:
 Aumento del tamaño prostático.
 Empeoramiento de síntomas.
 Disminución del flujo urinario.
• Un varón de 50 años tiene un 25 - 30% de
posibilidades de requerir una prostatectomía
por HPB durante su vida.
BENIGNA.
HIPERPLASI
A
PROSTATICA
BENIGNA
VEJIGA DE
ESFUERZO
BENIGNA.
SINTOMATOLOGÍA
S. OBSTRUCTIVOS S. IRRITATIVOS OTROS SINTOMAS
CHORRO DEBIL URGENCIA HEMATURIA

TITUBEO MICCIONAL FRECUENCIA I.V.U.
GOTEO TERMINAL NICTURIA R.A.O.

INTERMITANCIA INCONTINENCIA FALLA RENAL
TENESMO VESICAL
PUJO VESICAL
BENIGNA.
DEFINICIONES.
 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA.

(HPB) Entidad histopatológica caracterizada por
hiperplasia estromal y epitelial de la próstata.
 CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO(CPB)

Puede ser secundario a HPB,y llevar a
obstrucción prostatica benigna (OPB)
urodinamicamente demostrable.
 SINTOMAS DE TRACTO URINARIO INFERIOR

(STUI) Puede ocurrir en el hombre adulto en
ausencia de CPB u OPB, siendo un termino más
adecuado que el de prostatismo.
BENIGNA.
DEFINICIONES.
 PROSTATISMO: Ahora se reconoce que no

es más que uno de 4 conceptos
interrelacionados.
• HPB.
• STUI.**
• PRESENCIA URODINAMICA DE
OBSTRUCCIÓN.
• POSIBLE PRESENCIA DE
DISFUNCIÓN O FALLA DEL
DETRUSOR.
ESTUDIOS ALTAMENTE
RECOMENDADOS.
 CUANTIFICACIÓN DE SINTOMAS: I-
PSS Y CALIDAD DE VIDA.
• Documentación objetiva de la frecuencia de
síntomas.
• Cuestionario auto administrado, corto y en
lenguaje del paciente
• I-PSS desarrollado por la AUA sigue siendo el
instrumento más recomendado.
• Consiste en 7 preguntas con escala de valor del
0 al 5.
ESTUDIOS ALTAMENTE
RECOMENDADOS.
 CUANTIFICACIÓN DE SINTOMAS:
I-PSS Y CALIDAD DE VIDA.
• Resultado de la escala puede variar del 0 al
35:
 0-7 = síntomas leves.
 8 - 19 = síntomas moderados.
 20 - 35 = síntomas severos.
• Calidad de vida, evaluación a través de una
sola pregunta, con calificación del 0 al 6
variando desde encantado hasta terrible.
 Útil como punto evaluable de inicio para abordar la
conversación entre el médico y el paciente.
ESTUDIOS ALTAMENTE
RECOMENDADOS.
• ¿Existe correlación entre I-PSS y
Obstrucción al flujo de salida vesical?
 82.9% de pacientes con síntomas severos
presentaban obstrucción infravesical.
 53.4% de pacientes con síntomas
moderados presentaban obstrucción
infravesical.
 puntaje >de 28 puntos la posibilidad de
obstrucción es mayor.
 puntaje > de 15 puntos en síntomas
obstructivos (1,3,5,6 de I-PSS) la
posibilidad de obstrucción es mayor.
. HIPERPLASIA PROSTÁTICA
BENIGNA.
¿Es el I-PSS una herramienta útil para
la decisión de manejo en pacientes
con HPB sintomáticos?
Kaplan: en estudio de seguimiento a 2
años:
 Pacientes con:
- Síntomas leves se llevaron por observación.
- Síntomas moderados a severos las opciones

fueron (observación, finasterida, alfa-
bloqueantes, láser o RTUP)
 El 76% seguían con tx. original al año y el
68% a 2 años.
BENIGNA.
¿Es el I-PSS una herramienta útil para la
decisión de manejo en pacientes con HPB
sintomáticos?
 El I-PSS puede proveer una aproximación
racional en la evaluación y manejo de los
pacientes.
 Otros indican que la decisión del tratamiento
debe basarse en parámetros más objetivos,
¿Cuales?
• Uroflujometría única, medición de orina residual única,
determinación de tamaño prostático por TR.
BENIGNA.
• ¿Cual es el futuro en las Escalas de
Síntomas Prostáticos?
 Escore clínico de Próstata:
• Diseñado por Rosier et al., discrimina mejor a los
pacientes con y sin obstrucción al flujo de salida
vesical.
 Número de Obstrucción al flujo de salida
vesical:
• Tamaño Prostático (cm3) - 3 x Qmax (ml/seg.) +
1/4 del valor relativo de orina residual* (%)
* se define como el volumen de orina residual / la
capacidad cistometrica x 100
• En 50% de varones con SIUB, este número
diagnostica obstrucción con una certeza >90%
BENIGNA.
• ¿Cual es el futuro en las Escalas de Síntomas
Prostaticos?
 ICS - BPH Study.
• Consta de 22 preguntas, enfocadas al problema
urinario, calidad de vida y función sexual.
 Escala de Síntomas Prostaticos Danes (DAN-PSS-1)
• La diferencia con el I-PSS es que además de
cuantificar a un síntoma lo califica, determinado
una escala del síntoma y el grado de molestia que
ocasiona.
• Discrimina bien entre pacientes con HPB y sujetos
control y es sensible a cambios posteriores a tx.
de HPB.
BENIGNA.
 EXAMEN FISICO Y TACTO RECTAL.
• Enfocado a verificar:
 área suprapúbica para descartar distensión
vesical.
 función sensorial y motora adecuada.
 Tacto Rectal,evaluando tono del esfínter,

reflejo bulbocavernoso, gl. prostatica
(consistencia, aprox. de tamaño, forma, y
anormalidades sugestivas de ca prostatico).
BENIGNA.
 EXAMEN GENERAL DE ORINA.

• A través de tira reactiva es adecuado
siempre y cuando ésta cuente con
estearasa de leucocitos y prueba de
nitritos para la detección de bacteriuria ,
además de los parámetros
convencionales.
BENIGNA.
 EVALUACIÓN DE FUNCIÓN RENAL.
• Realizar creatinina.
 ANTIGENO PROSTATICO
ESPECIFICO.
• Se recomienda su realización dentro de la
evaluación inicial, si se anticipa una
espectancia de vida > a 10 años.
• Se explicaran riesgos y beneficios, como falsa
+/-, y la subsecuente necesidad de biopsias
transrectales.
• Por lo anterior su realización, de deja a juicio
del médico tratante.
BENIGNA.
 UROFLUJOMETRIA.
• Recomendada al inicio, durante y posterior a
tratamiento, para determinar la respuesta.
• Qmax es el mejor parámetro único, más no
distingue entre obstrucción y disminución de la
contractilidad vesical.
• Existe gran variabilidad intraindividual y
dependencia de volumen.
• Deben obtenerse por lo menos dos, de
preferencia con volumen >150ml.
BENIGNA..
 MEDICIÓN DE ORINA RESIDUAL.
• Recomendada en la evaluación inicial, y
durante monitoreo subsecuente.
• Métodos invasivos: Cateterización,
Endoscopia, Radiografía(Uro.Exc.,
UCG,Radioisotopos)
• De preferencia por métodos no invasivos
(Ultrasonido transabdominal)
• Di Mare et.al 78% de varones normales
presentan menos de 5ml y 100% menos de
12ml.
BENIGNA..
 DIARIO MICCIONAL.
• Particularmente útiles cuando el síntoma
dominante es la nocturia.
• Ayuda a identificar pacientes con
poliuria nocturna e ingesta excesiva de
líquidos.
BENIGNA..
 ESTUDIOS URODINAMICOS DE
PRESIÓN-FLUJO.
• Útil previo a tratamientos invasivos,cuando el
diagnóstico preciso de OPB es de gran
importancia.
• Discrimina adecuadamente a los pacientes con
bajo flujo miccional debido a infractividad del
detrusor de aquellos con obstrucción.
• El parámetro de > relevancia es la presión del
detrusor (Pdet) al momento de máximo flujo
urinario (Qmax).
BENIGNA..
 ULTRASONIDO
TRANSABDOMINAL O
TRANSRECTAL DE PROSTATA.
• Recomendado solo en pacientes
seleccionados.
• No se recomienda para valorar tamaño
prostático, volumen o forma, en la evaluación
rutinaria de un paciente con STUI, sugestivo
de OPB.
• El éxito de ciertos tratamientos depende de las
características anatómicas (ej.
ITUP,Termoterapia, Stents), y se justifica su
uso para evidenciar forma y tamaño.
• En elevación de APE, para evaluar la gl.
prostática y realizar biopsias.
ESTUDIOS OPCIONALES.
 ULTRASONIDO RENAL O UROGRAFÍA
EXCRETORA.
• Recomendado cuando un paciente presenta 1 o
más de los siguientes síntomas:
 Historia de IVU altas recurrente.
 Hematuria (micro o microscópica)
 Historia de Urolitiasis.
 Insuficiencia renal (US)
• No recomendada en paciente por lo demás
sano, en evaluación inicial de OPB no
complicada.
BENIGNA.
 ENDOSCOPIA DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR.
• No recomendado en la evaluación inicial del
paciente que acude por OPB.
• Solo justificada cuando las alternativas
terapéuticas contempladas dependen de la
configuración anatómica (termoterapia,
ITUP,etc)
• Justificada al momento de la intervención
quirúrgica, cuando existe duda si el paciente
es candidato a ITUP, RTUP, o prostatectomia
abierta.
BENIGNA.
URINARIO INFERIOR.
ITUP,etc)
es candidato a ITUP, RTUP, o prostatectomia
abierta.
BENIGNA.
URINARIO INFERIOR.
ITUP,etc)
es candidato a ITUP, RTUP, o prostatectomía
abierta.
BENIGNA.
 Contrario a las pruebas anteriores,

estos estudios no proveen
información útil, en la evaluación
del paciente con STUI sugestivos de
OPB.
Paciente estándar.
Sin criterios de exclusión
Con STUI.
Pbas. Basales altamente recomendadas.

- Historia clínica.
- I-PSS y calidad de vida.
- Examen Físico + TR
- EGO.
Evaluación Inicial Sugestiva

de OPB
SI NO
SI
Indicación Precisa
SI de Cirugía NO
Pbas. Necesarias Síntomas

Considerar Cirugía. Molestos.
NO SI
No evaluación Pbas. Dx. Recomendadas.

subsecuente. -Creatinina.
- APE (>10 años) - APE (>10 años)
Evaluación Periódica. - Uroflujometria.
- Med- Orina Residual.
- Diario Miccional.
Discutir modalidades
terapéuticas
NO
Considerar Pbas.
recomendadas y
opcionales.
- Biopsias
-Otras pbas.
Presencia de
Cáncer Prostatico
NO otras causas. S
I
Indicación precisa de cirugía. Manejo Correspondiente.

Modalidades Terapéuticas.
- Exponer riesgos y beneficios de los tx
- Compartir la decisión con el paciente.
-Pbas. opcionales pueden ser necesarias en la
decisión del tx. (RTUP,etc)
Compartir decisión terapéutica
Terapia Intervencionista Tratamiento médico Observación
Evaluación sugestiva de
NO Urodinamia Proceder
obstrucción(Qmax<10ml/s)
con tx.
SI SI Obstruido?
Considerar pbas. opcionales.
(Imagenología,Endoscopia) NO Observación
periódica.
Tx. de acuerdo a
patología adecuada.
Proceder con tx.
BENIGNA.
 Eficacia y seguridad demostrada en

estudios protocolizados.
 Debe enfocarse por lo menos a uno de los
siguientes puntos:
• Mejorar sintomatología.
• Reducir la obstrucción.
• Prevenir complicaciones a largo plazo.
BENIGNA.
 Riesgos de morbilidad y mortalidad asociados al
tratamiento deben considerarse en los siguientes
contextos:
• Nuevos tratamientos intervencionistas: deben
compararse a tratamientos similares con eficacia
comprobada (RTUP)
• Tratamientos Farmacológicos: Deben compararse a
placebo, mínima morbilidad, aceptable para el paciente,
no interferir con la sensación de bienestar del paciente,
y no poner en peligro su salud.
 Una vez que un nuevo tratamiento ha sido
aceptado como opción terapéutica, debe
demostrar su durabilidad, con estudios de
seguimiento a largo plazo.
BENIGNA.
OPCIONES TERAPÉUTICAS ACEPTADAS.
 El paciente debe ser informado de las
diferentes opciones de tratamiento para su
condición clínica explicandosele:
• Riesgos y beneficios.
• Costo de cada modalidad.
 Al ser una enfermedad que rara vez
pone en peligro la vida, el paciente
debe participar en la decisión del
tratamiento de elección.
BENIGNA.
 Razones para ser una opción terapéutica:
• Pueden presentar mínima progresión de sus
síntomas.
• Tolerancia a los síntomas es variable para cada
paciente.
• Mientras no presenten una indicación
precisa de cirugía.
 Deben realizarse por lo menos una evaluación
inicial en forma anual, lo que permite detectar
progresión o complicaciones.
BENIGNA.
TRATAMIENTO MÉDICO.
 ALFA BLOQUEANTES.
• Han demostrado seguridad, eficacia y mejoría
de la calidad de vida, lo que los coloca como
una Opción Terapéutica aceptable.
• Seguimiento publicado hasta la fecha del
presente estudio fue 42 meses de eficacia.
• Comparación de eficacia y seguridad individual
de cada alfa-bloqueante es difícil ya que no se
cuenta con estudios de meta-análisis
publicados.
BENIGNA.
 ALFA BLOQUEANTES.
• Efectos colaterales: mareo, astenia,
hipotensión ortostática y riesgo de disminución
de TA dependiente de cada fármaco.
• Otros factores a considerar al elegir algún alfa-
bloqueante: frecuencia de dosis, y necesidad
de incrementos en dosificación, así como
efectos adicionales.
BENIGNA.
 INHIBIDOR DE 5 ALFA-REDUCTASA.
• Dentro de la Terapia Hormonal
(antiandrógenos, inhibidores de 5alfa-
reductasa, e inhibidores de aromatasa) solo la
Finasterida ha demostrado ser segura y
eficaz.
• Finasterida presenta menos eficacia en mejoría
de síntomas y uroflujometria en pacientes que
no presentan aumento del tamaño de su
próstata.
• Por lo tanto, se considera una Opción
Terapéutica Aceptable en pacientes con
próstatas clínicamente aumentadas en
tamaño.
BENIGNA.
 INHIBIDOR DE 5 ALFA-REDUCTASA.
• Demostrada eficacia en estudios de
seguimiento hasta por 60 meses.
• Presenta una prevención del crecimiento
prostatico, además de reducir clínicamente el
riesgo de RAO y necesidad de cirugía.
• APE x 2 = APE real, no existe evidencia de
enmascarar la detección del cáncer prostático.
• Efectos colaterales frecuentes: disminución de
libido y eyaculado así como disfución eréctil.
BENIGNA.
 AGENTES FITOTERAPÉUTICOS.
• EXTRACTOS DE PLANTAS:
 Hypoxis rooperi (HARZOL)
 Serenoa repens (PERMIXON)
 Pygeum africanum (TADENAN)
 Urtica dioica (PROSTAGUTT)
 Secale cereale (CERNILTON)
 Cucurbita pepo(Semillas de calabaza)
 AGENTES NO FITOTERAÉUTICOS.
 Mepartricin (IPERTROFAN)
BENIGNA.
MECANISMOS DE ACCIÓN PROPUESTOS.
• Efecto
antiinflamatorio. • Efectos
antiandrogénicos y/o
• Alteración del antiestrogénicos.
metabolismo del • Mejoría de la función
colesterol. del detrusor.
• Disminución de • Interferencia con
globulinas ligadoras factores de crecimiento
de hormonas • Acción sobre receptores
sexuales. alfa-adrenergicos.
• Inhibición de 5 alfa- • Erradicador de radicales
reductasa. libres.
BENIGNA.
 FITOTERAPIA.
• En algunos países se acepta como tratamiento
médico en otros solo como complementos
dietéticos.
• La mayoría son extractos de plantas con
diferentes componentes lo que dificulta su
comparación.
• Estudios de corta duración, que sugieren su
eficacia y seguridad clínica se han reportado.
• El Comité Internacional considera esta opción
interesante para futura investigación
farmacológica y clínica.
BENIGNA.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
 Tx. quirúrgico estándar produce mejoría

significativa, a largo plazo, con mínimo riesgo.
 Tx. mínimamente invasivos producen grados
variables de mejoría, con riesgos que pueden ser
menores que la cirugía.
 No existe evidencia de su durabilidad, además de
no haber demostrado ser mejores en costo-
beneficio a largo plazo.
 Con la evidencia actual el comité como opciones
terapéuticas no aceptables a la dilatación con
balón e hipertermia (temp <45o C).
BENIGNA.
 STENTS URETRALES.
• Solo aceptables como opción
terapéutica en pacientes con alto
riesgo quirúrgico.
• Pacientes en RAO, o con síntomas
obstructivos severos y riesgo
significativo o que rehusan otra
terapia intervencionista.
 TERMOTERAPIA.
• Múltiples técnicas que producen necrosis por
coagulación de tejido prostatico.
• A > temperatura intraprostatica , mejor el
resultado clínico, pero también > los
efectos colaterales.
• Normalmente no requieren hospitalización,
pero si cateterización prolongada.
• Se requiere de 3-6 semanas para notar
mejoría, y puede utilizarse en pacientes
anticoagulados.
• Aun incompletas las tazas de retratamiento,
durabilidad y costo-beneficio.
 TERMOTERAPIA.
• Modalidades actuales aceptadas como Opciones
Terapéuticas Aceptables son:
 1.Termoterapia Transuretral por microondas.
• Procedimiento de consultorio, libre de anestesia.
• Mejoría de uroflujometria.
• Tiempo de cateterización (0-16 dias)
• Tasa de retratamiento 30% en 1er. año.
• Durabilidad reportada hasta el momento 3 años.
 2.Ablación Transuretral por aguja.(TUNA)
• Prodedimiento que requiere de anestesia local con
sedación o BPD.
• Cateterización por corto lapso en 40%.
 TERMOTERAPIA.
 3.Técnica de coagulación por láser.
• Necesaria anestesia por BPD.
• Presencia de síntomas irritativos prolongados.
• Técnica Intersticial: Opción Aceptada, preserva la
uretra prostática, 2-4 días de cateterización.
• Nuevas Tecnologías Láser: (KTP y Holmio) aun se
consideran bajo investigación.
 4.Ultrasonido Enfocado de Alta Intensidad. (HIFU)
• No una Opción Terapéutica Aceptada, aun bajo
investigación.
• No accesible comercialmente.
 TECNOLOGÍA QUE RETIRA TEJIDO

OBSTRUCTIVO.
• RTUP Y PROSTATECTOMIA ABIERTA.
 Produce la mayor mejoría en síntomas.
 La mayor mejoría de la obstrucción demostrada
uroflujograficamente.
 Requiere de hospitalización y anestesia regional.
 Prostatectomia abierta cuando el tejido no puede ser
resecado en 60 minutos.
OBSTRUCTIVO.
• ELECTROVAPORIZACIÓN:
 Anestesia Regional, mínimo costo del
equipo.
 Menor estancia hospitalaria, pero aprox.
mismo tiempo quirúrgico que RTUP.
 Sangrado post-operatorio similar a RTUP.
 Síntomas irritativos por 2-4 semanas, con

cateterización por 1-2 días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
OBSTRUCTIVO.
• TÉCNICA DE VAPORIZACIÓN CON
LASER.
 Anestesia regional.
 0-1 día de estancia hospitalaria.
 Resultado similar a electrovaporización.
 Síntomas irritativos por 4-6 semanas.
 Cateterización necesaria por 0-1 día.

 INCISIÓN TRANSURETRAL DE LA
PROSTATA.
• Casos seleccionados (próstata < 30 grs.
sin lóbulo medio)
• Se reportan resultados similares a RTUP.
 CONCLUSIONES.
• RTUP sigue siendo el Estándar Quirúrgico,al
que otras formas intervencionistas deben ser
comparados.
• RTUP obtiene tejido,es durable con una tasa de
reintervención a los 10 años del 10%.
• El intervalo de mejoría de síntomas, tiempo de
cateterización y tasa de recateterización son
mejores con técnicas quirúrgicas que con
termoterapia.
• Tiempo de Hospitalización es menor con
termoterapia que con técnicas quirúrgicas.
HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENIGNA
GRACIAS

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA

DR. LUIS FERNANDO QUINZAÑOS SORDO

 Cirugía de Prostata es la 2a. en

frecuencia, solo despúes de

• Arriba: Unida al cuello

• Un varón de 50 años tiene un 25 - 30%

CHORRO DEBIL URGENCIA HEMATURIA

GOTEO TERMINAL NICTURIA R.A.O.

 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA.

 CRECIMIENTO PROSTATICO BENIGNO(CPB)

 SINTOMAS DE TRACTO URINARIO INFERIOR

 PROSTATISMO: Ahora se reconoce que no

- Síntomas moderados a severos las opciones

 Tacto Rectal,evaluando tono del esfínter,

 EXAMEN GENERAL DE ORINA.

 Contrario a las pruebas anteriores,

Pbas. Basales altamente recomendadas.

Evaluación Inicial Sugestiva

Pbas. Necesarias Síntomas

No evaluación Pbas. Dx. Recomendadas.

Indicación precisa de cirugía. Manejo Correspondiente.

Compartir decisión terapéutica

Terapia Intervencionista Tratamiento médico Observación

 Eficacia y seguridad demostrada en

 Serenoa repens (PERMIXON)

 Pygeum africanum (TADENAN)

 Urtica dioica (PROSTAGUTT)

 Secale cereale (CERNILTON)

 Cucurbita pepo(Semillas de calabaza)

 Tx. quirúrgico estándar produce mejoría

 TECNOLOGÍA QUE RETIRA TEJIDO

 Síntomas irritativos por 2-4 semanas, con

 Resultado similar a electrovaporización.

 Síntomas irritativos por 4-6 semanas.

 Cateterización necesaria por 0-1 día.

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