DPOC – Tratamento e

Exacerbações (GOLD 2017)

Acadêmico: Oliver Nicolas Santos Castilho – 6º ano
Preceptor: Esp. Ciro de Castro Botto
Franca - 2017
Tratamento – DPOC estável

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Classificação

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Metas do tratamento
Avaliação individualizada

• Alívio dos sintomas

• Melhorar a tolerância ao exercício Reduzir os sintomas
• Melhorar o estado de saúde

• Prevenir progressão da doença

• Prevenir e tratar exacerbações Reduzir o risco
• Reduzir mortalidade

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Grupo A
• Devem receber tratamento broncodilatador (curta ou longa duração)
com base em seu efeito na dispneia
• Deve ser continuado se o benefício sintomático for observado

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Grupo B
• Terapia inicial: broncodilatador de ação prolongada.
• Broncodilatadores inalatórios de ação prolongada são superiores aos
broncodilatadores de curta duração, tomados conforme necessário
• Não há evidências para recomendar uma classe de broncodilatadores
de ação prolongada sobre outra para o alívio inicial dos sintomas
• Dispneia persistente em monoterapia: dois broncodilatadores
• Dispneia severa: considerar iniciar com dois broncodilatadores
• Se a adição de um segundo broncodilatador não melhorar os
sintomas: sugerido tratamento novamente com um único
broncodilatador

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Grupo C
• Terapia inicial: broncodilatador de ação prolongada (LAMA)
• Exacerbações persistentes: adicionar segundo broncodilatador de
ação prolongada (LABA/LAMA) ou usar combinação de um agonista
beta₂ de ação prolongada e um corticosteróide inalatório (LABA/ICS)

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Grupo D
• Terapia inicial: LABA/LAMA
• História e achados de asthma-COPD overlap: LABA/ICS pode ser a
primeira escolha
• Novas exarcebações em terapia LABA/LAMA: LABA/LAMA/ICS ou
mudar para LABA/ICS (adicionar LAMA na ausência de impacto nas
exacerbações/sintomas)
• LABA/LAMA/ICS mantendo exacerbações:
• Adicionar Roflumilast (considerar em pacientes com VEF₁ < 50% e bronquite
crônica) ou
• Adicionar Macrolídio (Azitromicina) ou
• Parar ICS

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Indicações de oxigênio terapia
• PaO₂ ≤ 55 mmHg ou SatO₂ ≤ 88% (confirmado duas vezes ao longo de
um período de três semanas)
• PaO₂ entre 55 e 60 mmHg se evidência de hipertensão pulmonar,
edema periférico sugerindo IC congestiva ou policitemia (Ht > 55%)

Meta: SatO₂ ≥ 90%

Reavaliar em 60-90 dias

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Exacerbação do DPOC

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Exacerbação
• Definição: Agravamento agudo de sintomas respiratórios que
resultam em terapia adicional
• Afeta negativamente o estado da saúde, taxas de internação e
readmissão e progressão da doença
• Sintoma chave: piora da dispneia
• Outros sintomas: aumento do volume de expectoração, purulência e
tosse e sibilância
• Diagnóstico diferencial: síndrome coronariana aguda, piora da
insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar e pneumonia

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Classificação
• Leve -> broncodilatadores de curta ação, SABDs

• Moderada -> SABDs + antibióticos e/ou corticosteroides orais

• Grave -> requer hospitalização ou visita a sala de emergência (pode

estar associada a insuficiência respiratória aguda)

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Classificação – Paciente hospitalizado
Grave sem insuficiência respiratória:
• Taxa respiratória: 20-30 respirações por minuto;
• Nenhum uso de musculatura acessória;
• Nenhuma alteração no estado mental;
• Hipoxemia melhora com oxigênio suplementar administrado através
da máscara Venturi 28-35% de oxigênio inspirado (FiO₂);
• Nenhum aumento na PaCO₂

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Classificação – Paciente hospitalizado
Grave com insuficiência respiratória aguda sem risco de vida:
• > 30 respirações por minuto;
• Uso de musculatura acessória;
• Nenhuma alteração no estado mental;
• Hipoxemia melhora com oxigênio suplementar através da máscara
Venturi 35-40% FiO₂;
• PaCO₂ aumentada em comparação com a linha de base ou elevação
de 50-60 mmHg

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Classificação – Paciente hospitalizado
Grave com insuficiência respiratória aguda com risco de vida:
• > 30 respirações por minuto;
• Uso de musculatura acessória;
• Mudanças agudas no estado mental;
• Hipoxemia não melhora com oxigênio suplementar através da
máscara Venturi ou requer FiO₂ > 40%;
• Aumento da PaCO₂ em comparação com a linha base ou > 60 mmHg
ou pH ≤ 7,25

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Indicações de internação hospitalar
• Sintomas graves -> piora súbita da dispnéia no repouso, alta
frequência respiratória, diminuição da SatO₂, confusão, sonolência
• Insuficiência respiratória aguda
• Surgimento de novos sinais clínicos (cianose, edema, etc.)
• Ausência de resposta no tratamento inicial de uma exacerbação
• Presença de comorbidades importantes (Insuficiência cardíaca,
arritmias recentes, etc.)
• Suporte domiciliar insuficiente

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Pontos chave no tratamento
• Beta₂-agonistas inalatórios de curta duração, com ou sem
anticolinérgicos de curta duração: recomendados como
broncodilatadores iniciais para tratamento agudo (Evidência C)
• Corticosteroides sistêmicos: podem melhorar a função pulmonar
(FEV₁), oxigenação e reduzir o tempo de recuperação e a duração da
hospitalização. Uso não deve ser superior a 5-7 dias (Evidência A)
• Antibióticos: quando indicados, podem encurtar o tempo de
recuperação, reduzir o risco de recaída precoce, falha no tratamento
e duração da hospitalização. Uso de 5-7 dias (Evidência B)

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Pontos chave no tratamento
• Ventilação mecânica não invasiva: deve ser o primeiro modo de
ventilação utilizado em pacientes com insuficiência respiratória aguda
pois melhora a troca gasosa, reduz o trabalho respiratório e a
necessidade de intubação, diminui a duração da internação e melhora
a sobrevida (Evidência A)

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Broncodilatadores
• Beta₂-agonistas inalatórios de curta duração: tratamento inicial
• Broncodilatadores inalatórios de longa duração e corticoide
inalatório: deve ser mantido durante a exacerbação ou iniciado
imediatamente após alta hospitalar
• Inalador dosimetrado (MDI) deve ser usado preferencialmente a
inalação contínua – 1 puff por hora por 2 ou 3 doses e após a cada 2-4
horas baseado na resposta do paciente
• Metilxantinas (teofilina e aminofilina) não são recomendadas devido
a efeitos colaterais significativos (Evidência B)

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Glicocorticoides
• Prednisona 40 mg por dia por 5 dias é o recomendado
• Não existe diferença de efeito entre a terapia oral e a intravenosa
• Nebulização com budesonida pode ser uma alternativa (mais caro)
• Estudos recentes sugerem que o uso de corticoides é menos efetivo
em pacientes com baixos níveis de eosinófilos

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Antibioticoterapia
• Reduz o risco de mortalidade a curto prazo em 77%, falha no
tratamento em 53% e a purulência de escarro em 44%
• Indicações: presença de escarro purulento + aumento da dispneia
e/ou aumento do escarro; todo paciente com ventilação mecânica
(invasiva ou não invasiva)
• Duração: 5-7 dias; Preferível via oral
• Escolha deve ser feita de acordo com padrão de resistência bacteriana
local (preferencialmente Amoxicilina com clavulanato, Macrolídeo ou
Tetraciclina)

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Ventilação mecânica não invasiva
• Taxa de sucesso de 80-85%
• Reduz mortalidade e taxas de intubação

Indicações:
• Acidose respiratória PaCO₂ ≥ 45 mmHg e pH arterial ≤ 7,35
• Dispneia severa com sinais clínicos sugestivos de fadiga dos músculos
respiratórios
• Hipoxemia persistente mesmo com terapia suplementar com O₂

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Ventilação mecânica invasiva
• Falha na ventilação mecânica não invasiva ou paciente não a tolera
• Parada respiratória ou cardíaca
• Diminuição do nível de consciência, agitação psicomotora
inadequadamente controlada por sedação
• Aspiração maciça ou vômitos persistentes
• Incapacidade persistente em remover secreções respiratórias
• Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a fluidos e drogas
vasoativas
• Arritmias ventriculares ou supraventriculares graves
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Exacerbação severa sem risco de vida
• Avaliar a gravidade dos sintomas, gasometria, radiografia de tórax
• Administrar oxigenoterapia suplementar, obter gasometrias arteriais
seriadas, gasometria venosa e medidas de oximetria de pulso
• Broncodilatadores:
• Aumentar as doses e/ou a frequência de broncodilatadores de curta ação
• Combinar beta₂-agonistas de curta ação e anticolinérgicos
• Considerar usar broncodilatadores de longa duração quando o paciente se
torna estável ou manter se já em uso
• Usar espaçadores ou nebulizadores a ar, quando apropriado
• Considerar corticoides orais
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Exacerbação severa sem risco de vida
• Considerar antibióticos (VO) quando estiverem presentes sinais de
infecção bacteriana
• Considere ventilação mecânica não-invasiva
• Em todos os momentos:
• Monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico
• Considerar heparina SC ou a heparina de baixo peso molecular para a
profilaxia do tromboembolismo
• Identificar e tratar condições associadas (insuficiência cardíaca, arritmias,
embolia pulmonar, etc.)

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Referências
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global
strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD
(2017 report). Disponível em: http://goldcopd.org

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