PSICOTERAPIA DE PARA EL

MÉDICO GENERAL
Dra. Jeniffer Arcila
Psicoterapia
La psicoterapia, en general, puede ser definida como
la modificación de la conducta anormal y la
promoción de conductas normales por medios
psicológicos y actitudinales además de la utilización
de experiencias correctivas. Cuando el tratamiento
psicoterapéutico tiene éxito, tanto el paciente cuanto
el terapeuta se enriquecen madurativamente al calor
de la intensa y singular relación que entre ellos se
establece.

“La psicoterapia se consagra a la búsqueda de la

verdad y a desenmascarar ilusiones”

Sigmund Freud
CONCEPTOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
ÚTILES A LA PSICOTERAPIA.

Según A. Perales,. León y J. E. Mezzich (1989):

En el campo de la Salud Mental se asume que todos los seres humanos tienen
áreas normales y anormales en su personalidad, o, si se prefiere otra
terminología, áreas no conflictivas y conflictivas o maduras e inmaduras.
La normalidad y la anormalidad absolutas en psiquiatría son utopías clínicas.
La normalidad y anormalidad reales dependen, más bien, del balance resultante,
positivo o negativo, de la interacción entre las partes sanas y enfermas del
sujeto.
En la Psicoterapia

 Se busca liberar a la persona del

conflicto.
 Que adquiera la capacidad de
analizarse a sí mismo.
 Se busca la independencia del
sujeto.
 Se proporciona un espacio seguro,
neutro y confiable dentro de la
psicoterapia.
Wolberg LR, clasifica las psicoterapias en tres grandes grupos:
- De Apoyo
- Reeducativas
- Reconstructivas.
Sorprende, sin embargo, que en la vasta literatura existente sobre
el tema, el concepto de Psicoterapia de Apoyo no haya sido aún
definido con claridad. La investigación en este específico campo
es prácticamente escasa.
 Balint (1954): Destaca la importancia
de la psicoterapia para el médico
general, ya que la mayor parte de la
jornada la ocupa en los problemas
psicológicos de los pacientes o en
enfermedades ligadas a
perturbaciones del estado emocional;
estos problemas pueden ser el motivo
de consulta o ser secundarios a la
enfermedad.
  Grupo Balint (1950): Grupo homogéneo de
Grupo Balint (1950) médicos que operan como instrumento de
investigación, enseñanza y aprendizaje de la
relación médico – paciente.
 Objetivos: Enriquecer la praxis médica a
través del “saber escuchar” e introducir la
noción de acción terapéutica de la medicina
llamada “doctor”. A través del análisis de casos
se pretende aumentar las posibilidades
diagnósticas y terapéuticas de médico.
 Este autor insiste en que la droga más utilizada
en la práctica general es el propio médico,
siempre y cuando aprenda a escuchar; de esta
manera obtendrá algo más que las respuestas
del paciente a sus preguntas.
 Esta escucha es uno de los aspectos principales
de la psicoterapia que puede ofrecer al paciente.
 PSICOTERAPIA DE APOYO
 La psicoterapia de apoyo es una
técnica que utiliza una serie de
recursos destinados a restituir o a
reforzar las defensas del “Yo” en
pacientes cuyo marco de referencia
perceptivo se encuentra mal integrado,
enseñándole a enfrentar con éxito
sus problemas emocionales.

La Psicoterapia de Apoyo, como técnica de relación humana, está inmersa en todo acto médico. Su
valor instrumental y terapéutico es aplicable a pacientes de cualquier especialidad. Constituye, además,
una técnica específica, sirviendo de sustento básico para todas las otras técnicas psicoterapéuticas
más especializadas.
OBJETIVO

 El objetivo básico de la Psicoterapia de

apoyo es que el paciente retorne a un
nivel de equilibrio emocional,
trabajando fundamentalmente con las
áreas sanas del Yo; con el fin de
reducir los síntomas que generan
ansiedad.
PROCEDIMIENTOS
1. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

 Se logra, fundamentalmente, en base al genuino deseo de

acercamiento emocional de parte del terapeuta y de su
capacidad de empatía, manteniendo la necesaria
distancia y objetividad.
 Constituye, la piedra angular de todo tratamiento
psicoterapéutico; lográndose mediante:

a) Escucha atenta, evitando interrupciones innecesarias.

b) Ejecutar movimientos de vaivén ántero-posterior de la
cabeza en señal de asentimiento comprensivo, en los
momentos pertinentes del diálogo.
c) Establecer contacto visual.
d) Desarrollar una actitud de profundo respeto humano por el
paciente, sin diferencias de raza, credo, condición socio-
económica, cultural o filiación política.
La relación médico – paciente es un
poderoso instrumento terapéutico; por ello
se trata de capacitar a los médicos para
que comprendan el malestar de sus
enfermos, no sólo en función de sus
enfermedades sino también de su
problemática personal, ya que considera
esta comprensión importante para obtener
fines terapéuticos.
2. ESTIMULAR LA VERBALIZACIÓN DE LOS
SENTIMIENTOS.

 La función catártica de la psicoterapia de apoyo por medio de

la verbalización de las emociones es, en sí misma, altamente
terapéutica; mejor aun, si el paciente encuentra aceptación
comprensiva que contrasta con la que viene sintiendo
derivada de sus auto reproches.

 Se puede, además, clarificar la vigencia de los verdaderos

sentimientos en juego, ayudando al paciente a
reconocerlos y asimilarlos y, consecuentemente, facilitar
su descarga a través de las vías normales de expresión.
Ejemplo:
 Una mujer de 35 años, casada, viene a la consulta por un cuadro depresivo
luego de haberse sometido a un aborto provocado, interrumpiendo la
gestación del que, de haber nacido, hubiera sido su quinto hijo. Describe sus
sentimientos de tristeza al mismo tiempo que intercala lo que parecen ser
razones no muy convincentes para ella; dice:
 Paciente: "Ya tenemos cuatro niños, el dinero no alcanza y mi esposo no
puede lograr un trabajo mejor... No sé que siento por mí misma."
 Terapeuta: "Comprendo cuán culpable se siente...", dice (focalizando en el
verdadero sentimiento y estimulando su verbalización). La paciente no
puede contener las lágrimas y, desde ese momento, dirige el examen de sí
misma a la culpa que subyace a las autoacusaciones y críticas que viene
haciéndose desde que ocurrió el aborto; descarga, así, catárticamente
(verbalización y llanto) sus emociones psicotóxicas.
3. SEÑALAMIENTO CONTINUO DE LA REALIDAD.

 Cuando un paciente está agobiado por sus conflictos,

con frecuencia su sentido de crítica y percepción de la
realidad se afectan, generando así, más angustia y,
como consecuencia, un gradual desconcierto frente a las
decisiones. El terapeuta debe, por consiguiente, reforzar
continuamente el principio de realidad, pues, al
hacerlo, refuerza los límites reales del Yo ayudándolo,
con señalamientos pertinentes y en algunas ocasiones
con consejo directo, a la discriminación de estímulos y
toma de decisiones.
Ejemplo:

 Paciente de 55 años, casado en segundas nupcias con una mujer 25 años menor; viene padeciendo
de episodios depresivos-paranoides y celos patológicos. En una de las sesiones, luego de narrar una
serie de observaciones sobre la posible infidelidad de su esposa, finaliza con este comentario:
 Paciente: "Mi mujer lo miraba a los ojos (refiriéndose a un tercero) y al parpadear dos veces le indicó
que lo vería a las dos. Me hice el que no me dí cuenta, pero a las dos en punto, sin que ella lo notara,
me paré en la esquina de mi casa para seguirla cuando saliera para la cita. Estuve una hora
esperando y mi mujer no apareció".
 Terapeuta: (Sonriendo afablemente) "Comprendo su temor de comprobar tal sospecha, pero ¿no le
parece que su imaginación llegó esta vez demasiado lejos? (El terapeuta acepta el sentimiento del
paciente, pero al hablarle de su "imaginación " le está claramente señalando que su deducción sólo
puede aceptarse en el terreno de la fantasía).
 La respuesta inmediata del paciente fue una expresión de sorpresa, luego, una mirada reflexiva, y el
comentario. "¿Por qué se me vendrán esas ideas que son como obsesiones y no las puedo sacar de
mi cabeza?" (Buen indicio que el Yo ha vuelto a tomar distancia objetiva frente a lo verbalizado y a
restablecer su sentido de realidad, con el alivio consiguiente).
4. ALENTAR EL SENTIMIENTO DE
ESPERANZA REAL.
 Por medio de la actitud del terapeuta,
y que refleje genuina confianza en sus
métodos y en la capacidad adaptativa
del paciente. Ello no significa
derrochar palabras de falsa
bienaventuranza, sino el optimismo
sensato de quien analiza una
situación, por complicada que sea,
poniendo énfasis en lo positivo y
buscando mejores opciones.
5. PROPORCIONAR CONFIANZA Y
SEGURIDAD.

 Dar seguridad al paciente es uno de los

métodos más importantes que utiliza la
psicoterapia de apoyo, reforzando cualquier
actividad positiva que realice sea social,
laboral, académica o de cualquier índole; esto
hace reducir prontamente la ansiedad y la
inseguridad a sí mismo. Otra forma, es señalar
que su caso no es el único, que su problema es
conocido, que sus síntomas pueden molestar
pero que no son peligrosos; pudiendo ser
coherente con la patología de base.
6. COMBATIR EL SENTIMIENTO DE "NO PUEDO" Y
ALENTAR LA AUTOAFIRMACIÓN

 La intensidad de la reacción emocional depende no

tanto de los elementos reales que la causan sino de la
manera cómo el paciente percibe la situación y,
particularmente, de su sentimiento de impotencia para
alterarla en su beneficio.

 En terapia de apoyo hay que enfatizarle al paciente,

cuantas veces sea posible, que el problema no radica
en que no puede, sino en que no sabe como resolver
la situación. El terapeuta ayudará a tomar iniciativas de
nuevas rutas de salida y apoyará que el paciente las
ensaye. Todo éxito logrado en tal tarea debe ser
recompensado verbalmente.

 En tal sentido, el terapeuta es guía y, a veces, modelo

de acción. Puede, incluso permitirse la flexibilidad de
descubrir un poco su persona comentando como
resuelve él ciertas situaciones similares y enseñar, con
el ejemplo, modelos más asertivos.
Ejemplo:
 Un paciente ulceroso de 43 años de edad, es padre de 3 hijos adolescentes y
esposo de una mujer dominante y posesiva. Una de sus continuas quejas es
que en su casa nadie le hace caso, esto lo resiente profundamente y agrava sus
síntomas digestivos. Al promediar una sesión añade:
 Paciente: "Y los malcriados de mis hijos no me dejaron ver mi programa favorito
de T.V., pues trajeron a la habitación el tocadiscos y se pusieron a bailar. Mi
mujer estaba sentada y parecía gozar con la situación. Como no me hacían
caso, ni se callaban, tuve que salirme". (Por supuesto, lleno de ira y, poco
después, con mayores molestias gástricas).
 Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz firme
digo, este es el cuarto de la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo en la otra
habitación. Por lo tanto, escojan, o ven la una o hacen lo otro, y apago las dos
cosas esperando la respuesta".

7. COMBATIR LOS FALSOS CONCEPTOS,
REASEGURANDO Y CORTANDO EL CIRCUITO VICIOSO
DE SÍNTOMA-IDEA-TEMOR.

 Un paciente puede consultar por diversas quejas somáticas

que, a su criterio, pueden ser evidencia de grave dolencia
física. Psicoterapia de Apoyo significa tomar el tiempo
necesario para explicar y corregir los conceptos erróneos
respecto al probable mal, otorgándole bases lógicas para
romper la ligazón ya establecida entre el síntoma físico-idea
de grave enfermedad orgánica-temor, rompiendo, así, su
reverberación.
 Si los médicos se tomaran el tiempo necesario para cumplir
con tal tarea en las primeras entrevistas, aliviarían de
mucho sufrimiento a sus pacientes, brindando el apoyo y la
tranquilidad que da el conocimiento real de la situación.
8. ALENTAR LA SOCIALIZACIÓN Y LA EXTERIORIZACIÓN DE
INTERESES.

 Toda psicoterapia es un proceso educativo de socialización. Esta,

de por sí, es terapéutica. Debe, por ello, alentarse al paciente a
reasumir actividades placenteras que antes de la enfermedad le
eran caras y, si tal eventualidad no fuera posible, animarlo a
iniciarse en nuevas áreas de recreación.

9. UTILIZACIÓN ADECUADA DEL AMBIENTE.

 Persigue remover o neutralizar los estímulos externos que funcionan

como fuentes de estrés, utilizando, creativamente, los potenciales del
entorno y la colaboración de los "otros significativos" con el propósito de
reforzar los sistemas de soporte social del paciente.
 A diferencia de algunas décadas atrás, no existe ningún impedimento
para combinar la psicoterapia de apoyo con otras técnicas de
tratamiento, siendo frecuente que, en la práctica clínica, se la
complemente con medicación coadyuvante.
INDICACIONES

 La terapia de apoyo está indicada en

toda enfermedad, aunque con
diversos grados de urgencia o
prioridad. Es, además, básica en
enfermedades somáticas crónicas
con el propósito de adaptar al paciente
a su dolencia, al pronóstico de la
misma y a las limitaciones o secuelas
inevitables. Ella se torna
imprescindible y preferente en las
enfermedades terminales, muchas
veces como verdadera preparación
para enfrentar la muerte.
CONTRAINDICACIONES
 Wolberg señala:
No conviene realizar este tipo de terapia en pacientes que presentan
problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de
rechazo de la dependencia.
- Sin embargo, otra contraindicación válida es que el terapeuta no
tenga tiempo o deseos de hacerla. Estos sentimientos de rechazo
que, a veces, consciente o inconscientemente puede experimentar el
terapeuta frente a determinados enfermos, es lo que se denomina
contra-transferencia. Si ésta resulta de tal intensidad que impide un
adecuado trabajo psicoterapéutico, por el bien del paciente, debe
referírsele a otro colega que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo
con mayores posibilidades de éxito.
MECANISMOS DE ACCIÓN

La investigación en este campo es muy escasa. A la falta de

datos conviene plantear ciertas hipótesis que pudieran servir de
posibles rutas de indagación. Señalaremos las más pertinentes:
1. LA TEORÍA DE LA DESMORALIZACIÓN
 El síndrome de desmoralización planteado por Jerome Frank y
operacionalizado por Dohrenwend. Frank plantea que todo
paciente que requiere psicoterapia lo hace siempre en un
estado desmoralización. La psicoterapia de apoyo, al
combatir este sentimiento, produciría la mejoría sintomática.
2. LA TEORÍA DEL ESTRÉS
 Selye propuso su Teoría General de
Adaptación como elemento básico
de la lucha por la vida y el
mantenimiento de la armonía del ser
humano con sus ambientes, interno y
externo.
 El grado de tensión (estrés) que de
ello resulta puede convertirse en
distrés (generador de malestar
inespecífico) y preámbulo de
diversas patologías. La psicoterapia
de apoyo actuaría también en forma
inespecífica disminuyendo el
estrés por medio de la asesoría al
yo para identificar y manejar los
estresores respectivos.
3. LA TEORÍA DEL SOPORTE SOCIAL
 El soporte social es elemento indispensable en el desarrollo
madurativo del ser humano. Se sabe que éste, para
mantener su nivel normal de funcionamiento debe tener, por
lo menos, una relación dual significativa.
 La gran mayoría de pacientes que requieren psicoterapia lo
hacen, en un estado de desmoralización y de estrés que
vienen superando sus mecanismos de resistencia. En este
desbalance negativo, vinculado al mayor estrés que soporta
el Yo y a una menor efectividad de los mecanismos de
soporte, la relación dual significativa, constituye la mayor
fuente de soporte emocional en el ser humano, muestra
en estos casos signos de fracaso.
 De este modo, la relación emocional que el terapeuta
establece con el paciente formando la ALIANZA
TERAPÉUTICA, debe constituir para este último, su relación
dual más significativa ejerciendo su acción inhibidora de
ansiedad y permitiendo su remoralización.
 Hay estadísticas que indican que la sola relación
emocional, base esencial de la Psicoterapia de
Apoyo, sustenta alrededor del 50% de éxitos en
cualquier tipo de modalidad psicoterapéutica que se
intente.
 Conviene que el estudiante de medicina y el médico
no especialista en psiquiatría, reflexionen sobre la
enorme importancia práctica de esta arma
terapéutica, aunque es indudable que la gran mayoría
de ellos la practica casi intuitivamente. Lo ideal sería
que se capaciten para ejercitarla con pleno
conocimiento de sus potencialidades y limitaciones.