Vacunación frente al herpes

zóster: una nueva estrategia

para la prevención de la
neuralgía postherpética.
Angel Gil de Miguel.
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública
de la URJC
La varicela es una enfermedad
exantemática de distribución
mundial producida por la
infección del virus varicela
zoster (VVZ).
Microorganismo causal:
Es un alfaherpevirus. Con ADN de doble hélice que
codifica 70 proteínas.
Goza de la capacidad de persistir en el organismo en
estado latente después de producir la
primoinfección.
La infección primaria da lugar a la varicela, mientras
que la manifestación de la reactivación es el
herpes zoster.
 El herpes zóster (HZ) es el
resultado de la reactivación del
virus varicela-zóster latente en
los ganglios dorsales tras la
primoinfección por el mismo
virus, que ocurrió
habitualmente en la infancia.
Se manifiesta por lesiones
cutáneas agudas de
localización habitualmente en
un dermatoma y que suelen
producir dolor.
Reservorio:
El único reservorio del VVZ es el hombre. En el puede quedar
latente durante años, reactivándose en respuesta a
determinadas situaciones.

MECANISMOS DE TRASMISIÓN:
Contacto persona a persona:
Un paciente infectado es contagioso durante un periodo de 1 a
4 días antes de la aparición del exantema hasta
aproximadamente 1 semana después de la aparición de las
primeras lesiones.
La infección se produce a través del tracto respiratorio y
probablemente de la conjuntiva.
Varicela y embarazo
 Enfermedad más grave en embarazadas.
 Riesgo para el niño:
 Varicela congénita: 2-3%.
 Varicela perinatal: 15-30% de RN (mortalidad
de hasta el 30%).
 Vacunación de mujeres susceptibles.
Incidencia de zóster

120
casos por 10.000 personas-año

RCPG (1991-1992)
MSGP4 (1991-1992)
100 Hope (194-1972)

80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 90
Edad

EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)

 Media de estancia en días

0
5
10
15
20
25
0-4

4-10 a.

10-14 a.

15-19

20-24

25-29

30-34

EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)

35-39

40-44

Edad
45-49

50-54

55-59
Dias de estancia
Hospitalizaciones

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84
0
Gravedad del zóster por edad

100
200
300
400
500
600

Hospitalizaciones por 10.000

episodios
Incidencia anual (por 1.000 personas-año de riesgo) de herpes zóster
en estudios en atención primaria en 6 países europeos.

Edad
(años) Francia Alemania Italia Reino Unido Holanda

Adultos - - 4,1* - -

20- 44 2,4 - 2,4

45-64 5,4 - 4,9 4,7

65-75 9,9 6,5 7,1 6,5

≥75 12,8 >10 9,2 9,1

*Mayores de 15 años.
Incidencia anual (por 1.000 personas-año de riesgo) de herpes zóster
en estudios en atención primaria en los EEUU y Canadá.

Edad (años) Canadá11 EEUU1,12

20-44 1,9 2,1

45-64 4,2 5,4

65-75 6,7
8,1
≥75 14,2
Estimación de la tasa de hospitalización por HZ en España (ICD-9-CM
códigos para HZ 053,053.0-053.9)
* Población corregida al 98%
** Tasa al 100.000

Código Año 1998 Año 1999 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004
N Tasa** N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa

53 35 0,09 40 0,1 31 0,08 38 0,09 42 0,1 40 0,1 1 0

531 946 2.43 954 2,43 1013 2,56 1094 2,72 1128 2,75 1121 2,6 1287 3,04

532 252 0,64 245 0,61 230 0,58 520 0,65 261 0,64 309 0,7 286 0,68

537 139 0,36 134 0,34 146 0,37 173 0,43 161 0,39 173 0,4 182 0,43

538 40 0,1 27 0,07 37 0,09 27 0,07 33 0,08 47 0,1 40 0,09

539 1902 4,87 1781 4,52 1967 4,96 2028 5,03 2040 4,98 2230 5,3 2321 5,48
Población* 39.055.598 39.398.117 39.689.795 40.294.505 41.001.136 41.862.723 42.333.730
Número e incidencia de hospitalizaciones atribuibles a infecciones
por herpes zóster por grupos de edad en la Comunidad de Madrid.

2001 2002 2003 TOTAL

Grupo n n n n
s edad Incidencia* Incidencia* Incidencia* Incidencia*
0-14
19 2,59 32 4,32 33 4,39 84 3,77
años
15-20
5 1,41 8 2,34 12 3,64 25 2,44
años
21-30
11 1,29 11 1,32 20 2,45 42 1,68
años
31-50
82 5,32 81 5,14 80 4,96 243 5,14
años
50-64
80 9,94 82 9,97 70 8,36 232 9,42
años
≥65
294 34,53 348 39,94 346 41,15 988 38,54
años

TOTAL 491 9,65 562 10,93 561 10,82 1614 10,47

* por 100.000 habitantes

 Neuralgia postherpética por episodio

10
15
20
25
30
35
40

0
5
0-4

4-10 a.

10-14 a.

15-19

20-24
MSGP4 1991-1992)

25-29
Hope-Simpson (1947-172)

30-34

EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)

35-39

40-44

Edad
45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74
Riesgo de NPH en el zóster

75-79

80-84
NPH: Incidencia
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
mayor 70 51 - 70 21- 50 menos 20
NPH: Tratamiento
generalidades
 No existe un tratamiento único que mejore el
dolor a estos pacientes
 Gran variedad de opciones analgésicas si bien
ninguna es efectiva al 100 %
 Positivo: alivios del 30 al 70 %, con pocos
efectos indeseables
 Cronicidad  múltiples visitas a diferentes
especialistas
NPH: Tratamiento
preventivo
Es el tratamiento del HZ:
 Antivirales:
 Aciclovir
 Famciclovir
 Idoxuridina
 Brivudina
 Corticoesteroides: controvertido
 Tratamiento local y general:
 Antiexantema: Sol sulfato cinc 2 %
 Analgésicos AINE y opioides
 ADT: Amitriptilina
 Bloqueos simpáticos: efectividad dudosa
 Vacuna antiherpes zóster
NPH: Tratamiento
sintomático
NPH: Pilares básicos
de la analgesia
 Antiepilépticos (FAE) y Antidepresivos: modulan
la excitabilidad neuronal y la transmisión
nociceptiva por los axones
 Otros fármacos que actúen sobre las
modificaciones generadas en las sinapsis de las
neuronas lesionadas (antagonistas NMDA)
 Agentes tópicos que actúen sobre nociceptores
periféricos lesionados: EMLA y gel de
capsaicina
NPH: Pilares analgésicos
de segundo orden

 Anestésicos locales parenterales

 Mexiletina
 AINE y opioides
 Otros: Baclofeno, Clonidina,
Dextrometorfano, Levodopa
NPH: Tratamiento
por síntomas
Dolor urgente, continuo:
 ADT: amitriptilina 25-75 mg/día
duloxetina 60 mg/día
venlafaxina 150-300 mg/día
 FAE: gabapentina 900-3600 mg/día
pregabalina 300-600 mg/día
 Opioides: tramadol, buprenorfina transdérmica,
fentanilo transdérmico, oxicodona
 Anestésicos locales intravenosos
 Agentes tópicos: Crema EMLA
Capsaicina 0,075 %
NPH: Tratamiento
por síntomas
Dolor paroxístico, lancinante:
 De elección: FAE
 ADT
 Clonazepam a dosis reducidas  adicción y
somnolencia
 Anestésicos locales intravenosos: lidocaina
100-200 mg/día/10-14 días
si efectivo se pasa a mexiletina oral
NPH: Tratamiento
por síntomas
Para Alodinia e Hiperalgesia:
 FAE, ADT, Anestésicos locales y mexiletina
 Bloqueos ganglionares simpáticos:
epidurales, ganglio estrellado, bloqueo
regional intravenoso con guanetidina
 Antagonistas NMDA: Ketamina
 Clonidina: epidural o tópica
NPH: Técnicas especiales
en las Unidades del Dolor

 TENS (Estimulación Electrica Transcutánea)

 EEM en casos muy rebeldes y con eficacia
relativa
 Bloqueos espinales e infiltración subcutánea
 Bloqueos simpáticos
 Infusión espinal de morfina y anestésicos
locales con bomba interna
 PREVENCIÓN DE HERPES
ZOSTER
 A mediados de 2006, ha sido aprobada en Estados Unidos por la
FDA, una vacuna frente al herpes zóster, que contiene virus vivos
atenuados de la misma cepa (Oka) que las vacunas frente a la
varicela, pero en cantidad muy superior (al menos 19.400 UFP, que
equivalen a unas 14 veces la dosis de la vacuna de la varicela).
 La administración de esta vacuna (0,65 ml) por via subcutánea, a
personas mayores de 60 años, con antecedentes de varicela,
actuaría como un “booster” para reactivar la inmunidad frente al
virus.

 Anónimo. Ficha técnica de Zostavax. Laboratorios Merck & CO, INC. USA 2006. Disponible en URL:
http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/z/zostavax/zostavax_pi.pdf(consulta 7-7-2006)
 Thomas SL, Whwwlwe JG, Hall AJ. Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in
adults: a case control study. Lancet 2002;360:678-82
 Gilden DH. Varicella-Zoster Virus Vaccine. Grown-ups Need It, Too. N Engl J Med 2005;352:2344-46.
 Desarrollo clínico
Estudio N Objetivos
Inmunogenicidad: Rango de dosis (6 niveles de
001 276 potencia); personas ≥60 años de edad seropositivos
para VVZ; Seguridad
Inmunogenicidad: Selección de dosis (2 niveles de
002 397 potencia); personas ≥60 años de edad sanos y con
enfermedades crónicas (EPOC y DM)
Inmunogenicidad: Personas sanas ≥30 años de edad
003 21 con títulos de Ac frente a VVZ prevacunación bajos o
indetectables
005 196 Inmunogenicidad: Personas previamente vacunadas
Inmunogenicidad: 1 vs 2 dosis en personas sanas ≥60
007 210
años de edad
Estudio de seguridad con dosis elevadas en adultos
009 696
≥50 años de edad
Estudio N Objetivos

Inmunogenicidad: Personas ≥55 años de edad; un

012 202
subgrupo recibió una segunda dosis

Inmunogenicidad: Personas sanas ≥55 años de edad

030 21 con niveles bajos de inmunidad específica frente a
VVZ

Ensayo de eficacia aleatorizado y controlado en

personas ≥60 años
004 38.546
Oxman MN y col. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22):
2271-84
Estudio 004: Eficacia protectora
 Estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo (22
centros)
 Resultado de la colaboración con el Departamento de Asuntos
de Veteranos (VA) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de
Estados Unidos
 Los 38.546 participantes (personas >60 años) fueron
aleatorizados para recibir una dosis de vacuna frente al herpes
zóster o placebo
 Criterio primario de valoración de eficacia
 Carga de enfermedad (CDE) debida al HZ

 Criterio secundario de valoración de eficacia

 Incidencia de la NPH

 Seguimiento de todos los casos de HZ durante al menos 6

meses

Oxman MN y colaboradores
N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.
 Eficacia con relación a la carga de
enfermedad debida al HZ
Eficacia de la vacuna con relación a la carga
de enfermedad debida al HZ
Puntuación de la EDC

Placebo
8 Vacuna

6 5,6 p< 0,001 EV CDE = 61,1%

4
(95% IC 51,1 - 69,1%)
2,2
2

 Periodo medio de seguimiento: 3,1 años

 HZ CDE = Incidencia x Gravedad x Duración del dolor asociado a HZ
 La Eficacia es similar cuando los resultados se estratifican de
acuerdo con el sexo o la edad
Oxman MN y colaboradores
N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.
 Eficacia con relación a la incidencia total del HZ
Definición de caso = PCR + o cultivo + o comité de evaluación clínica +

Eficacia de la vacuna con relación a

la incidencia total de HZ
Incidencia de HZ / 1000 P-año

Placebo
Vacuna
15 p< 0,001
EV HZ = 51,3%
11,1
10
(95% IC 44,2 - 57,6%)
5,4
5

Oxman MN y colaboradores
N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.
 Eficacia con relación a la
incidencia de NPH
Eficacia de la vacuna con relación a
la incidencia de NPH
Incidencia de NPH / 1000 P-año

Placebo
Vacuna
1,5

1,38 p< 0,001 EV NPH = 66,5%

1

(95% IC 47,5 -79,2%)

0,5
0,46

 Casos de NPH: Grupo Vacuna: 27 vs Grupo Placebo: 80

 Eficacia similar cuando los resultados se estratifican de
acuerdo con el sexo o la edad
Oxman MN y colaboradores
N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.
 Conclusiones
 En la población > 60 años, una dosis de Vacuna frente a HZ ha
demostrado que reduce sustancialmente el riesgo de herpes
zoster y neuralgia post-herpética (1)

 Se observó tambien efecto sobre la gravedad y duración del dolor

asociado a zoster (1)

 La eficacia de la vacuna en términos de incidencia de HZ ha sido

claramente mejor en el grupo de edad de 60-69 años (1)

 Sin embargo, el beneficio de la vacunación ha sido también

evidente en personas > 70 años de edad (1)

La reducción de la incidencia fue menos significativa, pero se

observó un efecto más pronunciado de la vacunación sobre la
duración del dolor clínicamente significativo y la gravedad de la
enfermedad (1)
(1) Zostavax. European Public Assessment Report. www.emea.europa.eu
 Valor Clínico: Conclusiones
 La vacuna es eficaz y segura en personas >60 años de edad

 Los resultados de eficacia son similares a los descritos para vacunas

actualmente financiadas y recomendadas en España para personas
>65 años de edad y/o grupos de riesgo:
 Vacunas de gripe:
 Eficacia del 58% en >60 años (1)

 Efectividad del 30 - 40% en personas mayores

institucionalizadas (1)
 Vacuna neumocócica polisacarídica:
 Efectividad del 44 - 72% en prevencion de enfermedad
invasora en >65 años (2,3)
(1) MMWR. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2006;
55 (RR-10)
(2) Jackson LA et al. N Engl J Med 2003; 348: 1747-55
(3) Dominguez A et al. CID 2005: 40 1250-7
CONCOMITANT ADMINISTRATION OF
ZOSTAVAX AND INACTIVATED
INFLUENZA VACCINE IN ADULTS ≥50
YEARS OLD

KERZNER ET AL. 17 TH ECCMID

2007. MUNICH
CONCLUSIONES
 LA VACUNA SE PUEDE EMPLEAR
SIMULTÁNEAMENTE CON LA VACUNA DE
GRIPE EN MAYORES DE 60 AÑOS.
 NO HAY DIF. SIGNIFICATIVAS EN LOS
TÍTULOS DE AC FRENTE A VVZ Y GRIPE EN
AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO.
 NO HAY DIF. SIGNIFICATIVAS LA
INMUNOGENICIDAD Y SEGURIDAD EN
AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO.
Evaluación económica de la vacunación
frente a herpes zoster en España

Dr Antonio González. Departamento Médico. Sanofi Pasteur MSD España.

Itziar Oyagüez. Departamento Médico. Sanofi Pasteur MSD España.
Natalie Largeron. Health Economic Unit. Sanofi Pasteur MSD Internacional.
 Objetivo
Evaluar la eficiencia de la vacunación frente a herpes zoster en España en
población > 60 años de edad

 El estudio se ha basado en un modelo internacional desarrollado por

INNOVUS RESEARCH para evaluar la relación coste-efectividad en otros
países, como Reino Unido.

 Se utilizó un modelo de decisión para evaluar los costes y beneficios

asociados a la vacunación frente a HZ a partir de los 60 años de edad

 El modelo se ha adaptado con datos específicos relativos a España

 Todos los datos médicos y económicos han sido validados por expertos
(clínico y epidemiólogo) nacionales
 Criterios utilizados
- Indicación (según la ficha técnica): prevención de herpes zoster y neuralgia post-
herpética en personas de 60 años de edad o mayores.

- Asunción: vacuna solamente recomendada en personas > 60 años de edad con

patología crónica de base, en las que el herpes zoster y/o la neuralgia post-herpética
puedan suponer un riesgo adicional, una interferencia con su patología de base o un
compromiso adicional de su calidad de vida.

Estos serían fundamentalmente pacientes con enfermedades crónicas (por ejemplo

enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, cirrosis, etc.),
es decir, pacientes que actualmente están incluidos en las recomendaciones de
vacunación antigripal y antineumocócica.

- Cobertura de vacunación: se ha considerado una cobertura del 20% a alcanzar a largo

plazo.

- Eficacia: resultados ensayo clínico de Oxman et al.

Costes de la vacunación
VACUNA Coste
unitario

PVL 120 €
PVP 180 €
PVP + IVA 187 €
ADMON POR ENFERMERA

0.30 €/min
1.50 €
ADMON POR MÉDICO

0.50 €/min
2.50 €
Total 188,55 €
 Conclusiones del estudio
- La vacunación frente a Herpes Zoster en personas >60 años de edad
con patología crónica de base, en las que el HZ y/o la NPH puedan
suponer un riesgo adicional, una interferencia con su patología de base
o un compromiso adicional de su calidad de vida, es una estrategia
eficiente.

- La estrategia resulta en 15.152 € por AVAC.

- Globalmente se evitarían:

- 110.809 casos de herpes zoster

- 620.395 meses de dolor asociado al herpes zoster

- 44.565 casos de neuralgia post-herpética

 Tratamiento del HZ con antivirales
 Se prescriben para tratar de limitar la gravedad y duración del
proceso. No evitan la enfermedad, ni previenen la NPH.

 Eficacia estimada del 30% en reducción del dolor.

 Efectividad depende del inicio del tratamiento en las primeras

72 h de exantema.

 Coste de tratamiento con antivirales: entre 109 y 332 euros.

 Hay que sumar los costes en analgésicos, protectores

gástricos, corticoides etc

 El antiviral más prescrito en España para el tratamiento del HZ

es Famciclovir, que es el más caro (296-332€) y está
reembolsado por el SNS.
Vicente D. y col. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2003; 27: 81-89
 Conclusiones
- La vacuna frente a HZ supone una innovación
terapéutica de primer orden.

- Es capaz de evitar la aparición del Herpes Zoster y la

Neuralgia Post-Herpética.
- Previene al menos 1 de cada 2 Herpes Zoster
- Previene al menos 2 de cada 3 Neuralgias Post-Herpéticas
(3 de cada 4 Graves)

- Hoy en día no existe alternativa terapéutica eficaz

para la prevención de estas patologías
 Conclusiones
- El impacto potencial clínico y social de esta intervención
es enorme: Herpes Zoster es un problema de salud que afecta
fundamentalmente a las personas mayores, con unas
consecuencias clínicas muy relevantes, especialmente en las
personas con patología crónica de base y polimedicadas.

- El beneficio clínico y social de la vacunación se obtiene

con un elevadísimo grado de eficiencia económica: el coste
por año de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional es muy
bajo y está muy por debajo de la gran mayoría de
intervenciones terapéuticas que el Sistema Nacional de Salud
habitualmente lleva a cabo.
 Conclusiones del Consenso de
Sociedades Científicas.
-INDICACIONES:
-DIABÉTICOS

-EPOC EN TTO CON CORTICOIDES INHALADOS.

-ASMA BRONQUIAL.

-DEPRESIÓN MAYOR.

-PERSONAS INMUNOCOMPETENTES EN LAS QUE ESTÁ

PREVISTO UN PERIODO DE INMUNOSUPRESIÓN PLANEADA
O POSIBLE EN UN FUTURO, COMO ES EL CASO DE
PACIENTES QUE ESTÉN ESPERANDO UN TRANSPLANTE,
PACIENTES QUE VAN A RECIBIR QUIMIOTERAPIA O TERAPIA
INMUNOSUPRESORA (INCLUYENDO ALTAS DOSIS DE
CORTICOESTEROIDES ORALES) FRENTE A CÁNCER,
ARTRITIS REUMATOIDE, LUPUS U OTRAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES.
 Conclusiones del Consenso de
Sociedades Científicas.
-OTROS GRUPOS PRIORITARIOS PARA LA VACUNACIÓN:

-EPOC CON LIMITACIONES DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

-INSUFICIENCIA CARDIACA.

-CIRROSIS.

-FIBROMIALGIA.
Grupo de Trabajo para la elaboración de
“Documento de Consenso para la
Prevención del Herpes Zóster y la
Neuralgia Postherpética”
 María José Álvarez Pasquín (AEV)
 Carlos de Barutell (SED)
 Carmen Batalla (semFYC)
 Antonio Cerrillo (MPSP)
 José Luis Cañada (SEMERGEN)
 Pedro Jaén (AEDV)
 Ángel Gil (Comité Asesor de Vacunas de la CAM)
 Jordi Montero i Homs (SEN)
 Carlos Rodríguez (SEGG/SEMEG)
 Pedro Javier Cañones (SEMG)
Muchas gracias por su
atención