Fistulas Enterocutaneas Postoperatorias

FISTULAS ENTEROCUTANEAS
POSTOPERATORIAS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE SANTANDER
Estudio de Corte Transversal
Dra. ADRIANA MARITZA LEON DIAZ

Cirugía General UIS
Director de Tesis
Dr. Rómulo Bonilla
Cirujano Gastroenterólogo
Justificación
 Mayor conocimiento a nivel mundial,

presencia de unidades de cuidados
intensivos, soporte nutricional y
antibióticoterapia  disminución en la
morbimortalidad
 Estancias hospitalarias prolongadas y
complicaciones asociadas como
sepsis, desnutrición y desequilibrio
hidroelectrolítico  costos y
consecuencias para los pacientes
Justificación
 En nuestro medio se desconoce la

prevalencia y los factores asociados
de dicha patología
 Importancia caracterizarla y así
generar precedentes que sirvan para
creación de hipótesis; y estudios en
base a los datos obtenidos en esta
revisión
Definición
 Una fístula intestinal  comunicación

anormal entre dos superficies
epitelizadas
 Entre intestino y otra víscera hueca
 fístulas internas  síntomas
mínimos y son poco frecuentes
 Comunican con la piel  fístulas
enterocutáneas que son más
frecuentes
• Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009;46:384-430.
• Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Clasificación
 Etiología, localización y volumen

 Primarias (Tipo I)  patologías que
comprometen la pared intestinal
 Secundarias (tipo II)  lesión
intestinal por traumatismo directo o
quirúrgico
 > postoperatorias
 15 a 25%  espontánea
Clasificación
 Volumen en 24 horas
 Bajo 200 ml
 Moderado 200 a 500 ml
 Alto 500 ml

• Enteric Fistulas: Principles of Management. Collective reviews Vol. 209, No. 4, October 2009
• Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
• Enterocutaneous Fistulas: Current Diagnosis and Management. Current Reviews in gastrointestinal, minimally invasive, and endocrine surgery. Volume
57/Number 5, September/October 2000.
• Fístulas gastrointestinales en abdomen abierto (fístulas enterostómicas). Revista Colombiana de Cirugia. 2005; Vol. 20 (3): 150-157
• Absceso abdominal y fístula enterica. Operaciones abdominales. Maingot. Decimoprimera edición. Editorial McGraw Hill. 2008
• Fístulas del intestine Delgado. Cirugía del Aparato digestivo Shackelford. Quinta edicon. Volumen V. Editorial Panamericana 2005
Clasificación de Schein
 Tipo I  vía digestiva alta hasta

ligamento de Treitz (esófago y
gastroduodenal)
 Tipo II intestino delgado
 Tipo III colon
 Tipo IV cualquier localización con un
gran defecto de la pared abdominal
Orificio fistuloso
• Enteric Fistulas: Principles of Management. Journal of the American College of Surgeons. 2009; Vol. 209 (4): 484-491
FAVORABLES DESFAVORABLES
Debito Menos de 500 ml/día Más de 500 ml/día
Edad Menos de 40 años Más de 40 años
Etiología Postoperatorio Neoplásica, inflamatoria
Solución de Continuidad Parcial Completa
Características de la fístula Con trayecto Fistuloso Labiada o con cavidad intermedia
Tránsito Intestinal Conservado Obstrucción distal
Nutrición Adecuada Desnutrición

• Enteric Fistulas: Principles of Management. Collective reviews Vol. 209, No. 4, October 2009
• Enterocutaneous Fistulas: Current Diagnosis and Management. Current Reviews in gastrointestinal, minimally invasive, and endocrine surgery. Volume
57/Number 5, September/October 2000.
• Absceso abdominal y fístula enterica. Operaciones abdominales. Maingot. Decimoprimera edición. Editorial McGraw Hill. 2008
• Fístulas del intestino Delgado. Cirugía del Aparato digestivo Shackelford. Quinta edicon. Volumen V. Editorial Panamericana 2005
• Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Clinical Reviews The Small Intestine, Nutrition, & Malabsorption. Journal Clinical Gastroenterology
2000;31(3):195–204
Epidemiología y etiología
 1 al 2% de las complicaciones de
cirugía gástrica o duodenal
 1% cirugía yeyunal o ileal
 Mortalidad  10-30% / 5-20%
 Prevalencia a nivel mundial 0,5 al
2%
 75 al 85%  postoperatorias
Absceso abdominal y fístula entérica. Operaciones abdominales. Maingot. Decimoprimera edición. Editorial McGraw Hill. 2008
 Espontáneas
 Enfermedad de Crohn 5 a 50%
 Cáncer 2 a 15%
 Úlcera péptica 3 a 6 %
 Pancreatitis 3 a 10%
 Radioterapia: fístulas colónicas  5 al
10%
Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009; 46:384-430.

Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Clinical Reviews The Small Intestine, Nutrition, & Malabsorption. Journal Clinical Gastroenterology 2000;31(3):195–204
Somatostatin Analogues for the Treatment of Enterocutaneous Fistulas: A Systematic Review and Meta-analysis. World Journal of Surgery. 2012; 36:1016–1029
Controversies in the Care of the Enterocutaneous Fistula. Surgical Clinicla of North America. 2013; 93: 231–250
 Morbimortalidad  trastorno
hidroelectrolítico, desnutrición y
sepsis
 Electivos: mortalidad <2%, con
fistula se eleva (6.25-48%)
 Mortalidad elevada fístula de alto
gasto hasta del 65%
Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Clinical Reviews The Small Intestine, Nutrition, & Malabsorption. Journal Clinical Gastroenterology 2000;31(3):195–204
Complicaciones
 Trastorno hidroelectrolítico:
localización y producción diaria
 Desnutrición
 Sepsis
 Abdominal no controlada  FMO que
ocasiona mortalidad global de 33%
 Piel
Enteric Fistulas: Principles of Management. Collective reviews Vol. 209, No. 4, October 2009
Fístulas del intestine Delgado. Cirugía del Aparato digestivo Shackelford. Quinta edicon. Volumen V. Editorial Panamericana 2005
Diagnóstico
 Clínico: salida de gas o contenido

entérico
 Comprobar existencia, ubicación,
causa y localización
 Índigo carmín o carbón vía oral
 Rx contrastadas  Fistulografía:
contraste hidrosoluble – fluoroscopio
 Eco/ TAC
Enterocutaneous Fistulas: Current Diagnosis and Management. Current Reviews in gastrointestinal, minimally invasive, and endocrine surgery. Volume
57/Number 5, September/October 2000
Fístulas del intestino Delgado. Cirugía del Aparato digestivo Shackelford. Quinta edicon. Volumen V. Editorial Panamericana 2005
Manejo
 Chapman (1964): control de la fístula,

combatir la sepsis y apoyo nutricional
 1971, Sheldon reportó la experiencia
con estas fases que actualmente son
el esquema a seguir en los pacientes
con fístulas enterocutáneas
Fases de Chapman y
Sheldon
Fases de Chapman y Sheldon
Primera fase: (0-12 horas)
— Corregir déficit hidroelectrolítico
— Comenzar a controlar la sepsis al drenar quirúrgicamente abscesos accesibles y
cobertura antibiótica
— Control de la fístula, proteger la piel y comenzar a cuantificar pérdidas de volumen
y electrolíticas de la fístula
Segunda fase: (0-48 horas)
— Continuar con la corrección del equilibrio hidroelectrolítico
— Reponer los gastos hidroelectrolíticos de la fístula
— Comenzar el programa nutricional intravenoso
Tercera fase: (1-5 días)
— Intentar vía enteral de alimentación de ser posible (a través de sonda
nasoyeyunal, sonda nasogástrica,yeyunostomia, etc)
— Realizar estudios de imagen para delinear la fístula: fistulografía, colon por
enema, serie esófago-gastro-duodenal, etc.
Cuarta fase: (después de 5 días)
— Mantener el aporte nutricional adecuado
— Cirugía para controlar la sepsis
— Cirugía en caso de que la fístula no cierre
Tomado de Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Factores mal pronostico
 “FRIENDS”
 Foreing body
 Radiations
 Inflammatory/Infection
 Epithelialized
 Neoplasm
 Distal Obstruction
 Sepsis/Steroids
Nutrición
 Los trastornos nutricionales  50% a

90% de los pacientes con fístula 
morbimortalidad global
 Antes de NPT: mortalidad reducida si
tolerancia dieta 3000-kcal/dia
 Desde 1960  NPT  se ha
demostrado que la tasa de cierre de
la fístula es dos veces más probable
Fístulas enterocutáneas postoperatorias. Gaceta Médica de México. 2003; Vol. 139 (2): 144-151
Nutrición
 Es necesario adicionar al manejo

suplementos minerales y vitaminas 
cobre, ácido fólico y vitamina B12
 El estándar de tiempo promedio para
el cierre espontáneo FEC con NPT es
de 25 días hasta 12 semanas
Enteric Fistulas: Principles of Management. Journal of the American College of Surgeons. 2009; Vol. 209 (4): 484-491
Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Journal Clinical Gastroenterology 2000;31(3):195–204
Management of Enterocutaneous Fistulas.Journal of the American College of Surgeons. 2009;209(4):484–91
Nutrición
 No hay pruebas suficientes para

demostrar que la NPT es superior a la
NE en lo que respecta a las tasas de
cierre espontáneo
 NE: ha demostrado una menor tasa
de formación de fístula en los
pacientes con trauma manejados con
abdomen abierto
Enteric Fistulas: Principles of Management. Journal of the American College of Surgeons. 2009; Vol. 209 (4): 484-491
Nutrition and Enterocutaneous Fistulas. Journal Clinical Gastroenterology 2000;31(3):195–204
Somatostatina
 Hormona natural producida
principalmente por las células delta
del páncreas
 Efecto inhibidor sobre la digestión 
reducción en las secreciones
intestinales, supresión de hormonas
gastrointestinales, disminución de la
tasa de vaciado gástrico,
vasoconstricción esplácnica
A Meta-analysis of Outcomes Following Use of Somatostatin and Its Analogues for the Management of Enterocutaneous Fistulas. Annals of Surgery. 2012; Volume 00 (00): 1-9
Systematic review and meta-analysis of somatostatin analogues for the treatment of pancreatic fistula. British Journal of Surgery 2012; 99: 754–760
Somatostatina
 Reduce el volumen de producción 

acelerar el cierre espontáneo de la
fístula
 Infusión continua: corta vida media
(1-2 minutos)
 Octreótido: vida media de 113
minutos: SC intermitente
Somatostatina
 Combinado con NPT efecto
sinérgico en la reducción de los
niveles de líquidos gastrointestinales
y una mejora en las tasas de cierre
de la fístula
 Literatura es limitada: casos y series
de pacientes pequeños, ensayos
controlados (placebo) pequeño
tamaño y la heterogeneidad de las
poblaciones de pacientes
Somatostatina
 Eficacia clínica
 Volumen de salida de la fístula
 Tiempo de cierre
 Tasas de cierre de fístula
 Somatostatina y octreótido: reducción

de la salida de volumen fístula 
70% (1 dia)
Otros
 Inhibidores de la bomba de protones

y los antagonistas de los receptores
H2 reducir las secreciones gástricas
 No hay evidencia de que estos
medicamentos disminuyan la
producción de la fístula o aumenten
la velocidad de cierre espontáneo de
la fístula
Cirugía
 Radical y agresiva
 Incisión lejos de la cicatriz quirúrgica
original con el fin de evitar las
adherencias
 Disección  no obstrucción
 Resección del segmento afectado
Cirugía
 Ostomías, desfuncionalización del

segmento intestinal que presenta la
fístula, cierre con colocación de
sondas intraluminales y cierre
primario
 Primario: falla 40 al 80%
 Resección del segmento intestinal:
éxito 70 a 94%
Cierre
 Con los avances en el manejo de los

pacientes con fístulas, la curación
total (cierre espontáneo y cierre
quirúrgico) ha aumentado
 55.5 a 90.9% de pacientes con cierre
total de su fístula con tratamiento
médico y quirúrgico
 Literatura los reportes mencionan un
74.5%
Mortalidad
 5-30%
 Depende: localización, gasto, número
de fístulas, drena a través de una
herida dehiscente, desequilibrio
hidroelectrolítico, desnutrición o
sepsis.
 Instalación del manejo médico y
quirúrgico adecuados
Mortalidad
 Esófago: 6%
 Gastroduodenales: 47% antes, ahora
Gástricas 26% y duodenales 16%
 Intestino: 31%
 Fístulas yeyunales > ileales
 Colónicas: 20%
Mortalidad
 Fístulas de gasto
 Abdomen abierto: 36 al 60%
 Desequilibrio hidroelectrolítico, la
desnutrición y la sepsis
 Desnutrición: 31.8% vs 3.6%
 Sepsis: 85% vs 0%
Colombia
 Prevalencia: 3.3% de los pacientes

con abdomen abierto
 Mortalidad: 33%
 En nuestra región la incidencia de
fístulas y factores asociados no han
sido reportados
Abdomen abierto. Utilización de polivilino. Revista Colombiana de Cirugía. 2001; 16: 123-31
Colombia
 Revista Médica de Risaralda del año
2002: (23) fístula enterocutánea +
abdomen abierto  protocolo de
soporte nutricional
 Causa postquirúrgica no traumática
 Malnutridos
 Fístulas de alto gasto
 Soporte nutricional mixto
 Cierre exitoso en el 65% de los
pacientes (conservador)
Fístula enterocutánea en abdomen abierto. Experiencia del Hospital Universitario San Jorge (ESE) Pereira 2000-2001. Revista Médica de Risaralda. 2002; 8(2):11-17
Objetivos
 Objetivo General
 Describir la prevalencia y evolución de
las fistulas enterocutáneas que se
presentaron en el servicio de cirugía
general adultos del HUS durante el
periodo de tiempo comprendido entre
Enero 2010 a Agosto de 2011
Objetivos específicos
 Describir las características

sociodemográficas de los pacientes
con fístulas enterocutáneas
postoperatorias en el Hospital
Universitario de Santander
 Describir los factores asociados para
el desarrollo de fístulas
enterocutáneas postoperatorias
 Describir el tipo de manejo empleado

en las fistulas enterocutáneas en
nuestra institución
 Describir las diferentes
complicaciones de las fístulas
enterocutáneas postoperatorias
 Establecer cuál fue el tratamiento
usado para el cierre de fístula
enterocutánea postoperatoria
 Identificar el tiempo de aparición de

la fístula y el tiempo de duración
hasta el cierre de la misma
 Reportar la Mortalidad asociada a
fístulas enterocutáneas
postoperatorias
Metodología
 Estudio Analítico de Corte Transversal

 Población Blanco
 Pacientes usuarios del HUS
 Población Diana
 Pacientes del servicio de cirugía del HUS
con diagnóstico de fístula enterocutánea
postquirúrgico
Metodología
 Población de Referencia
 Pacientes mayores de 14 años que
ingresaron al HUS, y que fueron
intervenidos por el servicio de cirugía
general y que presentaron como
desenlace postoperatorio fístula
enterocutánea en el periodo
comprendido entre Enero 2010 a agosto
de 2011
Criterios de inclusión y
exclusión
 Inclusión: Paciente con diagnóstico
realizado por médico especialista de
fístula enterocutáneas posquirúrgica
 Exclusión
 Pacientes Intervenidos en otra
institución
 Remitidos a otras instituciones
 Que fallecieron en las primeras 24 horas
 Con datos incompletos en el formulario
 Fistulas biliares
Variables
 Variable Resultado
 Fistula Enterocutánea
 Según Schein:
 Tipo I: compromete vía digestiva alta hasta
ligamento de Treitz (esófago y
gastroduodenal)
 Tipo II intestino delgado
 Tipo III colon
 TIPO IV cualquier localización con un gran
defecto de pared abdominal
 Según su volumen de Producción:
 Altoo bajo según si es mayor o menor de
500 cc respectivamente
Variables independientes
Variables dependientes
Manejo de datos
Manejo de datos
Ética
 Revisión de la declaración de
Helsinski, y la resolución 008430 de
1993 del Ministerio de Salud
 Clasificado como riesgo mínimo:
información HC, no propone ningún
tipo de intervención
 Código: confidencialidad
 CEINCI: Aprobación: folio R13-03215
del 16 de Agosto de 2013
Resultados
 Total de 1234 historias clínicas

 27 historias de pacientes con diagnóstico
de FEC atendidos por el servicio de cirugía
general del HUS entre Enero del 2010 y
agosto de 2011
 10 pacientes que no cumplieron con los
requisitos de inclusión
 17
 Prevalencia de 2,1%
Características generales
de la población
Características generales
de la población
Antecedentes de la
población estudiada
Duración de la
hospitalización
 El rango de días de estancia
hospitalaria estuvo entre 10 y 324
días
 Promedio de 69.3 ± 71,79
 Mediana de 51 días (RIQ 30 a 81
días)
Diagnóstico preoperatorio
Resultados
 Índice de trauma 41 y 35 OIS
 El diagnóstico postquirúrgico fue en

todos los casos confirmatorio del
diagnóstico prequirúrgico
Procedimientos quirúrgicos
CÓDIGO PROCEDIMIENTO
01 DEBRIDAMIENTO TEJIDOS BLANDOS + RESECCION INTESTINAL + ANASTOMOSIS
TERMINO TERMINAL + LIBERACION DE ADHERENCIAS + EVENTRORRAFIA CON MALLA
02 GASTRECTOMIA SUBTOTAL + GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS Y ROUX +ENTERO-

ENTERO ANASTOMOSIS TERMINOLATERAL + COLECISTECTOMIA
03 DRENAJE DE COLECCIÓN INTRABDOMINAL + LIBERACION DE ADHERENCIAS
04 DRENAJE DE PERITONITIS + HERNIORRAFIA INGUINAL + RESECCION ILEON +

ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL DE ILEON
05 DRENAJE DE HEMOPERITONEO + DAMAGE CONTROL + HEMPAQUETAMIENTO + TUBO A

TORAX
06 DEGASTROGASTRECTOMIA + ANASTOMOSIS ESOFAGO YEYUNO + ENTERORRAFIA +
LIBERACION DE ADHERENCIAS
07 GASTRECTOMIA TOTAL + ESOFAGO YEYUNO ANASTOMOSIS + ANASTOMOSIS YEYUNO
YEYUNO + ESPLENECTOMIA
08 CIERRE DE ILEOSTOMIA + RAFIA DE COLON
09 DRENAJE DE PERITONITIS + RESECCCION INTESTINAL + ANASTOMOSIS INTESTINAL
TERMINO TERMINAL
10 RAFIA INTESTINO DELGADO + LIBERACION DE ADHERENCIAS + JARETA DE MUÑON
APENDICULAR + LAVADO PERITONEAL
11 NECROSECTOMIA + DREN COLECCIÓN PANCREATICA + LAVADO PERITONEAL
12 DRENAJE DE PERITONITIS + RESECCION INTESTINAL + ANASTOMOSIS TERMINO

TERMINAL
13 DRENAJE DE HEMOPERITONEO + NEFRECTOMIA+ RAFIA DE COLON SIGMOIDE +
RESECCION INTESTINAL + COLON TRANSVERSO + COLOSTOMIA + LAVADO
PERITONEAL
14 COLOSTOMIA
15 GASTRECTOMIA SUBTOTAL + GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS + VACIAMIENTO
GANGLIONAR D2
16 LIBERACION DE ADERENCIAS
17 RECTOSIGMOIDECTOMIA + LIBERACION DE ADHERENCIAS + ANASTOMOSIS
COLORECTAL + RAFIA INTESTINO DELGADO + CVC
Tipo de intervención
 Urgencia  64.71%
 Electiva  35.29%
 Damage control 5.88% de los
pacientes
 Choque hipovolémico  5.88%
 Trauma con índice de 41  damage
control
Variables asociadas con la
intervención
 Sepsis  29.41%
 Soporte inotropico  29.41%
 Transfusión hemoderivados
41.18% (no se especificó la cantidad
de unidades)
Variables asociadas con la
intervención
 88.24%  sutura en la primera
intervención
 52.94% manual
 53.33% puntos separados
 46.66% con puntos continuos
 35.29% con ambas (manual y mecánica)

 41.18% abdomen abierto en la
primera intervención
Intervención quirúrgica
 Número de intervenciones
 Rango de 1 a 94
 Promedio de 12,17 ± 21,76
 Mediana de 6 (RIQ 3 a 11)
 Drenaje de peritonitis y lavado

peritoneal
Tiempo diagnóstico de la
FEC
 Tiempo entre ingreso y el diagnóstico
en promedio fue de 11,9 ± 10,3 días
 50%  antes del 10° día
 RIQ 0 a 20 días
 Tardío fue a los 36 días
Diagnóstico
Nutrición enteral
 VGS
 47.06% riesgo de desnutrición
 29.41% bien nutrido
 47.06% recibieron nutrición NPT

 47.06% recibieron ambas
Soporte nutricional
 Rango de días NET: 2 y 50 días

 Promedio de 17,37
 Mediana de 14 días (RIQ 5,5 a 24 días)
 Rango NPT: 10 y 300 días

 Promedio de 71.31
 Mediana de 26 días (RIQ 19,5 a 56,5
días)
Complicaciones
 Infeccioso
 82.35%  infección nosocomial
 41.18% foco pulmonar
 17.65% foco urinario
 70.59% foco abdominal
 35.29% infección CVC
Complicaciones
 17.65% otra
 5.88% IAM + IR
 5.88% IAM + FE 20%
 5.88% Fungemia
Volumen
Sitio
SITIO PACIENTES PORCENTAJE
ILEON 4 23.5%
YEYUNO 2 11.76%
DUODENO 2 11.76%
INTESTINO DELGADO 2 11.76%
ESOFAGO 2 11.76%
YEYUNOANASTOMOSIS
ESTOMAGO 2 11.76%
COLON 2 11.76%
GASTROYEYUNO 1 5.88%
ANASTOMOSIS
Clasificación Schein
Evolución de la fístula
 41.17% (7) tuvieron cierre de la

fistula
 28.5%: manejo
 71.42%: manejo conservador
 58.82 % no cerraron
 Rango entre 4 y 60 días
 Promedio de 25,43 días
 Mediana de 19 días (RIQ 7 a 51 días)
Factores asociados al cierre
 52.94% (9) somatostatina

 17.65% obstrucción distal
 94.12% Trastorno hidroelectrolítico
 76.47% lesión en piel
 35% colección intrabdominal
Ingreso a UCI
 11 pacientes (64,7%) ingresaron a

UCI
 Rango de estancia en UCI: 1 y 93 días
 Promedio de 25,36
 Mediana de 18 días (RIQ 2 a 32 días)
Causa ingreso a UCI
DIAGNOSTICO INGRESO NUMERO PACIENTES PORCENTAJE
UCI
Acidosis e insuficiencia 4 23.5%

respiratoria
Choque séptico 4 23.5%
Neumonía nosocomial 2 11.76%
Sepsis origen abdominal 1 5.88%
muerte antes de ingreso a 2 11.76%

UCI
No ingreso a UCI 4 23.5%

Mortalidad
 70.59% de los pacientes estudiados

fallecieron
 Principal causa de muerte en un
75% choque séptico
 25% por falla ventilatoria por
insuficiencia respiratoria
Discusión
 Prevalencia de fistulas enterocutáneas

en el HUS entre enero de 2010 y
agosto de 2011 fue de 2.1%
 Literatura mundial 0.5 al 2%
 Edad 21 y 79 años; promedio de 55
años mal pronóstico
 Hombres en el 82% de los casos
Discusión
 35,29% de los pacientes tenían

antecedente de neoplasia
gastrointestinal
 29.41% antecedente de tabaquismo
 75-85% de los casos de FEC vs 15-
25% son espontaneas
 En nuestro estudio todos los pacientes
eran postquirúrgicos
Discusión
 NO: DM, autoinmunes ni VIH

 Factor asociado mal pronóstico:
radiación 5 al 10%
 Mayoría tenían antecedente de neoplasia
no hubo ningún paciente que reportara
radiación
Discusión
 Estancia hospitalaria en promedio

69.3 días y número de intervenciones
12,17  incrementa los costos
hospitalarios y comorbilidades
 Posterior a un procedimiento
quirúrgico por neoplasia, trauma y
patologías infeccionas neoplasias y
hernias(urgencias)/ Trauma,
apendicitis y colecistitis
Discusión
 Damage control, choque

hipovolémico, sepsis previa al
procedimiento, soporte inotrópico y
requerimiento de trasfusión  tipo de
patología y procedimiento  no son
factores que influyan en el cierre
espontaneo de la fistula
Discusión
 Se habla de la influencia de la técnica

quirúrgica como posible factor de
fuga de anastomosis
 No se evidencia relación entre el tipo
de sutura usado y el tipo de puntos
aplicados en la rafia como predictor
de fistulas enterocutáneas
Discusión
 No se pudo establecer una relación

entre dejar abdomen abierto en la
primera intervención y la formación
de fistulas enterocutáneas
Discusión
 Promedio de días entre el momento

del ingreso y el diagnóstico de la
fistula enterocutánea fue de 11,9
 50% fueron diagnosticados antes del
10° día
 41% se realizó por clínica; con baja
frecuencia de uso de métodos
imagenológicos para dicho
diagnóstico
Discusión
 Desnutrición acompaña 50-90% y mal

pronóstico para cierre espontaneo 
morbimortalidad global
 < 1/3 estaban bien nutridos
 Desnutridos mortalidad no
relevancia
Discusión
 En las revisiones y grandes series se

ha podido demostrar que el uso de
soporte nutricional sobretodo NPT
favorece el cierre espontaneo de la
FEC y disminuye la duración
 Se observó que en los pacientes en
quienes hubo cierre con manejo
conservador todos recibieron NPT o
ambas, coincidiendo con lo descrito

Discusión
 Factores mal pronóstico para el cierre

espontaneo de la FEC: volumen del
drenaje alto gasto pueden alcanzar
una mortalidad de hasta 65% (6.5 y
21%)
 Reportó 59% cursaron con volumen
alto  no se demostró su relación
con el aumento de la mortalidad
Discusión
 La morbilidad se da principalmente
por trastorno hidroelectrolítico,
desnutrición y sepsis, como se
observó en los pacientes estudiados,
el 82.35% de los pacientes cursaron
con infección nosocomial, ocasionada
por foco abdominal, pulmonar, CVC y
foco urinario elevando la
morbimortalidad
Discusión
 94.12% de los pacientes cursaron con

trastorno hidroelectrolítico
 Lesión en piel
 1/3 colección intrabdominal

Discusión
 El sitio de la fistula en su mayoría fue

intestino delgado en el 58.82%, se ha
reportado que las de esófago
ocasionan menor mortalidad (6%) y
las de intestino delgado en especial
las de íleon, favorecen mayor
trastorno hidroelectrolítico, que es un
factor asociado de mal pronóstico y
de mayor morbilidad
Discusión
 Las fistulas enterocutáneas

relacionadas con defecto de la pared
abdominal, según la clasificación de
Schein Tipo IV fue la mayoría en un
70% de los casos
Discusión
 Curación total de la fistula

enterocutánea (manejo conservador o
quirúrgico): 5.5 y 90.9% (74.5%)
 41.17% tuvieron cierre; la mayoría
(71.42%) con manejo conservador
 58.82 % no cerraron, todos
fallecieron
 Casi la mitad de estos pacientes venia
disminuyendo el volumen de drenaje con
manejo conservador
Discusión
 Cuando se realiza manejo quirúrgico

lo que se recomienda es la resección
del segmento de intestino
comprometido con anastomosis y no
rafia directa sobre la fistula,
lográndose un éxito con la primera de
entre el 70 y 94%
Discusión
 La literatura reporta un promedio de

cierre espontaneo con manejo
conservador de 25 días hasta 12
semanas
 Duración de la fistula en los 7
pacientes en los que hubo cierre
(quirúrgico o conservador) estuvo
entre 4 y 60 días, promedio de 25,43
días que coincide con lo reportado en
las grandes series
Discusión
 No se demostró ninguna significancia

estadística en relación con la
mortalidad con el uso de
somatostatina ni con la presencia de
obstrucción intestinal distal
Discusión
 2/3 ingresaron a UCI con un

promedio de estancia de 25,36 días
 Acidemia o insuficiencia respiratoria,
neumonía nosocomial y sepsis de
origen abdominal con choque séptico
 Hubo pacientes que requerían UCI,
pero fallecieron antes de ingresar por
no disponibilidad de cubículo

Discusión
 En cuanto a la mortalidad, los

estudios reportan que oscila entre el
5 y 30%, que es más baja con los
procedimientos electivos (entre 6.25
y 48%)
 Este estudio 70.59% de los pacientes
estudiados fallecieron
 Choque séptico; lo que sobrepasa lo
reportado en la literatura mundial
Discusión
 Estudio bivariado, no se halló ninguna

significancia estadística, no hubo
relación de la mortalidad con los
diferentes factores asociados
 >190 pacientes continuar con la
investigación basados en el presente
estudio
Discusión
 Llama la atención que en la literatura,

las series reportadas evalúan factores
específicos como por ejemplo la
nutrición, uso de soporte nutricional y
sistemas de vacío, pero no se halló un
estudio que involucre todas estas
variables juntas
Discusión
 Se aclara, que n el periodo en el que

se realizó el estudio de estos
pacientes, no se contaba con
sistemas de vacío en el medio por lo
que esta variable no se evaluó
Conclusiones
 Este estudio demuestra que la

presencia de fistulas enterocutáneas
postquirúrgicas en el HUS tiene una
prevalencia igual a la reportada a
nivel mundial, ocasionando aumento
de la morbimortalidad de estos
pacientes, de la estancia hospitalaria
y los costos por su atención
Conclusiones
 A pesar que por la cantidad de

pacientes estudiados no se logró una
significancia estadística, se debe
tener en cuenta que la principal
complicación y generadora de
morbimortalidad es la sepsis,
acompañado del trastorno
hidroelectrolítico y desnutrición
Conclusiones
 El manejo conservador sigue siendo
el manejo inicial y favorable en estos
pacientes, favoreciendo el cierre de la
misma; sin embargo cabe resaltar
que en nuestro medio por la falta de
acceso a métodos diagnósticos
oportunos, disponibilidad de cubículos
en unidad de cuidado intensivo,
insumos como somatostatina y
sistemas de vacío, no se puede
evaluar la respuesta al mismo
Conclusiones
 La mortalidad reportada en este

estudio fue elevada con respecto a
las grandes series, ocasionada
principalmente por sepsis; lo que nos
lleva a pensar en estrategias de
prevención de la misma y diagnóstico
oportuno
Conclusiones
 Se debe continuar con la

investigación con el fin de evaluar
cuáles son los factores que en
nuestro medio favorecen el cierre
espontáneo de las fistulas y los de
mal pronóstico

Fistulas Enterocutaneas Postoperatorias

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FISTULAS ENTEROCUTANEAS

Dra. ADRIANA MARITZA LEON DIAZ

 Mayor conocimiento a nivel mundial,

 En nuestro medio se desconoce la

 Una fístula intestinal  comunicación

 Etiología, localización y volumen

• Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009;46:384-430.

 Tipo I  vía digestiva alta hasta

Debito Menos de 500 ml/día Más de 500 ml/día

Edad Menos de 40 años Más de 40 años

Etiología Postoperatorio Neoplásica, inflamatoria

Solución de Continuidad Parcial Completa

Características de la fístula Con trayecto Fistuloso Labiada o con cavidad intermedia

Tránsito Intestinal Conservado Obstrucción distal

Nutrición Adecuada Desnutrición

• Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009;46:384-430.

Management of Complex Gastrointestinal Fistula. Current Problems in Surgery 2009; 46:384-430.

 Clínico: salida de gas o contenido

 Chapman (1964): control de la fístula,

 Los trastornos nutricionales  50% a

 Es necesario adicionar al manejo

 No hay pruebas suficientes para

 Reduce el volumen de producción 

 Somatostatina y octreótido: reducción

 Inhibidores de la bomba de protones

 Ostomías, desfuncionalización del

 Con los avances en el manejo de los

 Prevalencia: 3.3% de los pacientes

 Describir las características

 Describir el tipo de manejo empleado

 Identificar el tiempo de aparición de

 Estudio Analítico de Corte Transversal

 Total de 1234 historias clínicas

 Índice de trauma 41 y 35 OIS

 El diagnóstico postquirúrgico fue en

02 GASTRECTOMIA SUBTOTAL + GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS Y ROUX +ENTERO-

03 DRENAJE DE COLECCIÓN INTRABDOMINAL + LIBERACION DE ADHERENCIAS

04 DRENAJE DE PERITONITIS + HERNIORRAFIA INGUINAL + RESECCION ILEON +

05 DRENAJE DE HEMOPERITONEO + DAMAGE CONTROL + HEMPAQUETAMIENTO + TUBO A

12 DRENAJE DE PERITONITIS + RESECCION INTESTINAL + ANASTOMOSIS TERMINO

 35.29% con ambas (manual y mecánica)

 Drenaje de peritonitis y lavado

 47.06% recibieron nutrición NPT

 Rango de días NET: 2 y 50 días

 Rango NPT: 10 y 300 días

SITIO PACIENTES PORCENTAJE

INTESTINO DELGADO 2 11.76%

 41.17% (7) tuvieron cierre de la

 52.94% (9) somatostatina

 11 pacientes (64,7%) ingresaron a

Acidosis e insuficiencia 4 23.5%

Choque séptico 4 23.5%

Neumonía nosocomial 2 11.76%

Sepsis origen abdominal 1 5.88%

muerte antes de ingreso a 2 11.76%

No ingreso a UCI 4 23.5%

 70.59% de los pacientes estudiados

 Prevalencia de fistulas enterocutáneas

 35,29% de los pacientes tenían

 NO: DM, autoinmunes ni VIH

 Estancia hospitalaria en promedio

 Damage control, choque