Sangrado de la primera mitad del embarazo.

Aborto. Embarazo ectópico. Embarazo molar

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Profesor. Asociado. Dr.

Federico SOLIDORO CISNEROS
Cirujano oncólogo RNE 6040
Ginecólogo obstetra RNE 8697

Curso de Ginecología EAPMH 2019

Sangrado de la primera mitad del embarazo.
Causas

En orden de frecuencia las causas de sangrado

en la primera mitad del embarazo son:

1) El aborto. Es la causa más importante de las hemorragias

de este período
2) Embarazo ectópico

3) Enfermedad trofoblástica gestacional: Mola hidatiforme

 Aborto. Concepto

La OMS define el aborto como la Feto de 22 semanas

Interrupción del embarazo cuando el
feto todavía no es viable fuera del útero.
La viabilidad extrauterina es un concepto
cambiante que depende del progreso
médico y tecnológico, estando
actualmente entorno a las 22 semanas
de gestación
Otros parámetros:
- Peso fetal: 500 gr.
- Longitud fetal: 20 cm.
- Long. coronilla al cóccix de 16.5 cm
 Aborto. Epidemiología. Frecuencia
- El aborto espontáneo ocurre en el 15 – 20% de embarazos conocidos.
- Se estima que a nivel mundial 46 millones de embarazos finalizan en
un aborto provocado cada año y aproximadamente 20 millones son
inseguros.
- 13% de las muertes maternas se atribuyen a las complicaciones de
abortos inseguros.
- El 95% de abortos inseguros se registran en países en desarrollo.
- 2 de cada 3 abortos inseguros ocurren en mujeres entre 15 y 30 años.
- La incidencia del aborto inseguro en la región de América Latina y el
Caribe al año 2000 se estimó en 29 por cada 1.000 mujeres entre 15
y 44 años.
- En el Perú, se conjetura que cada año se produce alrededor de 350 mil
abortos (aproximadamente un aborto por cada 2 nacimientos)
- En Lima la cifra es cercana a los 100 mil al año
 Aborto. Clasificación
Según el origen
- Aborto provocado o voluntario. Por maniobras para interrumpirlo.
Puede ser: a- Legal b- Ilegal
- Aborto espontáneo o involuntario. Es aquel en el cual no interviene la
voluntad de la madre o terceros.
Según las consecuencias
- Aborto no complicado.
- Aborto complicado: Infección. Hemorragia.
Según su evolución
- Amenaza de aborto
- Aborto inminente - Aborto inevitable - Aborto en curso
- Aborto diferido o retenido. Frustro
Según su terminación
- Aborto completo. Es cuando se expulsa la totalidad del producto de la
concepción: el feto y sus anexos.
- Aborto incompleto. Es la expulsión incompleta del feto y sus anexos.
También se denomina retención restos de aborto.
 Aborto. Clasificación
Según su frecuencia
- Aborto habitual . Es cuando ocurren tres o más abortos
espontáneos consecutivos.

Según su edad gestacional

- Aborto temprano, ocurre antes de la 12a semana de gestación
- Aborto tardío, ocurre entre las 12 y las 20 semanas de gestación

Según hallazgos ecográficos

- Huevo anembrionado. Embarazo con ausencia del embrión con un
saco gestacional de 20 - 30 mm de diámetro, su causa más
importante son las alteraciones cromosómicas (80%).
 Clasificación del aborto provocado

1. Libre: es el aborto realizado bajo el supuesto derecho que tendría la mujer

para interrumpir su embarazo por el solo hecho de no ser deseado.

2. Eugenésico: cuando se predice con probabilidad o certeza que nacerá un

feto con un defecto o enfermedad.

3. Terapéutico: cuando se invocan razones de salud materna.

4. Mixto: se refiere a la llamada reducción fetal selectiva, para eliminar en los

embarazos múltiples algunos embriones para que los restantes tengan
mejor posibilidad de sobrevida.

5. Ético: cuando el embarazo es producto de una agresión sexual

 Aborto Espontáneo
El aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo.
El 85% ocurre antes de las 12 semanas de gestación.
Etiología
Se estima que 50% del total de óvulos fecundados se pierden en los primeros
catorce días del embarazo, no dan sintomatología, se presentan después de
un breve retraso o coinciden con la fecha menstrual.

Causas conocidas: se clasifican en ovulares y extra ovulares.

Las causas ovulares son las más frecuentes, más de la mitad de los abortos
tempranos se deben a un desarrollo embriológico anormal secundario a
factores hereditarios, a defectos cromosómicos adquiridos.
Los principales factores predisponentes de las anomalías cromosómicas son:
- edad de la madre mayor a 35 años;
- enfermedades virales contraídas en el período previo inmediato o
durante la gestación y
- progenitores con antecedentes de anomalías cromosómicas
 Aborto Espontáneo. Causas
Las causas extraovulares son por factores maternos y paternos.
En los factores maternos se destacan las causas orgánicas:
- Enfermedades infecciosas generales y locales
Los gérmenes atraviesan la placenta y afectan al feto, puede ocurrir
con: sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, listeriosis, enfermedad de
Chagas, paludismo y brucelosis.
Entre las infecciones locales,: las infecciones por Mycoplasma
hominis, Ureoplasma urealyticum, Clamydia Trachomatis y en menor
proporción por Neisseria gonorrhoeae.
- Enfermedades pélvicas locales: malformaciones, tumores y las
alteraciones uterinas y cervicales (hipoplasia, sinequias, miomatosis,
incompetencia cervical, desgarros,etc.).
- Causas traumáticas: el traumatismo accidental o intencional (violencia)
puede ser causa de aborto.
- Causas paternas: espermáticas primarias o secundarias a alteraciones
cromosómicas, infecciosas, metabólicas endocrinas, tóxicas, entre
otras.
 Aborto Espontáneo. Causas
Causas funcionales:
La alteración predomina en la función de los órganos y afecta el
desarrollo normal del embarazo.
Se incluyen enfermedades metabólicas como la diabetes, endocrinas
tales como el hipo e hipertiroidismo, el hiperandrogenismo y los
disturbios endocrinos del ovario, trofoblasto y de la placenta.
Causas inmunológicas: Las más frecuentes son de tipo autoinmune
(síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, incompatibilidad ABO y
trombofilias).
Intoxicaciones: Secundarias a plomo, mercurio, arsénico, fosfatos,
benzoles, gases anestésicos y al consumo de alcohol y drogas.
Otras causas: Intervenciones quirúrgicas (mayor riesgo en las
ginecológicas y en las abdominales con peritonitis), radiaciones,
desnutrición severa, hipovitaminosis, enfermedades maternas crónicas
y alteraciones psicosomáticas
 Aborto. Etapas evolutivas
• Amenaza de aborto.
Embarazada con sangrado genital, dolor abdominal, cuello uterino cerrado,
saco gestacional normal, tamaño uterino de acuerdo a edad gestacional.
Ecografía: presencia del embrión o feto, β-hCG) estable y de acuerdo a
edad gestacional
• Aborto Inminente
Hay exageración de los signos anteriores, acompañados de dilatación del
cuello uterino (incorporación, dilatación)
• Aborto Inevitable
A los signos anteriores se agrega rotura de membranas y presencia de
material feto placentario en el canal cervical
• Aborto en Curso
Al cuadro anterior se agrega pérdida de líquido, observándose tejidos
fragmentados de placenta y del feto a través de genitales
 Aborto. Etapas evolutivas
• Aborto consumado
Es cuando se expulsa el huevo fuera de la cavidad uterina.
Existen dos modalidades: total o completo y parcial o incompleto.
• Aborto completo: El huevo se expulsa completo y entero. Cesan las
contracciones uterinas, desaparece el dolor, disminuyen el tamaño del útero
y la metrorragia, e involucionan las modificaciones cervicales.
• Aborto incompleto: La expulsión es parcial, quedan retenidas la placenta y
las membranas ovulares. Persisten las contracciones uterinas dolorosas y la
metrorragia; el útero está blando y el cuello dilatado.
• Aborto complicado. Complicaciones más importantes del aborto incompleto
son: a- hemorragia con anemia aguda e b- infección
Las infecciones más frecuentes son por los gérmenes que habitan en el
tracto genital inferior. Por el uso de material contaminado o por realizar
maniobras en malas condiciones de asepsia. La gravedad de la infección
abarca un amplio rango que va desde la endomiometritis hasta la sepsis.
 Aborto. Etapas evolutivas
• Aborto diferido
Cuando el producto de la concepción muere y no se expulsa, también se le
denomina “aborto retenido”.
La dinámica uterina es insuficiente para expulsar el huevo.
Después de 24 horas, comienzan las modificaciones estructurales del
embrión y del saco gestacional (lisis, deformación, achatamiento del embrión
y del saco y en etapas más avanzadas puede producirse maceración o
momificación).

• Aborto Frustro
Cuando el embrión muerto no ha sido expulsado y queda retenido por un
período mínimo de dos meses después de haber ocurrido la muerte
embrionaria o fetal.

• Aborto habitual
La repetición de tres o más abortos espontáneos consecutivos o de cinco o
más no sucesivos configura el cuadro de aborto habitual
 Aborto. Diagnóstico clínico
Anamnesis . Sospechar aborto o amenaza de aborto en caso de:
- mujer en edad fértil con retraso menstrual o embarazo confirmado
- metrorragia de la primera mitad del embarazo
- dolor abdominal tipo cólico y eventualmente pérdida de restos
ovulares.

Examen clínico
Examen abdominal: - Determinar tamaño uterino
- Presencia de irritación peritoneal.
¿perforación uterina? En casos de maniobras abortivas.
¿sangrado?. En casos de embarazos ectópicos complicados

Examen ginecológico: - Tamaño uterino

- Orificios cervical
- Presencia de tejidos
- Masas anexiales
 Aborto. Diagnóstico clínico
Exámenes auxiliares
El diagnóstico de aborto es predominantemente clínico.
Los exámenes auxiliares mas útiles son.
Ecografía. Brinda información para confirmar:
- embarazo intrauterino
- si existe vitalidad embrionaria
- hematomas retrocoriales
- ausencia del huevo (aborto completo)
- presencia de restos (aborto incompleto)
- presencia o ausencia de tumoraciones anexiales
- colecciones líquidas en fondo de saco de Douglas.
Beta-HCG cuantitativa
Si hay dudas de la vitalidad embrionaria, en embarazos precoces
(menores a 6 semanas), el ascenso de los títulos de Beta-HCG en
determinaciones seriadas cada 48 a 72 horas confirmará la vitalidad.
Aborto. Diagnóstico diferencial

- embarazo ectópico,
- enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme),
- pólipos cervicales
- lesiones cervicales malignas
- trastornos de la coagulación.
 Aborto. Conducta a seguir

Amenaza de aborto
Conducta espectante
Reposo físico, psíquico y sexual hasta la desaparición de los síntomas.
Se espera primero que disminuyan las contracciones, luego el dolor y por
último el sangrado. Intentar definir la causa y tratarla (por ejemplo, ITU, si se
sospecha insuficiencia del cuerpo lúteo se podrá indicar gestágenos).
En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el
aborto retenido, el aborto incompleto o completo

Complicaciones: - anemia (moderada o severa )

- Infección
- Aborto espontáneo
 Aborto. Conducta a seguir

Aborto en curso
La conducta es de acuerdo al compromiso hemodinámico:
1. Hemorragia leve a moderada sin repercusión hemodinámica.
Tratar el dolor con analgésicos y/o tranquilizantes:
Diclofenaco 100 mg V/O o Ketoprofeno 100 mg V/O o
Acetaminofeno 500 a 1000 mg V/O o Ibuprofeno 400 a 800 mg V/O.
En caso de dolor intenso es recomendable combinar analgésicos
narcóticos con no narcóticos:
Acetaminifeno con Codeína (300/30) mg V/O.
El ansiolítico más usado es el Diazepam 10 mg V/O.
- esperar que se complete la evacuación espontánea,
- en caso de restos completar con evacuación por aspiración
 Aborto. Conducta a seguir
Aborto en curso
2. Hemorragia profusa y/o repercusión hemodinámica
- vía venosa periférica en vena de gran calibre, infundir Solución
fisiológica (40 gotas minuto )
- oxígeno con máscara de flujo libre
- analgesia de acuerdo al esquema anterior
Esperar la evacuación espontanea, producida esta se debe
completar con legrado uterino con anestesia local o general.
- si no se dispone de las facilidades para evacuación uterina, o
transfusiones, derivar a la paciente a establecimientos con nivel de
mayor complejidad, en el traslado la mujer debe ser compañada de
profesional entrenado en maniobras de reanimación
 Aborto. Conducta a seguir

Aborto consumado
1. Aborto completo
En estos casos ya no se requiere de mas tratamientos, después de un
tiempo de observación, indicar el alta
Se confirmará el aborto completo, con ecografía.

2. Aborto incompleto
Completar la evacuación con legrado por aspiración o quirúrgico.
Antes del procedimiento es necesario brindar a la paciente y familia una
explicación clara y tranquilizadora sobre el procedimiento a efectuar.
En caso de dolor efectuar sedación y o analgesia como el descrito
anteriormente, mientras se espera turno en sala de operaciones para la
evacuación
 Aborto. Complicaciones post evacuación

Complicaciones inmediatas y mediatas.

- Hemorragia. - Por atonía uterina. Mayor riesgo a mayor edad
gestacional
- Por retención de restos
- Por perforaciones uterinas durante la evacuación.
- Infección. Fiebre, escalofríos, secreciones vaginales fétidas, dolor
abdominal o pélvico y al movilizar el útero, leucocitosis .
- Perforación uterina. Sus manifestaciones van desde la perforación
asintomática que sólo requiere observación y oxitócicos como
tratamiento hasta cuadros muy sintomáticos con síndrome de
irritación peritoneal o shock hemodinámico.

Complicaciones tardías
- Infertilidad. es una complicación poco frecuente y suele estar
relacionada con la evacuación por curetaje
GRACIAS
 EMBARAZO ECTOPICO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

DR. FEDERICO SOLIDORO CISNEROS

Profesor asociado.

CIRUJANO ONCOLOGO RNE 6046

GINECOLOGO OBSTETRA RNE 8697

Curso de Obstetricia

EAPMH 2019
 Embarazo ectópico. Concepto. Frecuencia

Es la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.

Es una de las causas más importantes de abdomen agudo en
ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer
trimestre del embarazo .
Su incidencia es del 1/100-300 embarazos. Aumentó en las ultimas
décadas en relación a los factores de riesgo
En EE.UU, de 4.5 por mil en 1970 a 19.7 por mil en1992
En cuanto a la edad, 48.2% de las pacientes tienen entre
los 30-39 años y 36.8% entre los 20-29 años.
34.4% de las pacientes son nulíparas y 23.6% han tenido 1-2 hijos
 Embarazo ectópico. Localización

A.- Embarazo Tubárico 98 %

a. Ampular 60 - 79 %
b. Ístmico 12 - 30 %
c. Fímbrico 6%
d. Intersticial 2%
B.- Embarazo extratubárico 1.7 %
a. E. Ovárico: 0.15 - 1 %
b. E. Abdominal: primario o secundario 1.4 %
c. E. Cervical 0.15%
 Embarazo ectópico. Tubarico. Etiología

Tras la fecundación en la ampolla tubarica, el huevo se implanta en el

6º o 7º día allí donde se encuentre.
Si el transporte del huevo se ve dificultado o no es posible, no alcanza
la cavidad uterina en ese tiempo, entonces se implantará en la trompa

En su etiología se conocen :
A ) FACTORES TUBULARES
B ) FACTORES OVULARES
 Embarazo ectópico. Tubarico. Etiología
A) Factores tubulares: Se deben a:
a. Enfermedad inflamatoria pélvica. Salpingitis: gonocócica,
por Chlamydia, inespecífica, por TBC genital.
Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, causan
adherencias y estenosis en la mucosa tubárica.
b. Cirugía tubárica para la infertilidad y cirugía conservadora
de ectópico previo.
c. Cirugía tubárica para la esterilización, sobre todo si es por
electrocoagulación.
d. Endometriosis tubárica: nidación en foco endometriosico.
e. Anomalías congénitas: hipoplasias o trompas largas y tortuosas.
f. DIU: puede causar EPI, o por la progesterona que algunos
contienen pueden alterar la motilidad tubarica.
Embarazo ectópico. Distribución
Embarazo ectópico tubarico. Distribución
 Embarazo ectópico. Tubarico. Etiología
B ) Factores ovulares: aquellos que conducen a la:
a.- Nidación precoz del huevo, puede ser por huevos excesivamente
pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o por
desprendimiento precoz de la capa pelúcida capacitando la
implantación.
b.- Transmigración: el huevo migra a la trompa opuesta
implantándose en ella.
En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se encuentra en el ovario
contralateral al de la implantación.
Esta hipermigración puede ser:
- Hipermigración externa: si la trompa homolateral está ocluida.
- Hipermigración interna: cuando el óvulo fecundado alcanza la cavidad
uterina y progresa hacia la trompa contra lateral donde se implanta
 Embarazo ectópico. Tubarico. Patología
- En la trompa. Una vez implantado, las vellosidades invaden el
endosalpinx, pared tubárica y el peritoneo. Hay proliferación vascular y
se forma un hematoma peritubárico o hematosalpinx.
La pared presenta aéreas de necrosis y de perforación.
Puede ocurrir tres cosas:
- Aborto tubarico: El sangrado se localiza en fondo de saco: hematocele,
a veces continua como embarazo abdominal.
- Ruptura tubarica: con hemoperitoneo de diferente grado.
- Ectópico viable: lo habitual del embarazo ectópico es que progrese
hasta el segundo o tercer mes, en que se interrumpe, y rara vez
llega a ser viable como en algunos abdominales.
- En el útero
En 25 a 30% se encuentra decidualización especial conocida como
“fenómeno de Arias Stella”: células grandes claras con núcleos
hipertróficos, citoplasma vacuolados .
No es especifico de embarazo ectópico
 Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico

Clínica
Varía según la localización y evolución.
Asintomático hasta en el 50% con reabsorción espontánea.
En general aparece dolor y signos de gestación incipiente.
1. Embarazo ectópico en evolución.
- Amenorrea.
- Dolor difuso en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Puede no existir.
- Utero doloroso a movilización y anexo discretamente engrosado
- Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente.
Si la paciente lo interpreta como perdida menstrual puede dificultar el
diagnostico.
- Síntomas generales de gestación: nauseas, vómitos (muy leves).
Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico

- Amenorrea.

- Dolor difuso en hipogastrio

- Sangrado vaginal tipo spoting

- Síntomas de embarazo
 Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clinico
2. Embarazo ectópico complicado o accidentado:
- El dolor se hace intenso. Puede irradiarse al hombro por irritación del
nervio frénico por el líquido libre.
- La metrorragia es escasa o moderada.
- Compromiso del E.G por hemorragia interna : shock hipovolémico

Exploración clínica
- Abdomen sensible a la palpación en forma difusa o localizada.
- En ocasiones pueden ya haber signos de peritonismo.
- Al tacto vaginal, la movilización del cuello es dolorosa
- Dolor y engrosamiento o tumoración a la palpación anexial.
- Útero aumentado de tamaño, blando, generalmente de menor tamaño
del que correspondería por la edad gestacional.
- Signos de shock en casos de rotura con hemoperitoneo masivo.
 Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico
Exámenes auxiliares
- Test de embarazo en orina: Confirma rápidamente el embarazo
Es positivo en más del 80% de los embarazos ectópicos.
- β‐HCG: Con valores mayores a 1.500 mUI/ml normalmente debe de
verse saco gestacional en cavidad uterina y su valor se duplica cada
48 h. Por lo tanto la ausencia de saco gestacional en cavidad uterina
y β‐HCG mayor de 1,500 mUI es diagnostico de embarazo ectópico
- Ecografía transvaginal. Detecta gestaciones intrauterinas desde las
5-6 semanas y cuando la concentración de βHCG es 1.500 mUI/mL,
los latidos cardiacos embrionarios desde las 5 y 1/2 a 6 semanas
desde la última menstruación.
Masa anexial, con βHCG de 1.000 mUI/mL tiene una sensibilidad de
97%, una especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y
negativo de 98% para diagnosticar embarazo ectópico
 Embarazo ectópico. Tubarico. Cuadro clínico
Exámenes auxiliares
Los hallazgos ecográficos mas específicos son: masa anexial
extraovárica, embrión vivo en la trompa, anillo tubárico y masas
mixtas o sólidas en las trompas.
Con la ecografía trans abdominal la ausencia de saco gestacional
intrauterino con valores de βHCG mayores de 6.500 mUI/mL se
ha relacionado con embarazo ectópico.
- Progesterona. Una determinación única de progesterona puede
excluir el embarazo ectópico cuando se encuentra por encima de
25 ng/ml. Una concentración de progesterona <10 ng/mL
generalmente es incompatible con un embarazo normal
- Laparoscopia. - como diagnostico en casos dudosos
- como tratamiento
Embarazo ectópico. Tubarico. Ecografia
Embarazo ectópico. Tubarico. Laparoscopia
Embarazo ectópico. Tubarico. Laparoscopia. Ecografia.
Ecografía TV. Utero vacio.
Anexo izquierdo con imagen quística.
Liquido en el fondo de saco
Embarazo ectópico. Intersticial. Cervical
 Embarazo ectópico. Tubarico. Tratamiento
El tratamiento de EE puede ser:
1) Médico: - sistémicos
- locales
2) Quirúrgico:
- radical
- conservador

La elección del tratamiento depende de:

- del cuadro clínico
- condiciones de la paciente
- hallazgos con la laparoscopia o laparotomía
- habilidad del cirujano
- medio hospitalario y
- deseos de embarazos futuros
 Embarazo ectópico. Tubarico. Tratamiento

Tratamiento quirúrgico
De acuerdo con la revisión Cochrane 2003, el tratamiento de elección
para pacientes estables es la cirugía laparoscópica.

La laparotomía es la elección para el tratamiento quirúrgico del

embarazo ectópico roto en pacientes hemodinámicamente inestables.
También está indicada si no se tiene el entrenamiento adecuado, si
faltan recursos técnicos adecuados o si la cirugía laparoscópica es
técnicamente difícil.
Ambas opciones pueden ser conservadoras o radicales
 Embarazo ectópico. Tubarico. Tratamiento

Embarazo ectópico no roto

1. Si la paridad esta completa: salpingectomía laparoscopica
conservando el ovario.
2. Si hay deseo de nuevos embarazos, las técnicas dependen de la
localización:
- Embarazo ampular: salpingostomía laparoscopica lineal para
evacuación y hemostasia.
- Embarazo infundibular : expresión de la trompa o preservar
la porción sana de la trompa con miras a plastia posterior
- Embarazo ístmico: practicar resección segmentaria y anastomosis.
- Embarazo intersticial: resección quirúrgica en cuña de una
porción del miometrio
 Embarazo ectópico. Tubarico. Tratamiento

Embarazo tubárico roto

El tratamiento de elección es la salpingectomía; siempre hay que tratar
de conservar el ovario.
La ooforectomía parcial o total solo está indicada si el ovario está
comprometido.

Embarazo ectópico roto y organizado

Estabilizar la paciente y practicar laparotomía.
La intervención depende de los órganos interesados usualmente se
practica salpingectomía, pero en ocasiones se requiere
salpigooforectomía
 Embarazo ectópico. Tratamiento

Embarazo ectópico ovárico

Ocurre en 1% de los casos y su tratamiento es la resección parcial o
total del ovario.

Embarazo ectópico cervical

La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto.
El tratamiento es la evacuación por raspado; de no lograrse la
evacuación y la hemostasia adecuada puede requerir histerectomía
abdominal total o ligadura de arterias hipogastricas.
Também se usa el cerclaje con buenos resultados
Tratamiento médico con metotrexate
 Embarazo ectópico. Tratamiento
Embarazo ectópico abdominal
El tratamiento es laparotomía, extracción del feto, seccionando
el cordón lo mas próximo a la placenta dejando a esta donde
este adherida, esta contra indicado desprenderla por que es
muy sangrante.

Tratamiento medico del embarazo ectópico

1.- Estar en presencia de un embarazo ectópico no complicado,
estable del punto de vista hemodinámico, con función normal
del hígado y de los riñones.
2.- Un tiempo de embarazo menor a 6 semanas
3.- Ausencia de latido fetal
4.- Masa anexial menor de 3, 5 cm de diámetro. (<4cm?)
5.- B HCG. Como tope 1,500 mUI/ml (3,000 ?)
6.- Hemoperitoneo <100 cc
Embarazo ectópico tubarico no complicado.
Tratamiento laparoscopico
Embarazo ectópico tubarico no complicado.
Tratamiento laparoscopico conservador
SALPINGUECTOMIA LAPAROSCOPICA
SALPINGUECTOMIA LAPAROSCOPICA
SALPINGUECTOMIA LAPAROSCOPICA
Embarazo ectópico tubarico complicado
SALPINGUECTOMIA por laparotomía
 Embarazo ectópico
HISTERECTOMIA EMBARAZO CERVICAL
F
I
N
EMBARAZO MOLAR. MOLA HIDATIFORME

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

DR. FEDERICO SOLIDORO CISNEROS

Profesor asociado

CIRUJANO ONCOLOGO RNE 6046

GINECOLOGO OBS TETRA RNE 8697

CURSO DE GINECOLOGIA EAPMH

2019
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ETG : Espectro de alteraciones del trofoblasto que se
caracterizan por:
1.- Producción de HCG, muy importante para:
- El diagnostico
- El seguimiento
2.- Altamente curables con quimioterapia.

Historia: Hipócrates. 4 s AC. “hidropesia del útero”, “agua

insalubre”
Posteriormente: términos como “hidátide”, “mola”
Mola: degeneración quística de vellosidades coriales.
Marchand 1895, afirmaba que el coriocarcinoma era
precedido por mola y con menor frecuencia por un
embarazo normal o aborto.
 ETG. Clasificación

1.- Anatomopatologica:
a) Mola hidatiforme
- Completa.
- Parcial.
b) Mola invasiva
c) Tumor trofoblastico del sitio placentario
d) Coriocarcinoma

2.- Clínica:
a) Enf. trofoblastica benigna. (mola hidatiforme)
b) Enf. trofoblastica maligna:
- No metastasica (mola invasiva, c.adenoma.destruens)
- Metastasica (coriocarcinoma)
De bajo riesgo
De alto riesgo
 MOLA HIDATIFORME

El tejido trofoblastico tiene características de malignidad:

- Capacidad de división rápida

- Invasión local
- Metástasis (pulmón)

Normalmente todo desaparece al final del embarazo

Normalmente todo esto desaparece al final del embarazo

En la ETG esto continúa después del embarazo.

 MOLA HIDATIFORME
Epidemiología: Muy diferente de acuerdo a las diferentes regiones del
mundo

Tasas altas: En Asia y América Latina:

Formosa 1/120 embarazos. India 1/160. Filipinas 1/173.
Japón 1/500. Hong Kong 1/242. México 1/200. Chile 1/829.
Perú . Diferentes informes.
- Hospital Arzobispo 1 en 213.
- Hospital María Auxiliadora 241
- Instituto Materno Perinatal 1 en 476
- Hospital Cayetano Heredia de Piura 1 en 488
- San Bartolomé 1 en 665

Tasas bajas: Países desarrollados: EU 1/1000-2500. Australia 1/820.

Gran Bretaña 1/1190. Holanda 1/1200
 MOLA HIDATIFORME. Etiología

Nutrición: Dieta pobre en carotenos y vitamina A

Edad materna: Mas frecuente en mayores de 35 y menores de 20.
El riesgo es doble en mayores de 35 y 7.5 veces en mayores de 40.
Ovulos de mujeres mayores son mas susceptibles de fecundación
Ovulos de mujeres mayores son mas susceptibles de
anormal.
fecundación anormal.

Embarazo molar previo: Riesgo 10 veces de repetirlo

Grupo sanguíneo: Mujeres de grupo A casadas con hombres de grupo
“O” tienen 5 a 10 veces mas riesgo de mola que las casadas con
hombres de grupo A
 MOLA HIDATIFORME. Tipos

Mola completa
Ausencia de tejidos fetales, membranas o cordón.
Origen: fertilización de ovulo vacío por espermatozoide
haploide que se duplica: 46 xx. Origen paterno
Mola parcial
Presencia de tejidos fetales, membranas o cordón.
A veces algunos fetos llegan a termino con malformaciones por
triploidias, que mueren precozmente.
Origen: Ovulo haploide fertilizado con dos espermatozoides por lo
tanto son triploides, 69 cromosomas, de origen paterno y
materno 69XXY (70%), 69XXX (27%) y 69XYY (3%).
 MOLA HIDATIFORME. Cuadro clínico

Sangrado: en el 97% de casos, volumen variable, puede ser severo, a

partir de la 4ta. semana hasta el 2do. trimestre.
Ausencia de latido fetal.
Tamaño uterino: En el 50% el tamaño es mayor para el tiempo de
gestación, en el 30% el tamaño concuerda, y en el 20% es menor.
Hiperémesis gravídica En 25%. Se presenta en pacientes con útero
grande y HCG elevada.
Toxemia: En el 27%. Pre eclampsia precoz , es casi exclusivo de
pacientes con úteros grandes y HCG elevada. Son raras las
convulsiones.
Considerar mola en toxemias de primer trimestre.
 MOLA HIDATIFORME. Cuadro clínico

Quistes teca luteinicos: En 25% de pacientes, se debe al intenso efecto

luteinizante de las altas cantidades de HCG.
Expulsión de vesículas algunas pacientes eliminan vesículas, lo que
hace evidente el diagnóstico.
Hipertiroidismo en 7%, por estímulo de HCG en receptores de TSH o
por producción de tirotropina en el tejido molar.
 MOLA HIDATIFORME. Diagnostico
1.- Historia clínica
2.- Expulsión de vesículas
3.- Sangrado vaginal del primer trimestre
4.- Útero aumentado de tamaño
5.- Métodos auxiliares: muy importante.
ECOGRAFIA
- descarta embarazo normal (LF en 6ta a 7ma semana)
- vellosidades dilatadas: imágenes en “panal de abeja”.
- quistes ováricos, teca luteinicos
HCG: generalmente mas de 100,000 mUI/ml indica ETG. Molas
completas mayores títulos de HCG que molas parciales.
MOLA HIDATIFORME. Diagnostico

ECOGRAFIA
IMÁGENES EN PANAL DE ABEJAS
Mola completa Mola parcial
Mola completa
Las vellosidades coriónicas con tumefacción hidatiforme
generalizada e hiperplasia trofoblástica difusa.
Mola completa
Degeneración quística de la vellosidades coriales
Mola parcial
Mola parcial
 MOLA HIDATIFORME. Evolución

20% de molas completas evolucionan a formas malignas.

- 15% a ETGNM (Enfermedad Trofoblastica Gestacional

No Metastasica) Hay invasión local (corioadenoma
destruens, mola persistente, mola invasiva)
- 5% a ETGM (Enfermedad Trofoblastica Gestacional
Metastasica). De Bajo y Alto riesgo (coriocarcinoma)

4% de molas parciales desarrollan tumor persistente por

lo general, no metastásica.
 MOLA HIDATIFORME. Evolución
Mola completa de alto riesgo
1.- HCG mayor que 100.000 mUI/ml
2.- Utero de mayor tamaño para edad gestacional.
3.- Quistes teca luteinicos mayores de 6cm

Mola completa de alto riesgo. Evolución:

- 31% evoluciona a enfermedad invasiva.
- 8.8% a enfermedad metastásica.

• La edad es factor de riesgo para persistencia de la ET. 37% en

mayores de 40 años y 56% en mayores de 50
 MOLA HIDATIFORME. Tratamiento

Estabilizar a la paciente. (anemia, hipertiroidismo, alteraciones

hidroelectrolíticas)
1.- Legrado por aspiración.
Dilatación del cuello uterino para cánula de
12mm, aspiración de cantidad adecuada,
administrar oxitocina endovenosa, y terminar
con legrado cortante.
2.- Histerectomía: En pacientes con paridad completa o mayores
Los quistes teca luteinicos no se tocan, regresionan
espontáneamente.
MOLA HIDATIFORME. Seguimiento pos tratamiento

- β-HCG semanal hasta niveles normales.

- Repetir 2 semanas mas.
- Luego títulos mensuales por 6 meses.
- Luego cada 6 meses por un año.

ImportanteIndicar
Importante. indicar anticoncepción
anticoncepción durante el el
durante
seguimiento
seguimiento
 MOLA HIDATIFORME. Seguimiento. Evolución

Promedio de tiempo que se normaliza la HCG post

evacuación de mola es de 9 semanas.

Si los títulos permanecen constantes o peor, si se elevan indica

persistencia o evolución de la MH, por lo tanto, se indica
quimioterapia.

- 20% de molas completas evolucionan.

- 15% a ETGNM y
- 5% a ETGM
FIN