ENFERMERÍA CLÍNICA I

Módulo III: Asistencia a pacientes con

alteración en la ventilación.
PATRONES DE ACTIVIDAD Y
EJERCICIO
 ENFERMERÍA CLÍNICA I

TEMA 23: CUIDADOS DEL PACIENTE

SOMETIDO A CIRUGÍA CARDIO-TORÁCICA.
 OBJETIVOS
▪ Conocer los cuidados preoperatorios de la cirugía torácica.
▪ Conocer el tratamiento quirúrgico de la cirugía torácica.
▪ Tipos de derrame pleural.
▪ Manifestaciones clínicas del derrame pleural.
▪ Cirugía toracoscópica.
▪ Toracocentesis.
▪ Colocación del tubo torácico.
▪ Drenaje pleural.
▪ Aneurismas de la aorta torácica.
▪ Conocer el procedimiento, el protocolo y los riesgos del
trasplante cardiaco.
▪ Situación actual del trasplante cardíaco en España.
▪ Conocer las valvulopatías y sus tratamientos.
▪ Describir las características y síntomas de la periocardiocentesis.
 ÍNDICE
1. Cirugía torácica
2. Tubos torácicos y de drenaje pleural
3. Aneurismas de aorta torácica
4. Trasplante cardiaco
5. Intercambios valvulares
6. Pericardiocentesis
CIRUGÍA TORÁCICA
La cirugía torácica se hace por diversas razones.

Cuidados preoperatorios
Antes de la cirugía torácica, se obtienen datos basales del sistema
cardirespiratorio. Los estudios diagnósticos que se realizan incluyen
pruebas funcionales respiratorias, radiografías de tórax,
electrocardiograma, etc. Es obligada una valoración clínica
cuidadosa de los pulmones que incluya percusión y auscultación
porque esto permitirá a la enfermera comparar los hallazgos pre y
post operatorios.
CIRUGÍA TORÁCICA

Tratamiento quirúrgico

La toracotomía (abertura quirúrgica de la cavidad torácica) es una

intervención considerada de cirugía mayor porque la incisión es mayor
y se cortan hueso, musculo y cartílago.

Cirugía toracoscópica

Es la intervención que en muchos casos evita el impacto de una

toracotomía completa. Requiere 3 o 4 incisiones de 2 cm en la caja
torácica para permitir insertar el toracoscopio (una cámara de fibra
óptica especial) y otros instrumentos y manipularlos.
CIRUGÍA TORÁCICA

Derrame pleural
Tipos
El espacio pleural esta situado entre el pulmón y la pared torácica y
normalmente contiene una capa muy fina de liquido. El derrame
pleural es una colección de liquido en el espacio pleural. No es una
enfermedad sino mas bien la expresión de una enfermedad seria. El
derrame pleural se clasifica en trasudado o exudado, según su
contenido de proteínas sea alto o bajo.
Los trasudados pleurales son debidos a:
1. Aumento de presión hidrostática como en la insuficiencia cardiaca
congestiva, que es la causa mas frecuente del derrame pleural.
2. Disminución de la presión oncótica como en las enfermedades
renales y hepáticas.

El tipo de derrame pleural se determina obteniendo una muestra de

liquido pleural vía toracocentesis (proceso que consiste en sacar
liquido de la cavidad pleural).
CIRUGÍA TORÁCICA

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones frecuentes del derrame pleural son disnea progresiva
y disminución de los movimientos de la pared torácica en el lado
afectado. Puede haber dolor pleurítico según la enfermedad de base. La
exploración física muestra matidez a la percusión y ausencia o
disminución del murmullo vesicular en el área afectada. La radiografía
del tórax es anormal si el liquido acumulado supera los 250 ml.

Las manifestaciones del empiema (es el derrame que contiene pus debido
a enfermedades como neumonía, tuberculosis, abscesos e infecciones de
las heridas quirúrgicas del tórax) son las propias del derrame pleural,
acompañadas de fiebre, sudoración nocturna, tos y perdida de peso. Una
toracocentesis revela que el exudado contiene material denso y
purulento.
CIRUGÍA TORÁCICA
Toracocentesis
Si la causa del derrame pleural es desconocida, es necesario hacer una
toracocenesis diagnostica para obtener liquido pleural para su análisis. Si
el volumen de derrame pleural es grave y altera la respiración, se hace
una toracocentesis diagnostica con evacuación de la mayor cantidad de
liquido.
La toracocentesis se hace con el paciente sentado en el bode de la
cama, ligeramente inclinado hacia delante. Se determina el sitio de
entrada por radiografía de tórax. La piel se limpia con material
antiséptico y se aplica anestesia local. La aguja de la toracocentesis se
introduce en el espacio intercostal y se aspira el liquido con la jeringa o
un tubo adaptado a la aguja para recoger el liquido en un recipiente
estéril. Una vez recogida la muestra, se retira la aguja y se aplica un
vendaje en el lugar de la punción.
CIRUGÍA TORÁCICA

Cuidados de colaboración

El principal cuidado del derrame pleural es tratar la enfermedad

causal.
La toracoscopia serviría para realizar la pleurodesis con talco después
de una inspección completa de la cavidad pleural.
Los tubos torácicos se dejan en su sitio después de la pleurodesis hasta
que el liquido de drenaje sea de 150 ml/día o hasta que no haya fugas
aéreas.
El tratamiento del empiema va dirigido a drenar el espacio pleural vía
toracocentesis o con un tubo cerrado postoracotomia.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Hay que estimular al paciente par que deje de fumar antes de la
operación para disminuir las secreciones y aumentar la saturación de
oxigeno. En el periodo de ansiedad preoperatorio no es fácil lograr que
el fumador lo deje.
La fisioterapia respiratoria puede estar indicada para ayudar a drenar las
secreciones acumuladas en los pulmones.
El entrenamiento preoperatorio incluye ejercicios para una
respiración profunda eficaz y la espirometría incentivadora.

Explicar al paciente que se le administraran analgésicos y enseñarle a

comprimir la zona intervenida con una almohada para facilitar la
inspiración profunda.

En muchos tipos de cirugía torácica, los tubos de drenaje insertados se

conectan a sistemas de drenaje de nivel subacuático y habrá que
explicarle al paciente el objetivo de este sistema.

Además después de la operación a menudo suele darse oxigeno

durante las primeras 24 horas.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA

1. Cirugía torácica
Enseñar al paciente los ejercicios de amplitud de movimientos de
la zona intervenida.

La enfermera debe estar dispuesta a tratar con el paciente y su

familia los problemas que puedan surgir y a contestar a las
preguntas honestamente. Así mismo, estimulará la comunicación
para expresar preocupaciones, sentimientos y dudas.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
2. Derrame pleural

➢Control del sistema de drenaje torácico para asegurar una

ventilación adecuada y detectar la hemorragia.
➢Controlar el patrón y frecuencia respiratorios y las manifestaciones
de hipoxia para permitir la identificación precoz de los cambios
importantes de la función respiratoria.
➢Administrar oxigeno a flujo bajo mediante gafas nasales o cánula
para tratar la hipoxemia.
➢Facilitar los cambios de postura corporal del paciente a fin de
aumentar su confort y facilitar la aireación de sus pulmones.
➢Auscultar los pulmones cada 2-3 horas para valorar la frecuencia,
calidad, profundidad de las respiraciones del paciente y necesidad de
una aspiración traqueal.
➢Observar la aparición de complicaciones como neumotórax o
hemotórax con síntomas de disnea aguada, respiraciones rápidas,
disnea, tos, pulsioximetria anormal, o necesidad de aire.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
2. Derrame pleural

➢Valorar la permeabilidad del drenaje y de los tubos torácicos para

validar su funcionamiento adecuado.
➢Ayudar al paciente en sus respiraciones profundas para proporcionarle
estimulo a fin de mejorar sus resultados.
➢Colocar al paciente de forma confortable y que le resulta fácil
respirar para aumentar el cumplimiento de los tratamientos
respiratorios.
➢Estimular el uso de la espirometría incentivada cada 2-3 horas para
que el paciente compruebe visualmente la eficacia de sus respiraciones.
➢Estar con el paciente durante los procedimientos para proporcionarle
estímulos y explicaciones
➢Proporcionar información acerca de la respiración para el dolor según
prescripción o implementar medidas no farmacológicas como la
distracción y la relajación porque el dolor aumenta la ansiedad y
disminuye el cumplimiento del tratamiento necesario.
TUBOS TORÁCICOS Y DRENAJE PLEURAL

El objetivo de los tubos torácicos y de drenaje pleural es eliminar el

aire y el liquido del espacio pleural y restaurar la presión intrapleural
normal para que el pulmón se pueda volver a expandir. Pequeñas
acumulaciones de aire o liquido en el espacio pleural no requieren
drenaje por toracocentesis o por inserción del tubo, ya que el aire y el
liquido pueden reabsorberse espontáneamente con el tiempo.

Colocación del tubo torácico

Los tubos torácicos se pueden colocar en el servicio de urgencias, en la
cama del paciente o en el quirófano, dependiendo de la situación. En
el quirófano el tubo se coloca a través de una incisión de toracotomia.
En el servicio de urgencias o en la cama del paciente se coloca con el
enfermo en posición sentada o tumbado de lado con el lugar lesionado
hacia arriba. Se prepara el área con solución anestésica, y se infiltra el
lugar de incisión con anestesia local.
TUBOS TORÁCICOS Y DRENAJE PLEURAL

Drenaje pleural

El mayor numero de sistemas de drenaje pleural tiene tres

compartimentos básicos, cada uno con una función especifica separada.
Los tres compartimentos consistían en botellas en los originados sistemas
de drenaje, conocido como el sistema de tres botellas.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA

➢Mantener los tubos tan rectos como sea posible y enrollar

suavemente por debajo del nivel del tórax. No dejar que el
paciente se apoye sobre ellos.
➢Mantener firmes todas las conexiones entre los tubos torácicos,
tubos de drenaje y el colector de drenaje y asegurar las
conexiones con cinta aislante
➢Mantener el sellado de agua y la cámara de control de la
aspiración a los niveles apropiados de agua añadiendo agua
estéril cuando haga falta porque hay perdidas de agua en al
cámara.
➢Anotar la hora de la medida y el nivel de agua en la cámara de
drenaje según prescripción medica.
➢Observar el burbujeo del agua en la cámara con el sello de
agua y las fluctuaciones del nivel.
➢ Controlar la situación vital del paciente.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA

➢Nunca elevar el sistema de drenaje por encima del tórax del

paciente porque se corre el riesgo de que el liquido vuelva hacia el
interior de los pulmones.
➢Debe estimularse al paciente a que respire hondo periódicamente
para facilitar la expansión pulmonar, y que siga los ejercicios de
movimientos de amplitud progresiva del hombro del lado afectado.
➢No apriete ni ordeñe los tubos de drenaje de forma sistemática
porque se aumenta la presión intratorácica.
➢Si el sistema de drenaje se rompe, coloque el extremos distal de
la conexión del tubo torácico en un contenedor con un nivel de una
altura de 2 cm de agua estéril que funcionará como un sistema de
sellado de agua de urgencia.
ANEURISMAS DE LA AORTATORÁCICA
Representan aproximadamente un 10% de todos los aneurismas aórticos,
con una incidencia de unos 6 por cada 100.000 habitantes. En general se
deben a un debilitamiento de la pared aórtica por arteriosclerosis
e hipertensión. Otras causas son traumatismos,
coartación de aorta, sífilis terciaria, infecciones fúngicas y
síndrome de Marfan.
Los aneurismas torácicos suelen ser asintomáticos. Cuando ocasionan
síntomas, se suelen relacionar con los efectos del aneurisma sobre el
flujo de sangre (es decir, arterias coronarias y grandes vasos de cabeza y
parte superior del cuerpo) y con la presión ejercida por la aorta
distendida sobre las estructuras circundantes. En consecuencia, estas
manifestaciones dependerán del tamaño, la localización y la velocidad
de crecimiento del aneurisma.
Puede observarse dolor subesternal, cervical o de espalda. La presión
sobre la tráquea, el esófago, el nervio laríngeo o la vena cava superior
puede ocasionar disnea, estridor, tos, dificultad o dolor a la deglución,
ronquera, edema cervical o facial y distensión de las venas cervicales.
ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA
Diagnóstico
Se realizan pruebas diagnósticas para establecer el diagnóstico y
determinar el tamaño y la localización del aneurisma, entre las
cuales se
incluyen:
■ Radiografía de tórax para diagnosticar los aneurismas de la aorta
torácica.
■ Ecografía abdominal para diagnosticar los aneurismas de la aorta
abdominal.
■Ecocardiografía transesofágica para identificar la localización y
extensión de los aneurismas torácicos y visualizar un aneurisma
disecante.
■TC o RM con contraste que permiten la medida precisa del
tamaño
del aneurisma.
■La angiografía utiliza contraste inyectado en la aorta o el vaso
afectado
para visualizar el tamaño exacto y la localización del aneurisma.
ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA
Medicamentos
Se pueden tratar con beta-bloqueantes a largo plazo y
antihipertensivos adicionales, según se requiera para controlar la
frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Los pacientes con disección aórtica se tratan inicialmente con
beta-bloqueantes intravenosos, como propranolol, metoprolol o
esmolol, para disminuir la frecuencia cardíaca a unos 60 lpm. También
se pueden emplear antagonistas del calcio, pero se deben evitar los
vasodilatadores directos, que podrían incluso agravar la disección.
Resulta vital un control constante de las constantes vitales, las
presiones hemodinámicas y diuresis para asegurar una perfusión
adecuada de los órganos vitales.
ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA
Medicamentos
Tras la corrección quirúrgica del aneurisma se puede iniciar el
tratamiento
anticoagulante. Inicialmente se emplea heparina, pero antes
del alta se cambia por anticoagulantes orales. Muchos pacientes se
mantienen con anticoagulantes de forma indefinida, pero otros pueden
emplear dosis bajas de ácido acetilsalicílico durante toda la vida para
reducir el riesgo de formación de coágulos.

22
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA

Valoración
La valoración dirigida del paciente con un posible aneurisma de aorta
incluye:
■Anamnesis. Presencia de dolor torácico, de espalda o abdominal;
debilidad de las extremidades; disnea, tos, dificultad o dolor a la
deglución, ronquera; antecedentes de hipertensión, cardiopatía
coronaria,
insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular periférica.
■ Exploración física. Constantes vitales, que incluyan presión arterial
en las extremidades superiores e inferiores; pulsos periféricos;
color y temperatura de la piel; venas del cuello; exploración abdominal
que incluya una palpación suave para detectar masas y la
auscultación de soplos; exploración neurológica, que incluya el
nivel de conciencia, la sensibilidad y el movimiento de las
extremidades.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA

Diagnósticos e intervenciones de enfermería

La asistencia de enfermería de los pacientes con aneurisma de aorta

o sus ramas se centran en la monitorización y el mantenimiento de la
perfusión tisular, el alivio del dolor y la reducción de la ansiedad.

La asistencia de enfermería suele ser aguda, precipitada por una

complicación o para la reparación quirúrgica del aneurisma.
 TRASPLANTES CARDÍACOS:
El trasplante cardiaco consiste en la sustitución del corazón (miocardio), de
una persona sana cuando presenta una enfermedad terminal del músculo
cardiaco, por el corazón sano de una persona que por el contrario presenta
unas condiciones terminales.

Es un tratamiento de elección para cardiopatía terminales. Mas de 90% de los

pacientes recupera una función normal sin limitaciones tras el trasplante.

El trasplante cardiaco es el único tratamiento eficaz cuando no hay

alternativas médicas ni quirúrgicas; no obstante, debido a la gran
desproporción entre órganos disponibles y pacientes que necesitan un corazón,
el trasplante cardiaco es tan sólo para un grupo seleccionado de pacientes con
insuficiencia cardiaca que, por convenio ético, se considera que son los que
más se beneficiarán de los órganos en términos de cantidad y calidad de vida.
 TRASPLANTES CARDÍACOS:

Tratamiento:
La técnica mas utilizada deja las paredes posteriores de las arterias, las
venas cava superior e inferior y las venas pulmonares del receptor intactas.
Las paredes de las aurículas del corazón donante se anastomosan con las
aurículas del receptor y la arteria pulmonar de la aorta del donante con los
vasos del receptor.
 TRASPLANTES CARDÍACOS:

Precauciones:
Se debe tener cuidado para no causar lesiones en el nódulo sinusal del
corazón donante y garantizar la integridad de la linea de sutura para
prevenir la hemorragia postoperatoria.
Los dos problemas mas importantes de los trasplantes son las infecciones y
los rechazos. Son los causantes de la mayor parte de las muertes de los
pacientes trasplantados.
TRASPLANTES CARDÍACOS:

ASISTENCIA ENFERMERA:
Es muy similar a la asistencia de cualquier otro paciente
sometido a una cirugía cardíaca.
1. Vigilar el drenaje del tubo del torax
2. vigilar el gasto cardíaco, las presiones en la arteria pulmonar
3. Controlar la PVC.

28
 TRASPLANTES CARDÍACOS:

Trasplante cardíaco en España:

La decisión de indicar o contraindicar el trasplante cardiaco es un acto
difícil y lleno de responsabilidad. Sobre todo porque el trasplante puede
mejorar la situación clínica a corto plazo de muchos pacientes con
insuficiencia cardiaca pero, por consenso entre todos los equipos españoles,
se debe realizar exclusivamente en aquellos a quienes se proporcionará un
mayor beneficio a medio-largo plazo. En este acto entran en juego el código
deontológico médico, la ética y la responsabilidad médica.

* Ley 30/1979 y el Real Decreto 426/1980 que desarrollaba la ley de

trasplantes.
 INTERCAMBIOS VALVULARES:

La enfermedad cardíaca valvular se manifiesta a través de dos tipos

fundamentales de trastornos:
1.Estenosis: se produce cuando las valvas valvulares no se fusionan y no se
abren o cierran por completo.
2.Insuficiencia: Las válvulas no se cierran del todo, lo que permite el flujo
retrógrado o regurgitación de sangre a través de la válvula hacia el región de
la que acaba de partir.
 INTERCAMBIOS VALVULARES:
En general, las valvulopatías se operan sólo cuando son severas (mediante
criterios ecocardiográficos) y además se cumple alguna de las siguientes
condiciones:

• Presencia de síntomas.

• Disfunción del ventrículo

izquierdo (dilatación o
disminución de la función sistólica
(– fracción de eyección–).

• Si el paciente debe operarse

del corazón por otra causa

(cirugía de by-pass aortocoronario, etc.).

 INTERCAMBIO VALVULAR:

La sustitución valvular esta indicada cuando se desarrollan manifestaciones de

disfunción, si es posible antes de que se produzca una alteración grave de
función cardíaca izquierda. Hay tres factores que determinan el pronóstico de
la cirugía:

1. Función cardíaca en el momento de la intervención.

2. Asistencia intraoperatoria y postoperatoria.
3. Características y durabilidad de la válvula empleada en la sustitución.
 INTERCAMBIO VALVULAR:

ASISTENCIA ENFERMERA:
1. Enseñar al paciente sobre el proceso patológico y su tratamiento, y
prevenir las complicaciones y la importancia de completar todo el
tratamiento antibiótico prescrito para prevenir la aparición de cepas
resistentes de bacterias.
2. Enseñar a los individuos, familias y comunidad la importancia de un
tratamiento eficaz y puntual de este cuadro.
3. Controlar el gasto cardíaco, las manifestaciones de la enfermedad y poner
atención a la anticoagulación y la prevención de la endocarditis.
 PERIOCARDIOCENTESIS:

Intervención que se realiza para eliminar el líquido del saco periocárdico con
fines diagnósticos o terapéuticos.
El médico introduce una aguja de gran calibre (16-18) en dicho saco y elimina
el exceso de líquido. La aguja se une a un cable de monitorización de ECG
para determinar si esta en contacto con la superficie del epicardio y evitar de
este modo que se pinche el miocardio.
cardíacos y el mormullo visicular
PERIOCARDIOCENTESIS:

ASISTENCIA ENFERMERA:
1.Antes del procedimiento:
- Enseñar al paciente y resolver sus dudas sobre la intervención y el
procedimiento
- Controlar las constantes vitales del paciente y monitorizarlo.
2.Durante el procedimiento:
- Avisar al médico de los cambios en el ritmo cardíaco
- Observar el segmento ST del ECG pues es el que nos avisa del riesgo
de estar pinchando en el miocardio
3.Después del procedimiento:
- Resgristrar la intervención
- Monitorizar los signos vitales y el ritmo cardíaco
- Valorar los tonos cardíacos y el murmullo vesicular.
FIN